平扫CT在急诊疑似主动脉夹层患者中的诊断价值

张 志，徐妍妍 ，闫圣涛，张国强

（1.中日友好医院 急诊科；2.放射科，北京 100029）

平扫CT在急诊疑似主动脉夹层患者中的诊断价值

张 志1，徐妍妍2，闫圣涛1，张国强1

（1.中日友好医院 急诊科；2.放射科，北京 100029）

目的：探讨平扫CT扫描在急诊疑似主动脉夹层患者中的诊断价值。方法：收集就诊于我院急诊的127例疑似主动脉夹层患者的CT影像（平扫+强化）资料，其中主动脉夹层患者57例，非主动脉夹层患者70例，由2名急诊医师在不知道临床信息及强化CT结果的情况下回顾性分析平扫CT图像，记录诊断准确性。结果：所测参数中，清晰内膜片对主动脉夹层的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为54%、100%、100%和73%，清晰内膜片+模糊内膜片对主动脉夹层的诊断敏感性及阴性预测值分别提高至84%和87%。联合钙化内移、主动脉内高密度区等其它征象，则平扫CT可获得最高93%的诊断敏感性及94%的阴性预测值。结论：CT平扫多征象组合对主动脉夹层有较好的诊断价值，是急诊疑似主动脉夹层患者的一种有效诊断方法。

主动脉夹层；体层摄影术，X线计算机；内膜片；诊断

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是指各种原因引发的主动脉腔内循环血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜并使主动脉内外膜分离，形成真假腔[1]。AD是急诊科常见致死性疾病之一，文献报道A型AD的死亡率从发病以(1%～2%)/h的速度增长并在d1达到24%，B型AD的死亡率相对较低，但2d死亡率仍达到20%[2]，AD应该纳入以剧烈胸背痛、腹痛，甚至不明原因意识障碍就诊于急诊患者的鉴别诊断之中。采用非侵袭性检查手段而达到快速和准确诊断,对于及时治疗以及改善预后都极为重要[3]。

诊断AD的传统CT扫描策略通常包括平扫CT和增强CT[4]，平扫CT理论上可以评估是否存在主动脉壁内密度增高区，这通常提示AD假腔内血栓形成或者是壁内血肿；增强CT则可以清晰显示撕裂的内膜、撕裂的严重性以及是否累及主动脉分支。增强CT在AD的诊断及指导治疗意义上已无争议[5]，但在急诊，增强CT、MRI以及经食管超声心动图并不都能在第一时间获得，亦或者平扫CT只是作为不典型AD患者的筛查时，仔细分析对AD有诊断意义的平扫CT征象，对AD的初步筛查有很大的临床价值。本研究的目的是在既往文献[6～8]总结平扫CT征象的基础上进一步探讨平扫CT在急诊疑似AD患者中的诊断效能。

1 资料和方法

1.1 研究人群

我们回顾分析了2012年1月～2016年12月间就诊于我院急诊的可疑AD的150例患者的PACS影像数据，将能同时获得平扫CT和增强CT扫描影像的127例患者纳入此研究。

1.2 影像技术

采用东芝320（型号Aquilion one）CT进行扫描。平扫根据患者症状行胸部和／或腹盆腔CT平扫，进而完善扫描范围包括主动脉弓分支以上水平至髂动脉分叉以下水平的增强CT扫描。扫描参数如下：准直器宽度 0.5×160mm，转速 0.5s，螺距0.806，管电压100kV，管电流采用智能毫安设置。强化扫描为非心电门控扫描。利用高压注射器以 5ml/s 注入 95ml对比剂（370mg I／ml），并追加同样流速的30ml生理盐水。

1.3 平扫CT参数及其定义

平扫CT参数：主动脉直径（取升主动脉、主动脉弓、降主动脉外轮廓的最大径）、内膜片[4]（根据显示情况分为清晰内膜片和模糊内膜片）、主动脉钙化、钙化内移、主动脉高密度区、心包积液、胸腔积液。其中清晰内膜片定义为在主动脉连续轴位图像上可清晰显示的高密度膜样结构，模糊内膜片定义为在主动脉至少一个轴位图像上可见的高密度膜样结构；钙化内移定义为钙化自主动脉轮外廓边缘向内移动≥3mm；主动脉高密度区则指主动脉壁增厚呈新月形的高密度影，往往提示AD假腔内的血栓或壁内血肿，见图1（封二）。

