第二代Amplatzer动脉导管未闭封堵器介入治疗小儿先天性心脏病

王祥 陈智 肖云彬 杨舟 向金星 王勋

第二代Amplatzer动脉导管未闭封堵器介入治疗小儿先天性心脏病

王祥 陈智 肖云彬 杨舟 向金星 王勋

目的 总结第二代Amplatzer动脉导管未闭封堵器（amplatzer duct occluder Ⅱ ，ADO-Ⅱ）介入治疗小儿先天性心脏病的疗效和经验。方法对湖南省儿童医院2014年1月至2015年6月采用ADO-Ⅱ进行封堵的24例先天性心脏病患儿临床资料进行总结。其中动脉导管未闭18例、室间隔缺损（肌部）2例以及冠状动脉瘘4例。术前经临床以及经胸超声心动图筛选，术中心导管造影结合经胸超声心动图及术后即刻和随访，观察术后残余分流、封堵器位置以及并发症。结果 16例动脉导管未闭即刻封堵成功，无残余分流，无并发症；2例动脉导管未闭即刻封堵时有少许残余分流，无其他并发症。 3例冠状动脉瘘封堵器无残余分流，1例冠状动脉瘘封堵处术后1个月少许线样分流。2例室间隔缺损均即刻封堵成功，无残余分流，心电图未见明显房室传导阻滞。结论 ADO-Ⅱ封堵器以其操作相对简便、成功率高以及并发症少的优点，在把握适应证的前提下值得临床推广。

先天性心脏病； 第二代Amplatzer动脉导管未闭封堵器； 介入封堵术

随着医疗技术的不断改进，先天性心脏病的介入封堵术进入了相对成熟的阶段。目前多数动脉导管未闭、室间隔缺损、房间隔缺损以及冠状动脉瘘等结构性心脏病患者可通过介入治疗得到好转。2009年Bhole等[1]对27例动脉导管未闭患者以第二代Amplatzer动脉导管未闭封堵器（Amplatzer Duct OccluderⅡ，ADO- Ⅱ）进行介入治疗，通过术后1年内随访证明新一代Amplatzer动脉导管封堵器适用于中小动脉导管未闭封堵。Amplatzer封堵器是美国AGA公司于1998年推出的蘑菇状封堵器，与其他封堵器相比，其优点是操作简便，对股静脉的损伤小，适用于婴幼儿患者。而ADO-Ⅱ作为美国AGA公司为封堵各种形状的动脉导管未闭所设计的新型封堵器，同样可以应用于某些小型室间隔缺损、冠状动脉瘘等先天性心脏病的封堵治疗[2-3]。本文总结24例先天性心脏病患儿应用ADO-Ⅱ封堵器介入治疗的情况，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2014年1月至2015年6月湖南省儿童医院采用ADO-Ⅱ封堵器进行封堵治疗先天性心脏病的患儿共24例，男13例，女11例；年龄1个月～11岁，平均（3.58±2.94）岁；体重3.15～50.0 kg,平均（14.78±9.19）kg。其中经临床及超声心动图诊断动脉导管未闭18例、室间隔缺损（肌部）2例以及冠状动脉瘘4例。

