分级诊疗及多点执业视角下中英医疗体系比较

刘永军 刘娜 褚志平

摘要：英国国家医疗服务体系（NHS） 自实施以来为英国提供了相对规范合理的医疗流程和经济高效的医疗服务，获得了世界各地的普遍赞誉，对我国落实推进分级诊疗及多点执业具有重要的借鉴意义。因此，紧扣中国全面布局分级诊疗及多点执业政策的契机，探讨了英国医疗卫生服务体系的基本政策与执行状况，为我国实施分级诊疗及多点执业提出了相关建议。

關键词：分级诊疗；多点执业；全科医生；薪酬体系；人事制度

中图分类号：D9文献标识码：Adoi：10.19311/j.cnki.16723198.2017.26.059

中国自20世纪80年代开始，就已开始布局分级诊疗，主要是明确各级医疗机构的定位及对应功能，合理分配社会医疗卫生资源；多点执业试点与实施则是近几年的事情。分级诊疗与多点执业政策推行的目的在于推动优质医师资源的流动以及医药卫生资源的市场化配置。但事实上，多年来真正进行多点执业注册的在职医生并不多，分级诊疗的推进也步履艰难。

1中国医疗卫生体系现状分析

1.1以医院为中心的分级诊疗现状

在国家布局分级诊疗体系的背景下，基层医疗机构应是整个医疗卫生体系的基点和核心。然而《2015年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示中国目前的医疗体系仍然是以医院为中心，卫生资源的配置和医疗服务的供给量都更倾向于医院。从卫生资源的角度分析（参见表1），可以看出医院总数虽然远远少于基层医疗机构总数，但其增长率明显高于基层医疗机构（36.58%，2.11%），并且医院的床位总数和卫生技术人员总数都远远多于基层医疗机构；从医疗服务的角度分析（参见表2），医院的入院人数总和多于基层医疗机构，且其增长率也远远高于基层医疗机构（69%， 2.5%）。真正落实分级诊疗体系，医院不应该提供大量的普通门诊服务，但是2015年医院提供了30.8亿人次的门诊服务，约占门诊服务总量的40%。可见，在这种以医院为中心的医疗卫生资源配置模式下，要想切实提高基层医疗机构的服务能力，落实推进分级诊疗体系可谓任重道远。

1.2以事业单位编制捆绑的医生执业现状

据统计，目前中国公立医院在编人员有800多万，早在2010年，就有省市试点医生多点执业方案，规定医生不需要向原单位备案，只需要到行政管理部门注册，就能去另外一到两个医疗机构执业。然而，这项本是“医患双赢”的举措，却因公立医院的事业编制和人事薪酬制度至今推进缓慢，甚至停滞。可以说，中国现行的事业单位人事制度是医生多点执业及实现分级诊疗体系的重要制度阻碍。国内公立医院“管办不分”、“政事不分”，编制管理带来“同工不同酬”等诸多现象，限制了医生自由流动，也阻碍了分级诊疗。即使目前在政策上允许医生多点执业，但因其在事业发展、社会保障等方面对公立医院的依赖，使得多点执业政策的推进反响不高。

2017年5月5日，国务院办公厅发布了《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》，其最核心内容是围绕公立医院改革、分级诊疗等展开。为了更好地完成2017年任务、顺利建立我国现代医院管理制度，英国的分级诊疗及多点执业政策或许能提供相关经验与启示。

