颅骨缺损修补术后继发颅内血肿9例

赵卫良,谢 森,缪国专

颅骨缺损修补术后继发颅内血肿9例

赵卫良,谢 森,缪国专

颅骨修补术；颅内血肿

颅骨修补术是神经外科常见手术。颅骨修补术后脑出血是一种严重的并发症，且往往在术后短时间内发生，并进展迅速，甚至危及患者生命。为了解颅骨修补术后颅内血肿发生的原因及危险因素，现对2009-09至2016-09年在我科行颅骨修补术 278例，其中颅骨修补术后脑出血的9例患者进行回顾分析,探求其相关性因素。

1 临床资料

1.1 一般资料 9例中，男6 例，女3例；年龄 18～58 岁，平均39.3 岁。颅骨缺损原因：外伤致脑挫裂伤 7例，高血压脑出血 2 例。颅骨缺损至修补时间: 3个月以内3例，3～6个月5例，6个月以上1例；术前并发症：脑积水3例，高血压2例。1例先行V-P分流，二期行颅骨修补术。颅骨修补术后颅内血肿3例为同侧脑内血肿，4例为同侧硬膜外血肿，2例为同侧硬膜下血肿。术后24 h内复查发现出血8例，术后3 d后出血1例。

1.2 颅骨缺损部位及面积 右侧额颞顶5例，左侧额颞顶3例，双侧额颞顶 1例。4例10 cm×10 cm，4例10 cm×14 cm，1例7 cm×8 cm。

1.3 方法 所有患者均选择三维钛网修补。采用颅骨修补术标准术式，分离颞肌与硬脑膜，并将钛网置于颞肌下。颅骨缺损合并脑积水者1例，先行脑室腹腔分流，待病情稳定后，二期行颅骨修补术。手术方法：沿原手术切口逐层切开，翻开皮瓣时切忌损坏硬脑膜，以免出现脑脊液漏，一旦破损应使用人工硬脑膜或颞肌严密修补。术中将预塑钛网覆盖于颅骨缺损处，并使用钛钉固定。根据硬脑膜与钛网之间情况选择是否悬吊硬脑膜于钛网。钛网固定后使用双氧水、稀释络合碘冲洗术野，放置皮下负压引流管一根，彻底止血后分层缝合头皮。

2 讨 论

2.2 脑缺血再灌注损伤 是指遭受一定时间缺血的脑组织恢复血供后，组织损伤程度加重的病理现象．包括能量障碍，炎性反应，兴奋氨基酸释放增加，细胞内钙失稳态，自由基生成，蛋白酶的激活，凋亡基因激活等多个环节，他们相互影响，相互作用，恶性循环，最终导致内皮细胞凋亡或坏死，脑血管结构改变，血脑屏障功能破坏，导致脑水肿或脑出血。研究表明去骨瓣减压术后减压窗处脑组织脑血流量较健侧明显降低[2],且脑血流量降低是去骨瓣减压术后出现颅骨缺损综合征的主要原因，而颅骨修补术可明显提高减压窗区域脑皮质血流量及脑能量代谢，继而改善神经功能[3]。但如果患者术前颅骨缺损面积较大，且呈明显塌陷状态，修补术后突然增加的血流量，使脑血管调节系统功能丧失，可导致脑出血发生。原因分析可能为颅骨修补术后颅内压的急剧降低；术前脑组织呈受的为大气压，而术后转换为负压，这种剧烈的颅内压下降可使脑血管自身调节功能丧失[4,5]。另外，Roth等[6]报道，术后帽状腱膜下持续负压吸引也可使颅内压持续降低破坏脑血管调节系统，诱发脑灌注损伤致硬膜外血肿。

2.3 皮瓣止血不彻底 一般颅骨修补术选在术后3～6个月，此时皮瓣与硬脑膜之间形成较多穿通支，游离皮瓣时易损伤这些血管，造成分离时创面渗血多，尤其是颞肌的缓慢渗血、头皮肌肉硬膜的新生小动脉止血不彻底，这可能导致术后硬膜外血肿发生的主要原因。因此创面及切口尤其是分离面和头皮较大血管的严密止血是减少术后并发硬膜外血肿的关键，并且术后引流管的放置位置以及引流管保持通畅也很重要。术中我们一般使用14-16号硅胶管，管壁剪侧孔3～4个;引流管放置于创面的最下缘,外接一次性负压引流袋。如术后发现引流管引流不畅或堵塞，要及时给予抽吸或冲洗，保持引流管通畅[7]。

2.4 术前颅骨缺损大小及凹陷程度 术前大面积颅骨缺损的患者，骨窗塌陷过于明显且平躺不能恢复者，不具备手术指征。如果勉强手术，无论皮瓣及钛网是否紧贴，由于脑组织不能有效膨胀，钛网与硬脑膜之间过大的残腔必将被渗血、渗液填充，导致术后硬膜外血肿。因此在颅骨修补前要求患者平卧头低位，使脑组织尽可能膨隆，术中硬脑膜与钛网贴合。如果术中发现硬脑膜与钛网之间存在较大空腔，可给予轻微悬吊，避免过分牵拉，外可接负压吸引管。术后加强补液治疗，促进脑组织膨起；保持皮下负压吸引，避免硬膜外积液或血肿聚集，可有效减少硬膜外血肿发生。

2.6 新生血管 临床常发现开颅术后硬脑膜与脑组织出现新生血管，之间潜在的蛛网膜下腔消失，脑膜与脑组织紧密粘连，因此在手术中过分牵拉头皮或按压硬脑膜，可对脑组织造成轻微挫裂伤。或分离颞肌与硬脑膜过程中，造成硬脑膜破损，伤及硬膜内脑组织。另外在悬吊硬脑膜过程中过分牵拉，造成硬脑膜与脑组织之间新生血管撕裂出血。因此术中在分离过程中要轻柔操作，硬脑膜悬吊要避免过分牵拉。在临床中常发现大骨瓣减压术中为达到充分减压硬脑膜未缝合，使脑组织直接与头皮或颞肌贴合，术后虽有假膜形成，但脑组织、假膜、头皮之间粘连无明显层次，分离困难，且极易损伤脑组织。因此我们建议在大骨瓣减压术中使用不可吸收人工硬脑膜进行扩大修补，既可达到减压效果，颅骨修补术中也可有明显层次，避免损伤脑组织。

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(2017-03-21收稿 2017-06-20修回)

(责任编辑 梁秋野)

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赵卫良，硕士，主治医师。

100039 北京，武警总医院神经创伤外科

缪国专，E-mail：miaogzh@sina.com