四肢骨折术后切口感染灌洗结合封闭负压引流疗效

郭长青

四肢骨折术后切口感染灌洗结合封闭负压引流疗效

郭长青

目的针对四肢骨折术后切口感染的问题，采用灌洗结合封闭负压引流技术与传统灌洗引流技术两种不同方法治疗，探讨两种治疗方法的临床效果。方法选取2015-01至2016-01固安县人民医院四肢骨折术后感染48例，按照随机数字表法分为两组,每组24例。治疗组应用灌洗结合封闭负压引流技术治疗，对照组应用传统灌洗引流技术治疗。 观察两组引流1、2周后引流液细菌培养转阴及3个月内感染复发的情况。观察两组抗菌素应用时间、拔管时间、伤口愈合时间及住院时间情况，并观察两组术后6个月Neer评分情况。结果1、2周后治疗组创面细菌培养转阴率均高于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗组3个月内感染复发1例(4.17%)，对照组3个月内感染复发2例(8.33%)，两组比较差异无统计学意义。治疗组抗菌素应用时间、拔管时间、伤口愈合时间及住院时间均短于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组总有效率为95.84%，对照组总有效率为75.00%，治疗组疗效优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组术后6个月Neer评分优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论灌洗结合封闭负压引流技术对四肢骨折术后感染的控制、促进伤口愈合疗效确切，改善Neer评分。

切口感染；封闭负压技术；灌洗引流技术；疗效分析

灌洗引流术是传统的治疗感染的技术，具有肯定的疗效，曾广泛用于治疗深部组织的感染。在临床工作中，不可避免地会出现四肢骨折术后切口及深层组织感染，尤其是钢板内固定术后发生感染率更高，常造成内固定物及骨外露，甚至发生骨髓炎，治疗较为困难，经久不愈，致使患肢伤残。灌洗结合封闭负压引流技术是一种改良的引流技术,其原理与封闭式负压吸引技术(vacuum sealing drainage, VSD)相同，它能够去除伤口的分泌物或坏死组织,促进肉芽组织生长，加速伤口愈合,多用于四肢及躯干软组织的感染治疗[1]。本研究选取2015-01至2016-01固安县人民医院四肢骨折术后感染48例，采用传统与改良灌洗引流方法进行治疗，探讨灌洗结合封闭负压引流技术对四肢骨折术后感染控制、促进伤口愈合的疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 选择本院2015-01至2016-01骨科收治的四肢骨折内固定术后感染患者。入选标准：(1)年龄20～60岁；(2)四肢骨折均为接骨板内固定术；(3)手术切口经清创后皮肤能一期直接缝合；(4)愿意参与研究并遵嘱随访。排除标准：(1)糖尿病、血管疾病、皮肤疾病等基础疾病患者；(2)排除营养不良及低蛋白血症患者；(3)对术后感染存在医疗纠纷的患者。共入选48例，按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组24例。治疗组男18例，女6例；年龄24～56岁，平均(34.32±8.28)岁；左侧10例，右侧14例；其中交通伤18例，高处坠落伤3例，其他3例；开放性骨折22例，闭合性骨折2例；胫腓骨骨折20例，股骨骨折4例，均为接骨板固定，发生感染时间为术后12～63 d，平均(28.32±6.05)d；感染部位：均为深部组织感染，骨髓炎2例；入院时查体：创口大小不等， 3.0 cm×2.0 cm～4.5 cm×8.5 cm；均有脓性分泌物，局部皮肤红肿，均经3周以上伤口换药，创口仍不愈合或愈合后再次破溃、形成窦道而经久不愈。X线片示2例骨质破坏，10例可见骨或接骨板外露；其中16例取出接骨板更换外固定架，6例取出接骨板未固定，2例保留接骨板；病程1.5～6.5个月，平均(3.12±1.32)个月；术前细菌培养+药敏结果：金葡菌12例，表皮葡萄球菌4例，腐生葡萄球菌4例，大肠杆菌4例。对照组男19例，女5例；年龄23～55岁，平均(33.28±8.48)岁；左侧11例，右侧13例；其中交通伤17例，高处坠落伤4例，其他3例；开放性骨折21例，闭合性骨折3例；胫腓骨骨折19例，股骨骨折5例，均为接骨板内固定，发生感染时间为术后14～60 d，平均(27.18±9.00)d；感染部位：均为深部感染，骨髓炎2例；入院时查体：创口大小2.5 cm×2.4 cm～4.3 cm×8.4 cm；均有脓性分泌物，局部皮肤红肿，均经3周以上伤口换药，创口仍不愈合或愈合后再次破溃、形成窦道而经久不愈。X线片示2例骨质破坏；9例可见骨质及接骨板外露；其中16例取出接骨板更换外固定架，5例取出接骨板未固定，3例保留接骨板；病程1～7个月，平均(3.20±1.50)个月；术前细菌培养+药敏结果：金葡菌13例，表皮葡萄球菌5例，腐生葡萄球菌3例，大肠杆菌2例。两组一般资料比较差异无统计学意义,具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 入院后首先取创口分泌物做细菌培养+药物敏感试验，先应用广谱抗生素，待细菌培养后应用敏感抗生素治疗。根据伤口渗出情况及时换药，积极完善血常规、红细胞沉降率、C-反应蛋白等各项化验。拍片了解骨折愈合等综合情况，以决定对内固定物的处理方案。尽早行清创手术治疗。