2英国医疗卫生体系分析

2.1以基层全科诊所为中心的分级诊疗体系

英国国家医疗服务系统（NHS）是英国政府直辖的卫生管理机构，家庭医生制度（GP）是NHS的重要组成部分。英国的医疗卫生体系可大体分为医院和诊所，其中90%以上的医院都是由政府开办的公立医院，诊所是由家庭医生（又可称为全科医生）主导开办的独立诊所。英国执行严格的家庭全科医生首诊制度。法律规定，英国居民必须签约一名家庭医生，患者就医时先到家庭医生处就诊，若无法诊治，可经家庭医生转诊入专科医院等次级医疗机构。若居民越级直接去专科医院，法律会追究提供医疗服务的专科医院（生）的责任。此外，家庭医生与专科医院之间建立了良好的“双向转诊”机制，能确保患者顺利实现双向转诊。在英国，医生有与分级诊疗相匹配的薪酬体系。家庭医生与非手术类的专科医生薪水相当，区别在于家庭医生有奖金，若诊所经营得当，转诊去专科医院的患者越少，相应专科医院的政府买单相应减少，而反馈给家庭诊所的结余就会越多。同时，由于专科医生是固定薪水，其薪资与诊疗服务和工作量并没有直接关系，所以专科医生不需要家庭医生的“非正常转诊”。这样的薪酬体系保证了大多数医学院的学生毕业都会选择成为家庭全科医生。此外，政策规定公民除了急诊危重症外，必须经家庭全科医生转诊才能接受上级医疗，否则医保不予支付，客观上也促进了分级诊疗的实施。即使英国在后期NHS 改革中增加了病人的选择权，但也没有改变分级诊疗的基本秩序。

2.2非行政隶属关系的医生多点执业体系

区别于中国医生和医院之间的行政隶属关系，英国的专科医生和医院之间没有行政隶属关系。这意味着英国医生只需要获得相应的法定执业资格，就可以与多家医疗机构签订合作协议（协议需要明确医院及签约医生双方的权利与义务以及医生服务时间和工作任务等细则）。在此政策背景下，英国医生多点或双点执业基本上采取“4 + 1”模式。即是每周5个工作日，医生4天在所签约的公立医院工作，另外1天可以自行安排。这种灵活的工作模式，使得医生可自主选择在英国专科医院全职或非全职工作，完成NHS规定小时数的诊疗服务后，就可以利用其余时间开展私人诊疗业务。

3相关建议

3.1稳步改革人事制度及卫生资源配给

多点执业与单点执业这两种医生执业方式本质上没有高低之分，但医生在两者之间应有较大自主选择权，这有利于促进医生与医院的双向选择以实现按需配置医疗资源。但如果将医生直接由单位人转变为社会人，会对整个医疗环境产生巨大的影响和冲击，因此，这种改革需立足基本国情，逐步稳妥地推进。此外还需加快职称、绩效考核等与人事相关的制度改革，逐步改变医院以行政级别获取医疗卫生资源的方式及公立医院对卫生资源的垄断性。endprint

3.2大力培养与高度重视基层全科医生

优秀的基层全科医生是推进基层首诊的必要前提。据数据分析，城乡每万名居民需要配备2～3名全科医生，中国13亿多人口至少需要26万名全科医生。而统计指标显示，2015年中国每万人全科医生数仅为1.38人，数量显然不足。且目前的全科医生多数是专科毕业，本科及以上学历的全科医生数量偏少。因此，发展高质量的全科医学、培养高水平的全科医生迫在眉睫。同时，还需设法改善并提高基层医疗机构的待遇水平及配套措施，增加基层医疗机构对高质量全科医生的吸引力。

3.3合理匹配专科医生与全科医生薪酬体系

在全面推进分级诊疗及医生多点执业政策的背景下，应加快完善医生薪酬考核体制，以调动各级医生的积极性。为落实和推进分级诊疗及医生多点执业，可考虑从如下两方面逐步展开：一是，在切实推进社区首诊的背景下，尽量通过职称正常晋升及薪资倾斜的方式，鼓励广大优质医生下沉到基层社区医疗机构；二是对于留在大医院的专科医生，可以考慮参考英国专科医生薪酬制度，即在正常提高医生收入水平的基础下采用相对固定的薪资，使得专科医生不用担心基层医疗机构转诊患者数量少薪资低，且能够达到有可能吸引患者返流基层医疗机构而避免大医院人满为患的目的。

参考文献

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[5]国家卫生和计划生育委员会.2015年中国卫生和计划生育事业发展统计公报[Z].endprint