选择性减胎可以明显改善多胎妊娠的临床妊娠结局

2017-10-17孟庆霞吴惠华李建芬陈冰邹琴燕李红

生殖医学杂志 2017年10期

关键词：胎术单胎体重儿

孟庆霞，吴惠华，李建芬，陈冰，邹琴燕，李红

(南京医科大学附属苏州医院/苏州市立医院生殖与遗传中心，苏州 215002)

选择性减胎可以明显改善多胎妊娠的临床妊娠结局

孟庆霞，吴惠华#，李建芬，陈冰，邹琴燕，李红*

(南京医科大学附属苏州医院/苏州市立医院生殖与遗传中心，苏州 215002)

目的回顾性分析在本中心行IVF-ET获临床妊娠患者的妊娠结局，结合选择性减胎术(MFPR)患者的手术情况及妊娠结局，分析选择性减胎术的有效性和必要性。方法对本中心2008年4月至2016年4月共2 923例通过IVF-ET获得临床妊娠的患者进行跟踪随访，了解其孕期情况、分娩方式及新生儿健康状况等；同时对同期在本中心行MFPR的患者共130例随访，包括术后4周流产、晚期流产及早产等情况。MFPR患者来源包括行辅助生殖技术(ART)助孕获得的多胎妊娠以及单纯使用促排卵药物导致的多胎妊娠。结果(1)IVF-ET患者的临床妊娠率51.52%，其中双胎妊娠率26.03%，三胎及以上妊娠率1.23%；双胎妊娠组晚期流产率和早产率均显著高于单胎妊娠组(P<0.001)，且妊娠期贫血、妊高征、糖尿病和低出生体重儿的发生率均显著高于单胎妊娠组(P<0.001)。(2)130例MFPR患者中85.71%的四胎及以上妊娠由单纯使用促排卵药物导致；减胎时平均妊娠天数60.55 d(49～126 d)，术后4周流产率为3.10%且全部发生于术后一周内，晚期流产率7.41%，早产率1.85%。(3)MFPR后低出生体重儿发生率显著低于IVF双胎妊娠未减胎组(P<0.001)；IVF双胎妊娠经MFPR后早产率显著低于双胎妊娠未减胎组(P<0.001)；IVF三胎妊娠经MFPR后无论减为双胎妊娠还是减为单胎妊娠，早产率均显著低于双胎妊娠未减胎组(P<0.05)。结论双胎妊娠的不良妊娠结局增加；四胎及以上多胎妊娠的主要原因是单纯促排卵药物的使用；MFPR可以降低多胎妊娠的早产率和低体重儿的发生率，改善因辅助生殖技术及促排卵药物导致的多胎妊娠的临床妊娠结局，作为助孕并发症的补救措施是行之有效的，也是非常有必要的。

多胎妊娠；体外受精-胚胎移植；选择性减胎术；妊娠结局

Objective： To study the effectiveness and necessity of multifetal pregnancy reduction(MFPR).

Methods： The data of 2 923 pregnancy patients undergone IVF-ET between April 2008 and April 2016 were retrospectively analyzed，and their pregnancy status，delivery and neonatal health etc.were followed up.At same time，130 patients undergone multifetal pregnancy reduction(MFPR)were followed up to collect the information including spontaneous abortion in 4 weeks after surgery，late abortion and premature birth etc.The multiple pregnancies patients who underwent MFPR were received the assisted reproductive technology(ART)or used ovulation induction drugs.

Results： (1)The clinical pregnancy rate was 51.52%，the twins rate 26.03%，and the rate of triplets or more than three pregnancies 1.23% in IVF-ET group.The rates of late abortion and premature birth in twins group were significantly higher than in singleton group(P<0.001).(2)85.71% patients with four pregnancies were caused by using ovulation induction drugs alone.The average gestation time was 60.55 days(49-126 days)at MFPR.Abortion rate was 3.10%，and 100% occurred within one week after the surgery.Late abortion rate was 7.41% and premature birth rate was 1.85%.(3)The incidence of low birth weight after MFPR was significantly lower than that of twin pregnancy without MFPR in IVF group(P<0.001).Premature birth rate in twin pregnancy after MFPR was significantly lower than that of twin pregnancy without MFPR in IVF group(P<0.001).The premature birth rate in the patients with triplet pregnancy who underwent MFPR to reduce the multiple to twin pregnancy or single pregnancy was significantly lower than that of twin pregnancy without MFPR in IVF group(P<0.05).