1.2.2 材料 配套的具有分子阀门功能的生物半透性薄膜﹙或手术贴膜﹚,负压吸引源，配套的接头及管子，市售双层管塑料手术吸引器头及输血器等。

1.2.3 方法 (1)治疗组：采用连续硬膜外麻醉，健侧卧位或仰卧位，常规消毒铺单，清创及扩创：常规彻底清创，直至创面有少量渗血为止，碘仿液浸泡20 min以上，然后用过氧化氢、0.9%氯化钠注射液、碘仿反复冲洗，第一次清创一般不取出接骨板，纱布填塞﹙也可用VSD代替纱布﹚，包扎回病房。根据伤口渗液情况，1～2 d伤口换药1次﹙应用VSD的按其使用流程操作﹚，必要时再次清创，直至创面肉芽生长良好，无明显坏死组织及大量渗液，安装自制封闭负压吸引灌洗装置，将输血器管末端相应长度剪多个侧孔以做为进水管，将市售双层管塑料手术吸引器头剪取相应长度并分别留有侧孔做为出水管，经皮肤隧道将进水管及出水管放于伤口内，进水管处于高位，出水管位于低位，分别将两管与皮肤固定，注意将皮肤隧道口缝紧，然后紧密缝合伤口，用0.9%氯化钠注射液冲洗伤口，出水管接吸引器，检查伤口无漏液、冲洗装置通畅，伤口仅用少量纱布覆盖，再用生物半透薄膜覆盖伤口﹙或手术贴膜﹚，使其密闭，用双止血钳夹闭负压吸引管，维持负压吸引状态，回病房(图1)。(2)对照组：采用治疗组同样方法清创处理伤口，缝合伤口的指标相同。伤口达到缝合标准后，安装传统灌洗装置，将输血器管末端相应长度剪多个侧孔为进水及出水管，经皮肤隧道将进水管及出水管放于伤口内，进水管处于高位，出水管位于低位，分别将两管与皮肤固定，注意将皮肤隧道口缝紧，然后紧密缝合伤口，用0.9%氯化钠注射液冲洗伤口，出水管接吸引器，检查伤口无漏液、冲洗装置通畅，伤口仅用少量纱布覆盖，用生物半透薄膜覆盖伤口﹙或手术贴膜﹚，使其密闭，回病房。

图1 改良封闭负压灌洗引流装置

A.改良封闭负压灌洗引流装置(a、b出水管；c为进水管)；B.患者使用示意图(右管为进水管，左管为出水管)