1.2 研究方法

（1）动脉导管未闭：经皮穿刺股动脉及股静脉，行心导管检查，并行主动脉弓降部造影检查，了解动脉导管的直径、长度以及形态，观察动脉导管长度与其壶腹基底的关系，以选择封堵器的直径。所观察的动脉导管未闭为细长管型，且壶腹基底部较小，考虑ADO-Ⅱ封堵器相对于常规动脉导管未闭封堵器更能适应不同长度的动脉导管未闭，且对于造成降主动脉梗阻的可能性相对较小。选择ADO-Ⅱ腰部较动脉导管未闭最狭窄处直径大2～3 mm的封堵器。根据动脉导管未闭的大小、形态以及术者的操作情况选择顺向或逆向递送封堵器。对于绝大多数动脉导管未闭尽可能选用顺向经肺动脉通过动脉导管未闭至降主动脉建立轨道，而对于动脉导管未闭细小，导丝经顺向通过动脉导管未闭难度较大者，可采用逆向释放封堵器。封堵完毕后行降主动脉造影以及超声心动图检查，确保封堵器位置良好，无残余分流，并未造成降主动脉狭窄等。（2）冠状动脉瘘：经皮穿刺股动脉及股静脉，心导管检查后行升主动脉造影，观察左右冠状动脉起源、走向、扩张大小、瘘口位置以及瘘口与心腔关系。建立股动脉-降主动脉-升主动脉-冠状动脉-瘘口-右心房（室）-下腔静脉-股静脉轨道，以5 F封堵器输送鞘经轨道，自股静脉送至主动脉，按照冠状动脉瘘最狭窄位置大小选择合适封堵器，经透视下输送封堵器，使腰部完全固定，确认封堵器形态正常，腰征明显。行升主动脉造影以及超声心动图，再次确认封堵器位置正确，形态正常，瘘口无明显分流，心电图无ST-T改变后，释放封堵器。（3）室间隔缺损（肌部）：常规穿刺股动脉及股静脉，心导管检查后行左心室造影及升主动脉造影，明确室间隔缺损位于肌部，分流大小，基底部大小，有无主动脉瓣反流。建立右股动脉-降主动脉-主动脉弓-左心室-室间隔缺损-右心室-右心房-下腔静脉-右股静脉轨道，将5 F封堵器输送鞘经轨道自右股静脉送至左心室心尖区。沿输送鞘将封堵器输送至左心室心腔内，缓慢回撤封堵器紧贴左心室间隔，在左心室造影以及超声心电图引导下，确认封堵器位置良好，形态正常，腰征明显，心电图无明显心律失常，释放封堵器。

1.3 随访

分别于术后24 h，1个月、3个月、6 个月、12个月复查X线胸片、心电图及超声心动图。体检注意有无心脏杂音，心电图检查有无心律失常，超声心动图有无残余分流，封堵器位置是否正常。

2 结果

2.1 动脉导管未闭

18例动脉导管未闭均为细长管型动脉导管未闭，最狭窄处直径 0.5～4.5 mm，平均（2.92±0.25）mm。均选用5 F输送鞘递送，封堵器平均直径（6.29±1.18）mm。 16例即刻封堵成功，降主动脉造影及超声心动图检查封堵器位置良好、无残余分流及左肺动脉、降主动脉无梗阻；2例即刻封堵时有少许残余分流，其中1例（女，2岁，11.5 kg）术后第1 天复查超声心电图见分流消失，另1例（男，5岁，14 kg）术后第3天复查超声心动图见分流消失。所有患儿封堵器位置良好，无左肺动脉、降主动脉梗阻。动脉导管未闭患儿心电图复查均无明显心律失常表现。1例动脉导管未闭患儿（男，37个月，12 kg）于封堵前和封堵后术中降主动脉造影，以及封堵后正位X线胸片图像见图1～3。

2.2 冠状动脉瘘

4例冠状动脉瘘中2例右冠状动脉右心室瘘、2例右冠状动脉右心房瘘（图4～6）；年龄最小1个月，体重 3.15 kg（图 7～9）；年龄最大 8岁，体重 21 kg。4例患儿均封堵成功，封堵器位置稳定，心电图无心律失常。3例患儿封堵器无残余分流；1例（男，6个月，7.5 kg）封堵术后1个月复查超声心动图可见少许线样分流，现仍在术后随访中。

2.3 室间隔缺损

2例室间隔缺损患儿均为肌部室间隔缺损，缺损为细长隧道型，即刻封堵成功，无残余分流，心电图未见明显房室传导阻滞（图10）。

3 讨论

相对于传统外科手术修补治疗，介入治疗创伤小，痛苦小，并发症少，病死率低，安全有效且无瘢痕等优点日益突显[4]。介入治疗已成为结构性心脏病的首选方法，而严格掌握介入治疗适应证是取得良好疗效的关键。本研究患儿术前均经胸超声心动图筛选，符合《先天性心脏病经导管介入治疗指南》[5]介入治疗适应证，无明显手术禁忌证。