Conclusions： The adverse pregnancy outcome is increased in twins group.The main reason of ≥ four pregnancies is usage of ovulation induction drugs alone.MFPR can reduce the rate of preterm birth and low birth weight of multiple pregnancies and improve the clinical outcome of multiple pregnancies due to assisted reproductive technology and ovulation induction.MFPR as a remedial measure is effective and also very necessary.

Keywords： Multiple pregnancy； IVF-ET； Multifetal pregnancy reduction； Pregnancy outcome

(JReprodMed2017，26(10)：1035-1040)

不孕不育症的发生率呈逐年上升的趋势。据世界卫生组织预测，在21世纪不孕不育将成为仅次于肿瘤和心血管疾病的第三大疾病。导致不孕不育的因素众多，例如感染、婚前性行为增多、环境质量下降以及社会心理因素等。辅助生殖技术(ART)的日益纯熟，促使了多胎妊娠发生率的大幅提高。自然双胎妊娠的发生率为1/90，而不孕症的治疗使这一比例超过了1/45。目前我国ART的多胎妊娠率高达30%～40%[1]，然而多胎妊娠的风险不容忽视，研究显示三胎妊娠的流产率在25%以上[2]，90%以上发生早产[3]。助孕的初衷是在母亲安全的情况下获得健康的子代，多胎妊娠的发生在一定程度上违背了这一初衷。为了达到这一理想的目标，除了严格规范促排卵药物的应用和控制移植胚胎的数目之外，对于多胎妊娠者实施选择性减胎术(Multifetal pregnancy reduction，MFPR)也是一种补救治疗措施[4]。本文回顾了本中心双胎妊娠的临床结局和选择性减胎术后妊娠结局，分析多胎妊娠者实施选择性减胎术的有效性和必要性。

资料和方法

一、一般资料

资料1：2008年4月至2016年4月所有在本中心实施IVF-ET治疗的患者。移植总周期数为5 673个，共获得2 923例临床妊娠。分别于妊娠12周、24周、38周及产后进行随访，详细询问并记录妊娠经过、分娩时间、孕周、分娩方式和并发症、新生儿体重及有无畸形等。因妊娠期并发症(贫血、妊高症、糖尿病)随访难度大等原因，该部分病例只随访至2008年4月，包括单胎妊娠组200例，双胎妊娠组360例。

资料2：同期所有在本中心实施MFPR的患者，共计130例。包括ART助孕患者72例：其中本中心IVF-ET 68例(双胎妊娠39例、三胎妊娠27例、四胎妊娠2例)，外院IVF-ET 1例(三胎妊娠)，宫腔内人工授精(IUI)3例(双胎妊娠1例，三胎妊娠2例)；单纯使用促排卵药物50例，其中双胎妊娠3例、三胎妊娠35例、四胎妊娠10例、五胎妊娠2例；自然妊娠8例，其中双胎妊娠6例、三胎妊娠2例。随访术后4周内自然流产、晚期流产、早产率和新生儿出生体重及有无畸形等情况。

二、诊疗方案回顾

1.常规ART程序：超促排卵采用本中心常规超促排卵方案，冻融胚胎移植采用自然周期或人工周期准备内膜，选择1～2个体外受精后第3或5天胚胎进行移植，移植后常规黄体支持，移植日后12 d测外周血β-HCG，如β-HCG 阳性者移植后35 d左右行阴道B超检测确定临床妊娠。

2.MFPR：完善术手术前常规检查，包括孕妇血常规、白带常规、凝血系统、心电图、传染病检测等，阴道超声检测确定孕囊数目、位置、绒毛膜类型、有无宫腔积血等，并签署知情同意书。采用静脉全麻经阴道超声介导下选择性减胎术，使用COOK 17G穿刺针，减胎方式采取负压抽吸，显微镜下检查胚体组织，B超确定无心管搏动，方可出针。孕周超过10周、抽吸困难者采用胚胎心博区注射生理盐水或氯化钾。

对于有阴道出血的患者减胎谨慎，一般等血止后复查超声重新评估后再决定是否减胎。告知患者及家属多胎妊娠的风险、不良结局及减胎的并发症，根据患者夫妇意愿选择保留单胎或双胎。选择减灭胚胎原则为：手术时间大于孕7周，最佳孕周为8～9周；选择穿刺风险最小的胚芽；三胎及以上多胎妊娠如存在单绒毛膜双胎者优先选择减灭单绒毛膜双胎。

MFPR后继续原黄体支持方案，无黄体支持者术后肌肉注射黄体酮一周。术后一周复查B超，再次确认减胎是否成功，是否自然流产，有无宫腔积血；对于减胎时孕周超过10周者复查孕妇凝血系列；妊娠中期、妊娠晚期及产后电话随访。