1.2.4 术后处理 (1)治疗组：安装负压冲洗装置后，每天用生理盐水2000～3000 ml冲洗，开始要快速冲洗，1～2 min后改为正常滴速，每8 h将进水管关闭，出水管接负压吸引3～5 min，负压125～450 mmHg，然后恢复正常冲洗，每间隔2～4 h快速冲洗2～3 min，防止管道堵塞。冲洗引流液为淡黄色或清亮透明，无血凝块及组织碎屑；体温正常3 d以上，查血常规白细胞正常，细菌培养阴性，拔进水管并紧密缝合进水管皮肤孔，出水管接负压吸引源连续吸引，负压调整至125～150 mmHg，直至24 h引流量少于10 ml拔出水管，2～3周伤口拆线。(2)对照组:安装冲洗装置后每天用0.9%氯化钠注射液3000 ml，每间隔2～4 h要快速冲洗2～3 min，防止管道堵塞。拔管标准同治疗组，首先拔出进水管并紧密缝合进水管皮肤孔，24 h引流量少于10 ml拔出出水管，2～3周伤口拆线。

两组治疗期间，注意观察伤口敷料情况，及时更换敷料及生物半透膜。据药敏结果选用敏感抗生素治疗。术后第2天开始患肢肌肉等长收缩功能锻炼，同时进行相关关节的屈伸功能活动。

1.3 观察指标 观察两组引流液细菌培养情况，两组抗菌素应用时间、拔管时间、伤口愈合时间及术后3个月感染复发情况，并观察两组术后6个月Neer评分情况，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差，总分包括疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖位置10分[2]。

1.4 疗效标准 (1)治愈:伤口Ⅱ期缝合后在2～3周拆线，完全愈合,无需再换药治疗； (2)显效: 伤口Ⅱ期缝合后，分泌物减少，切口皮肤间断愈合状态，拆线后，伤口仍有少量分泌物及少许伤口不愈合，经短期换药愈合；(3)无效: 伤口Ⅱ期缝合后，创面感染无改善，分泌物增加，皮肤组织坏死,拆线后，切口裂开，仍有大量分泌物，经短期换药仍不愈合[4，5]。

2 结 果

2.1 引流1、2周后细菌培养比较 治疗组1、2周后创面细菌培养转阴率明显高于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05，表1)。治疗组3个月内感染复发仅为1例，与对照组比较差异无统计学意义。

表1 四肢骨折术后感染两组引流1、2周后引流液细菌培养及3个月内感染复发情况比较 (n；%)

注：与对照组比较，①P<0.05

2.2 治疗情况比较 治疗组抗生素应用时间、伤口愈合时间、拔管时间及住院时间明显少于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 四肢骨折术后感染两组抗生素应用时间、伤口愈合时间、拔管时间及住院时间情况比较 (d；

注：与对照组比较，①P<0.05

2.3 疗效比较 治疗组总有效率为95.83%，对照组总有效率为75.00%，治疗组疗效优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 四肢骨折术后感染两组疗效比较 (n；%)

注：与对照组比较，①P<0.05

2.4 6个月Neer评分比较 治疗组术后6个月Neer评分优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05，表4)。

表4 四肢骨折术后感染两组术后6个月Neer评分情况比较 (n；%)

注：与对照组比较，①P<0.05

3 讨 论

骨折内固定术后感染的治疗是骨科治疗过程中比较棘手的问题之一,也是骨折术后常见并发症,对其治疗,以扩创、清创、引流是最基本的治疗措施,早期治疗方法是通过换药对伤口内坏死组织、分泌物、脓液等进行清创,但对于伤口较大、较深的病例,常规换药治疗难以治愈，而且住院时间较长、换药的频次及患者的痛苦较大，往往需要其他进一步治疗措施。持续灌洗疗法是治疗深部组织感染的传统的方法，但此方法不能及时有效的清除坏死组织，具有肉芽组织生长缓慢，引流有限不彻底，引流管易于堵塞，冲洗引流时间较长等缺点，一般需3周以上的冲洗，引流区与外界呈开放或半开放状态时间长增加再感染机会[6]。