图1 平扫CT影像特征示例。图a、b 为清晰内膜片的平扫和增强扫描（内膜片在连续多个层面清晰显示，其余图像未展示）；图c、d 为模糊内膜片的平扫和增强扫描（内膜片仅在当前层面模糊可见）；图e、f 为钙化内移的平扫和增强扫描；图g、h 为主动脉高密度区的平扫和增强扫描。

1.4 AD的诊断及分型

AD的确诊依赖于在增强CT上可见主动脉腔内漂浮的内膜片，并将主动脉腔分隔为真腔和假腔。如果在平扫CT上可内膜片、钙化内移及主动脉高密度区则疑诊为AD。依据AD是否累及升主动脉，将AD分为Stanford A型（累及升主动脉者）和B型（起源于降主动脉且未累及升主动脉者）。

1.5 图像分析

由2名工作6年以上的急诊科医师在不知道患者临床信息及增强CT结果的情况下对平扫CT进行分析，采用统一格式的调查问卷记录是否存在上述非平扫CT参数，其中主动脉直径分别测量2次取平均值。对有争议参数会咨询1名经验丰富的放射科医师。

1.6 统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。根据强化CT的结果将病例分为2组：AD组和非AD组。组间差异采用t检验（数值变量）和卡方检验（分类变量）。

2 结果

在纳入研究的127例患者中，AD患者57例，其中男45例；非夹层患者70例，其中男46例，组间性别构成无统计学差异（P＞0.05）。夹层组与非夹层组患者的平均年龄分别为58岁、68岁，AD 组患者年龄显著低于非 AD 组（P＜0.05）。 AD患者中 Stanford A 型占 47.4%（27／57），Stanford B型 占 52.6% （30／57），AD 假 腔 内 无 血 栓 者 占36.8%，部分血栓占 43.9%，完全血栓占 19.3%。

表 1 平扫CT特征 n（%）

表2 平扫CT参数的诊断特征 %（n/n）

平扫CT特征见表1。清晰内膜片、模糊内膜片、钙化内移以及主动脉内高密度区在组间有显著差异（P＜0.05，P＜0.01）。 夹层组的升主动脉、主动脉弓、降主动脉直径均显著大于非夹层组的相应动脉直径（P＜0.01）。

平扫CT参数的诊断敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及诊断准确性见表2。清晰内膜片对AD的敏感性、特异性，阳性预测值和阴性预测值分别为54%、100%、100%和73%，清晰内膜片+模糊内膜片可将对AD的诊断敏感性及阴性预测值分别提高至84%和87%。在各种参数组合中，内膜片（清晰和模糊）联合钙化内移表现出最高的敏感性（93%）和阴性预测值（94%），内膜片（清晰和模糊）联合主动脉内高密度区表现出最高的诊断准确性（90%）。

3 讨论

AD的确诊依赖于增强CT上可见主动脉腔内由内膜片分隔开的真腔和假腔[9]，当内膜片的密度高于主动脉内血液的密度时，内膜片在平扫CT上即能清晰的显示出来[10]。贫血会降低血液的密度，而年龄及主动脉钙化会增加主动脉壁的密度，这都会使主动脉腔内的内膜片更易发现。本研究清晰内膜片的敏感性为54%，与李金燕等[11]报道的50%的清晰内膜片显示率接近，但均远低于Sakamoto[4]报道的87.2%的清晰内膜片显示率，究其原因考虑主要与国内AD发病年龄明显较低有关，这也是国内AD区别于西方国家AD的主要特点之一[12]。本研究中AD组的平均年龄为58岁，最低年龄为28岁，李金燕等[11]报道的AD组的平均年龄为51岁，而Sakamoto[4]研究报道的AD组平均年龄为71岁。尽管如此，平扫CT上的内膜片 （清晰+模糊）显示仍然表现出了对诊断AD较高的敏感性（84%）和阴性预测值（87%）。

撕裂的内膜片应与条形伪影相鉴别，内膜片通常薄、光滑且多呈弧形外观，而条形伪影一般较粗、外观较直，多表现为平行状或从一个角度向周围放射，且常伸展出主动脉的边缘。分析内膜片时还需考虑主动脉根部的运动伪影，AD的内膜片表现为主动脉内略高密度的膜状结构，而主脉根部的运动伪影通常表现为出现在主动脉左前及右后方的低密度结构。心电门控扫描可消除这一影响。本研究中模糊内膜片确实存在一定的假阳性率（11.4%），考虑与上述因素相关。因此，仔细观察及分辨并采用心电门控扫描有助于鉴别内膜片和伪影。