三、分析指标及判定标准

观察指标包括妊娠期并发症，流产率及早产率；围生儿并发症主要是低出生体重儿和新生儿畸形发生率等；妊娠12周末前终止者为早期流产，妊娠13周至不足28周终止者为晚期流产，妊娠满28周至不满37足周间分娩为早产；胎儿出生体重小于2 500 g为低出生体重儿；新生儿畸形主要是指体表可见的发育异常。

四、统计学方法

结果

一、一般资料

1.IVF-ET：2 923例临床妊娠，患者平均年龄(30.31±3.75)岁，平均不孕年限(4.10±2.62)年，新鲜周期1 083例，复苏周期1 840例。临床妊娠率51.52%(2 923/5 673)；单胎妊娠68.11%(1 991/2 923)；双胎妊娠26.03%(761/2 923)，其中单卵双胎发生率4.47%(34/761)，自然减为单胎妊娠14.59%(111/761)；三胎妊娠1.16%(34/2 923)，2例自然减为单胎妊娠，5例自然减为双胎妊娠，自然减胎率20.59%(7/34)；2例四胎妊娠均为移植第3天胚胎2枚发生单卵双胎所致。

IVF-ET双胎妊娠中有39例选择减胎术；34例三胎妊娠中除7例自然减胎外其余27例均行减胎术；2例四胎妊娠均行减胎术。

IVF-ET双胎未减胎组、单胎组和IVF-ET减胎组的年龄、不孕年限均无统计学差异(P>0.05)；单胎组的新鲜/复苏周期比例显著低于双胎未减胎组和减胎组(P<0.001)(表1)。

表1 IVF-ET双胎未减胎/单胎/减胎组基本资料比较(-±s)

注：与其它两组比较，*P<0.001

2.MFPR：患者平均年龄(29.33±4.49)岁；在减胎时平均妊娠天数60.55 d(49～126 d)；53.07%(69/130)的MFPR患者来源IVF-ET助孕；85.71%(12/14)的四胎及以上妊娠来源于单纯促排卵药物的使用(表2)。

二、随访率

2 923例IVF-ET临床妊娠患者中失访7例，随访率99.76%%；72例ART助孕多胎妊娠患者MFPR后随访率100%；然而单纯促排卵和自然妊娠的58例MFPR患者中有22例失访。

表2 MFPR患者来源及妊娠数目比例[n(%)]

三、IVF-ET双胎妊娠与单胎妊娠期并发症发生率比较

双胎妊娠组贫血、妊高征(包括慢性高血压合并妊娠及子痫前期)、糖尿病的发生率均高于单胎妊娠组，差异有显著统计学意义(P<0.001)(表3)。

表3 IVF-ET单/双胎妊娠期并发症发生率比较[n(%)]

注：与IVF单胎组比较，*P<0.001

四、IVF-ET单/双胎妊娠、MFPR术后围产儿并发症发生率比较

IVF双胎妊娠未减胎组的低出生体重儿发生率显著高于IVF单胎妊娠组和MFPR组(P<0.001)；各组之间新生儿畸形率无统计学差异(P>0.05)(表4)。

表4 IVF-ET单/双胎组和MFPR术后围生儿并发症比较[n(%)]

注：与其它三组比较，*P<0.001

五、MFPR后妊娠结局

130例MFPR患者，其中双胎妊娠49例均减为单胎妊娠；81例三胎及以上妊娠保留胚胎数目如下表(表5)。

表5 三胎及以上妊娠组MFPR后保留胚胎数目[n(%)]

术后4周内失访1例，术后4周内流产率为3.10%(4/129)，均发生在术后1周之内。妊娠中晚期失访21例，晚期流产率为7.41%(8/108)，早产率1.85%(2/108)。

术后1周内流产的4例：第1例为单绒毛膜三胎，减灭2胎，术后4天剩余1胎停止发育；第2例发现三胎妊娠时已满3个月，减灭1胎，术后2天发热住院治疗，B超示剩余2胎停止发育；第3例妊娠4个月因超声提示1胎为无脑儿，予减灭，术后1天剩余胚胎停止发育，行引产；第4例患者年龄36岁，自然妊娠，双胎，妊娠56天行选择性减胎术，术后3天剩余1胎停止发育。

67例三胎妊娠减为双胎妊娠组和减为单胎妊娠组的术后4周内自然流产率、晚期流产率和早产率均无统计学差异(P>0.05)(表6)。

表6 三胎妊娠MFPR后妊娠结局[n(%)]