近年来，对VSD治疗感染及软组织缺损的报道较多，疗效良好，具有很多优点[7-14]。但笔者在应用VSD装置时发现：(1)因深部感染伤口内形状不规则，区域广泛，致使VSD装置对伤口的吸引仍有小的盲区；(2)深部感染伤口随经多次VSD装置治疗，仍会有渗液及分泌物形成，造成伤口的延迟或不愈合；(3)VSD装置价格较贵，需行多次手术治疗，在农村许多患者因经济条件不能承受而放弃治疗。鉴于以上情况，本研究结合传统冲洗疗法及现代VSD技术原理，自制和创造了上述封闭负压灌洗引流术治疗四肢骨折术后深部组织感染。本治疗方法具有以下特点：(1)利用封闭负压引流技术将引流区内的渗液、脓液及时地引流出体外，促进肉芽组织的生长及皮肤愈合；(2)利用冲洗疗法，对Ⅱ期缝合后的伤口内冲洗，稀释菌群浓度，将伤口内分泌及时清除，保伤口的愈合；(3) 双层管塑料手术吸引器头作为出水管并辅以负压吸引，能及时吸出分泌物，而且可以防止引流管堵塞；(4)取材方便，价格低，缩短住院时间节省医疗费用；(5)可以随时向冲洗液内加入外用抗菌、抑菌及杀菌药物，如碘仿液、洗必泰液等[15，16]。本研究结果表明，采用灌洗结合封闭负压引流技术1、2周后治疗组创面细菌培养转阴率均高于对照组，两组比较差异均有统计学意义。治疗组骨折愈合时间、肉芽组织生长时间及住院时间均短于对照组。治疗组总有效率为95.84%，对照组总有效率为75.00%，治疗组疗效优于对照组，治疗组术后6个月Neer评分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明灌洗结合封闭负压引流技术对四肢骨折术后患者控制感染、促进伤口愈合疗效确切，但该方法仍有清创次数多、护理繁琐等不足，需进一步改进。

笔者认为，在操作过程中需注意：(1) 应彻底、多次清创，改良封闭负压灌洗引流不能替代清创操作；(2)出水管吸引压力不要太大，控制在125～450 mmHg；(3) 必须使用带有侧孔的双层管塑料手术吸引器头，做为出水管，防止因负压吸引堵塞管道；(4)拔除出水管时要用止血钳夹住管子，关闭负压，旋转拔管，防止断管；(5)此方法不适用于髓内针骨折内固定术后感染，因其髓腔及软组织感染范围广泛，往往需要扩髓、万古霉素链等综合方法治疗。

综上所述，灌洗结合封闭负压引流技术其操作简便,易于掌握、费用低廉、疗效肯定，是治疗四肢骨折术后深部组织感染一种新的治疗方法。但本研究选取病例数目较少，下一步将扩大样本进行更深入的临床研究。

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(2017-01-09收稿 2017-06-20修回)

(责任编辑 郭 青)

Efficacyofirrigationcombinedwithclosednegativepressuredrainageandtraditionallavagedrainageinthetreatmentofincisioninfectionsafterlimbfracturesurgery

GUO Changqing.

Department of Orthopedics, People’s Hospital of Gu’an County,Gu’an 065500,China

ObjectiveTo compare the clinical effect of lavage combined with closed negative pressure drainage and that of traditional irrigation drainage.MethodsForty-eight patients with postoperative infections after surgery of limb fractures who were treated between January 2015 and January 2016 at Gu’an County People’s Hospital were selected, who were equally divided into two groups using the random number table method. Patients in the treatment group were treated with lavage combined with closed negative pressure drainage while the control group was treated with traditional lavage and drainage. The culture-negative rate1 and 2 weeks after drainage and the recurrence of infections within 3 months were observed in both groups. The duration of use of antibiotics, extubation time, wound healing time and hospital stay of the two groups were compared. The Neer score was observed 6 months after operation.ResultsAfter the first and second week, the negative rate of bacterial culture in the treatment group was higher than that in the control group with statistically significant difference (P<0.05).There was one case of recurrence in the treatment group (4.17%) and two cases in the control group (8.33%) within three months. No statistically significant difference was found between the two groups. The antibiotic dose duration, extubation time, healing time and hospital stay of the treatment group were shorter than those of the control group, with statistically significant difference (P<0.05). The Neer score of the treatment group 6 months after operation was better than that of the control group, and the difference was statistically significant between the two groups (P<0.05).ConclusionsIrrigation combined with closed negative pressure drainage technology can facilitate the control of infections after fracture of limbs, promote wound healing and improve the Neer score.

infection of incision, closed negative pressure technology, irrigation drainage technology, curative effect analysis

R687.3

廊坊市科技支撑计划项目(2016013048)

郭长青，本科学历，副主任医师。

065500,河北省固安县人民医院骨科