钙化内移是诊断AD的可靠征象，在平扫CT上也很好辨认，尽管确实有假阳性的发生。本研究与Sakamoto[4]的研究一样，取钙化内移≥3mm作为诊断钙化内移的标准，与李金燕等[11]采取5mm及国外Kurabayashi[9]采用4mm为界作为标准略有不同，采取3mm作为标准是基于正常主动脉壁厚2～3mm。同时考虑到AD的凶险性，在诊断特异性没有明显下降的情况下，临床医师更看重诊断敏感性。本研究钙化内移单一参数的诊断敏感性为63%，特异性为91%，但如果结合内膜片显示情况，则能提供所有组合中最高的诊断敏感性（93%）和阴性预测值（94%）。

主动脉内高密度区往往提示AD假腔内的血栓或壁内血肿。本研究中将壁间血肿也包括在AD组，是考虑到在影像上很难将壁间血肿与AD假腔内完全血栓鉴别开来。在此前提下，主动脉高密度区单一参数同清晰内膜片单一参数一样均表现出了100%的诊断特异性，同时如果结合内膜片（清晰+模糊）显示情况，则提供了所有组合中最高的诊断准确性（90%）。

主动脉直径异常增宽也可作为诊断AD的可靠参数，本研究中AD组与非夹层组升主动脉（47±11 vs 36±6，P＜0.01）、主动脉弓（40±9 vs 31±4，P＜0.01）及降主动脉（43±10 vs 28±4，P＜0.01）直径均有显著差异。而Vantine[13]的研究单独测量主动脉直径（升主动脉以最大径4cm、降主动脉以最大径3cm为界）即能获得平均82%的敏感性和83%的特异性。

本研究的平扫CT分析主要由高年资急诊医生完成（对有争议影像会咨询放射科医生），而不是像其它多数类似研究一样由血管病学和／或放射科医生完成，或许是本研究的一个局限性，但也更符合国内多数医院的实际情况，即大多数AD患者首诊于急诊 （近5年我院约2/3的AD患者首诊于急诊），急诊值班医生完成检查并初步分析CT影像，对不确定影像咨询放射科值班医生；其次，本研究中的2位急诊医生对AD的影像学有很高的兴趣并仔细学习了相关文献及特征性的平扫CT征象进而完成了上述研究，同时在统计过程了也加入了放射科医生的意见，可能并不能代表当前急诊医师分析AD平扫CT特征的普遍水平。但是，作为急诊医师在不能方便获得诸如增强CT扫描、MRI及经食管超声心动图等相对特异性检查时，熟悉并掌握AD的平扫CT征象就显得尤为重要。

综合分析平扫CT上AD的特征性影像，可以获得对AD较高的诊断敏感性、阴性预测值和诊断准确性，可以作为急诊对疑似AD患者的有效分诊手段。作为临床医生，如果能将影像学表现与诊断AD的临床诊断策略[14]结合起来，相信能在此基础进一步提高诊断准确性。

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Application of non-enhanced computed tomography in Emergency Department patients with suspected aortic dissection

ZHANG Zhi，XU Yan-yan，YAN Sheng-tao，et al//Journal of China-Japan Friendship Hospital，2017 Aug，31（4）：203-206

Objective：To evaluate the application of non-enhanced computed tomography （CT）in Emergency Department（ED）patients with suspected aortic dissection（AD）.Methods：Of 127 ED patients with clinical suspicion of AD who underwent CT，AAD was confirmed in 57 and ruled out in 70.Non-enhanced CT data of all patients were retrospectively assessed by 2 independent observers unaware of clinical information and contrastenhanced CT data.The diagnostic performance of non-enhanced CT parameters to detect AAD was calculated.Results：Among the parameters，positive intimal flap，defined as the clear presence of a high-density membrane-like structure in the aorta on serial axial images，had a sensitivity of 54%，a specificity of 100%，a positive predictive value（PPV）of 100%，and a negative predictive value（NPV）of 91%，respectively.The addition of equivocal intimal flap，defined as the ambiguous presence of a high-density membrane-like structure in the aorta on at least one axial image，increased the sensitivity and NPV to 84%and 87%respectively.Furthermore，the combination of intimal flap and other parameters，such as the deviation of aortic calcification highdensity area in the aorta，can yield the highest sensitivity of 93%and the highest NPV of 94%.Conclusion：The combination of non-enhanced CT parameters had a good diagnostic efficiency，which could be an effective diagnostic method for emergency department patients.

aortic dissection；tomography，X-ray computed；intimal flap；diagnosis

R445.3

A

1001-0025（2017）04-0203-04

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.04.001

Author’s addressEmergency Department，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

张 志（1984-），男，住院医师，医学硕士。

2017-04-14

2017-06-20