六、IVF组单/双胎妊娠结局、IVF多胎妊娠行MFPR后妊娠结局的比较

IVF-ET患者双胎妊娠组的晚期流产率和早产率均显著高于单胎妊娠组(P<0.001)；IVF双胎妊娠经MFPR减为单胎妊娠后早产率显著低于双胎妊娠未减胎组(P<0.05)，晚期流产率则无统计学差异(P>0.05)；IVF三胎妊娠经MFPR后，无论减为双胎妊娠还是减为单胎妊娠，早产率均显著低于双胎妊娠未减胎组(P<0.05)，晚期流产率则无统计学差异(P>0.05)(表7)。

表7 IVF-ET组单/双胎妊娠、MFPR后妊娠结局比较[n(%)]

注：与IVF单胎组比较，*P<0.001；与IVF双胎未减胎组比较，**P<0.05

讨论

伴随着不孕不育症的治疗，多胎妊娠率呈上升趋势。自然妊娠中双胎妊娠发生率仅为0.01%～2%[5]，本中心资料显示IVF-ET治疗后双胎妊娠的发生率为26.03%，远高于自然妊娠。因缺乏流行病学调查目前无法估计三胎及以上妊娠的发生率。在本中心行MFPR患者中85.71%的四胎及以上妊娠来源于单纯促排卵药物的使用，所以规范化使用促排卵药物，加强其监管力度是非常有必要的。

多胎妊娠患者不良妊娠结局大大增加，本中心资料显示IVF-ET双胎妊娠的晚期流产率和早产率均显著高于单胎妊娠，妊娠期贫血、妊高症和糖尿病的发生率也明显增加，实施减胎后则得到了改善。其发生机制主要是子宫增大迅速，造成子宫胎盘缺血，双胎孕妇血容量的增加比单胎时明显，容易发生贫血，导致胎儿宫内发育受限、低出生体重儿的发生率增加。本资料显示IVF-ET双胎妊娠的早产率(35.04%)和低出生体重儿发生率(36.52%)显著高于单胎妊娠(分别为5.12%和4.99%)，也高于某些地区和全国早产、低出生体重儿出生率的调查数据(6.30%和5.87%)[6-7]。早产给IVF-ET治疗出生的子代带来很大的健康风险。这有悖于我们治疗不孕不育症的初衷。

本中心行MFPR患者中53.07%的多胎妊娠病例来源于IVF-ET助孕。在行IVF-ET治疗时为了保证一定的临床妊娠率，一般移植胚胎数目均大于1个，本中心的平均移植胚胎数目为1.7个，双胎妊娠率为26.03%，因此控制并尽量减少移植胚胎数目是降低多胎妊娠发生率的有效手段。有研究资料显示移植单个优质囊胚可以达到和移植双胚胎相同的临床妊娠率(分别为35.8%和39.9%)，而多胎妊娠率明显下降(分别为7.2%和33.3%)[8]。对于单囊胚移植和多胚胎移植孰优孰劣的问题尚存争议，近期大型的Meta分析也不能得出肯定的结论[9]。而随着二孩政策的全面放开，有更多不孕不育症患者将借助IVF-ET获得妊娠，然而其中一个不容忽视的问题是过高的剖宫产率，据2014年对全国剖宫产率及剖宫产指征构成比调查的多中心研究显示各级医院的剖产率高达54.47%[10]，造成了大量的疤痕子宫，这种情况尤其不适合多胎妊娠。因此结合患者的具体情况，能够在保证一定临床妊娠率的基础上尽量减少移植胚胎的数目，选择高质量的单囊胚移植应该是一个很好的策略。

本中心的资料显示MFPR风险很小，术后4周内自然流产率为3.10%，减胎之后早产率和低出生体重儿发生率均显著低于IVF-ET双胎妊娠未减胎组。早期报道也显示对于三胎或四胎患者实施MFPR可以降低早产发生率，增加新生儿出生体重[11]。实施MFPR过程中应遵守多胎妊娠减胎术操作规范[12]，特别是减灭胎数，何时进行减胎尤为关键。本研究中MFPR三胎妊娠患者71.64%选择保留双胎妊娠，MFPR后4周内自然流产率与保留单胎妊娠相比无统计学差异(分别为2.08%和5.26%)，但术后晚期流产率仍高达13.16%，而保留单胎妊娠组无一例发生晚期流产，两组相比无统计学差异的原因可能是样本量太少，需加大样本量进一步研究。早在十几年前就已经有多胎妊娠减为单胎妊娠的尝试[13-14]。本资料还显示IVF双胎妊娠MFPR后早产率显著低于未减胎组(0% vs.35.04%)，三胎妊娠MFPR后保留单胎妊娠无1例发生晚期流产，而选择保留双胎妊娠的晚期流产率为18.75%。因此无论是双胎妊娠还是三胎妊娠，行MFPR保留单胎妊娠有可能是更为理想的选择，这需要更大样本量的研究证明。

有研究显示，妊娠早期约有25%以上的多胎妊娠将发生自然减胎(spontaneous pregnancy reduction，SPR)，尤其是单绒毛膜双胎妊娠自然胎儿丢失率更高[15]。本资料显示761例IVF-ET双胎妊娠患者中有111例自然减为单胎妊娠，SPR率为14.59%；34例三胎妊娠中20.59%发生SPR，但病例数较少。2015年的一份关于3 967例IVF/ICSI-ET妊娠患者的研究显示72.9%的三胎妊娠发生SPR，19.5%的双胎妊娠发生SPR；其中，78.4%的SPR发生在妊娠8周之内，18周后仅0.4%，冻融胚胎移植周期高于新鲜周期[16]。因此MFPR时间尽量在妊娠满8周后进行。本中心实施MFPR的平均妊娠天数是60.55 d，减胎后一周至妊娠满18周内只有1例三胎妊娠MFPR保留双胎妊娠患者在妊娠74 d时发生SPR，自然减为单胎妊娠。同时既往的研究还显示MFPR时孕周越大术后自然流产的风险越大[17]。我们的资料也支持这一观点，本资料中超过妊娠70 d后减胎的患者19例，其中13例心博区注射氯化钾，术后4周内自然流产率为11.11%(2/18)；111例减胎时孕周为49～69 d，其中1例心博区注射氯化钾，术后4周内自然流产率为1.80%(2/111)。减胎时孕周最大的是一例妊娠18周的双胎妊娠患者，超声提示一胎儿为无脑儿行经腹MFPR，减胎术后1 d另一胎儿胎心消失。此外，单绒毛膜双胎的畸形发生率较双绒毛膜双胎高2～3倍[18]。单绒毛膜双胎胎盘间90%以上存在血管交通支，因此10%～30%可能会发生双胎输血综合征，导致双胎均有性命之忧。临床研究也显示双绒毛膜三胎，选择性减胎术后保留2胎的预后极差[19]，减胎术后流产率高达41.7%[20]。本资料中MFPR的原则是对于三胎及以上妊娠合并单绒毛膜双胎时优先选择减灭单绒毛膜双胎，其中有1例为单绒毛膜三胎妊娠，MFPR减灭2胎后4天剩余胚胎胎心消失。因此降低MFPR风险的关键是选择合适的孕周及减灭胚胎妊娠的类型。

IVF-ET患者的随访率几乎为100%，所以可以早期发现多胎妊娠并计划MFPR，降低了MFPR的风险，同时避免了因多胎妊娠造成的不良妊娠结局。本资料中MFPR组有40例患者是外院就诊促排卵治疗导致多胎妊娠后要求减胎者，随访难度大，失访率超过50%。因此目前有诸多受监管力度不够的不孕不育症诊疗机构，盲目使用促排卵药物，对多胎妊娠的危害认识不足，不能引导患者及时行MFPR。这是目前迫切需要解决的问题。

综上所述，包括ART在内的不孕不育治疗手段增加了多胎妊娠的发生概率，其中单纯促排卵药物的使用是导致四胎及以上妊娠的主要原因。IVF-ET双胎妊娠患者的不良妊娠结局明显高于单胎妊娠，MFPR可以降低多胎妊娠的早产率和低出生体重儿的发生率，改善了因辅助生殖技术及促排卵药物导致的多胎妊娠的临床妊娠结局，作为助孕并发症的补救措施是行之有效的，也是非常有必要的。

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[编辑：罗宏志]

Multifetalpregnancyreductionimprovesclinicalpregnancyoutcomeofmultiplepregnancies

MENGQing-xia，WUHui-hua#，LIJian-fen，CHENBing，ZOUQin-yan，LIHong*

DepartmentofReproductive&GeneticCenter，NanJingMedicalUniversityAffilitatedSuzhouHospital(SuzhouMunicipalHospital)，Suzhou215002

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.10.015

2017-01-02；

2017-05-25

江苏省苏州市卫生局项目(lczx201411)；江苏省苏州市临床医学中心项目(szzx201505)