2008年美国AGA医药有限公司设计开发了针对中小型动脉导管未闭的新一代封堵器ADO- Ⅱ，具有三大特点。（1）该封堵器展开后如哑铃状，由3个特殊的网叶形成6个封堵平面，形成两侧双层双盘、中间腰部的结构，其独特的结构使封堵器可以通过顺向或逆向释放，操作上具有较好的灵活性。（2）封堵器纵向可以拉伸，适用于不同长度的动脉导管未闭，封堵盘面可以变换角度以适应动脉导管与主肺动脉及降主动脉间不同的角度。（3）编织的网内无聚酯纤维填充，其轮廓更小、质地更柔软，可以通过4 F或5 F长鞘递送，这一特点尤其适用于婴幼儿及小型动脉导管未闭的介入治疗。由于ADO-Ⅱ的上述特点，这种类型的动脉导管未闭封堵器还可用于某些小型室间隔缺损、冠状动脉瘘、主肺动脉侧支等的封堵。本研究4例冠状动脉瘘以及2例小型肌部室间隔缺损均适合使用ADO- Ⅱ封堵器，尤其是年龄小体重低的患儿，利用ADO-Ⅱ通过4 F或5 F长鞘递送的优点，减少了血管损伤。此外，对于肌部室间隔缺损，尤其靠近心尖部室间隔缺损，由于心室肌小梁丰富，外科手术探查困难。介入治疗在建立轨道后，沿导丝送入5 F输送鞘相对于常规肌部室间隔缺损封堵器输送鞘更加容易通过较小的缺损口，并始于主动脉释放封堵，使得手术顺利进行。在某些细小动脉导管未闭的封堵治疗中，因为动脉导管未闭肺动脉开口细小，从肺动脉端经动脉导管未闭送导丝入主动脉困难时，利用ADO- Ⅱ独特的结构使封堵器通过动脉侧送导丝建立股动脉-动脉导管未闭-肺动脉逆向方式释放，或者通过动脉侧送导丝建立股动脉-动脉导管未闭-肺动脉-股静脉顺向方式都能达到良好的封堵效果。

图1 介入封堵前造影显示动脉导管未闭

图2 动脉导管未闭介入封堵释放ADO-Ⅱ后造影

图3 动脉导管未闭介入封堵术后正位X线胸片

图4 右冠状动脉右心房瘘封堵前造影

图5 右冠状动脉右心房瘘封堵中造影

图6 右冠状动脉右心房瘘封堵术后正位X线胸片

图7 年龄1个月，体重3.15 kg患儿 右冠状动脉右心室瘘封堵前造影

图8 年龄1个月，体重3.15 kg患儿 右冠状动脉右心室瘘封堵术中造影

图9 年龄1个月，体重3.15 kg患儿 右冠状动脉右心室瘘封堵术后复查超声心动图（A）及正位X线胸片（B）

图10 肌部室间隔缺损（男，31个月，10 kg）术前（A）、术中（B）超声心动图以及术后第1天X线胸片（C）

总之，在把握适应证的前提下，对于某些细长管状动脉导管未闭、小型室间隔缺损以及冠状动脉瘘等先天性心脏病，ADO-Ⅱ操作相对简便，成功率高以及并发症少。本研究样本量较少，且为单中心临床观察，需要进一步深入研究证实其效果。

［1］Bhole V，Miller P，Mehta C，et al. Clinical evaluation of the new Amplatzer duct occluder II for patent arterial duct occlusion. Catheter Cardiovasc Interv，2009，74（5）：762-769.

［2］Ramakrishnan S，Saxena A，Choudhary SK. Residual VSD closure with an ADO II device in an infant. Congenit Heart Dis，2011，6（1）：60-63.

［3］赵鹏军，余志庆，傅立军，等．新型动脉导管未闭封堵器封堵膜周部室间隔缺损的临床应用．介入放射学杂志，2011，20（6）：433-435．

［4］于波，孔祥清，张智伟，等. 中国动脉导管未闭介入治疗指南2017.中国介入心脏病学杂志，2017，25（5）：241-248.

［5］中华儿科杂志编辑委员会，中华医学会杂志英文版编辑委员会.先天性心脏病经导管介入治疗指南.中华儿科杂志，2004，42（3）：234-239.

Interventional therapy for pediatric congenital heart disease with second generation amplatzer duct occluder

WANG Xiang，CHEN Zhi，XIAO Yun-bin，YANG Zhou，XIANG Jin-xing，WANG Xun.Department of Cardiology，Children’s Hospital of Hunan Province，Changsha 410007，China

Objective To summarize the clinical experience and efficacy of interventional therapy for pediatric congenital heart disease(CHD) with the Amplatzer Duct Occluder Ⅱ(ADO-Ⅱ)．Methods A total of 24 patients had received intervention of CHD with the ADO-Ⅱ ，including 18 patients of patent ductus arteriosus(PDA)，2 patients of ventricular septal defect(VSD) of muscular part，and 4 patients of coronary artery fi stula.All patients were screened by transthoracic echocardiogram before the operations.preoperative. Transthoracic echocardiography was performed to determine the device position，residual shunt and procedural complications during and after ADO-Ⅱ implantation．Results16 patients with PAD had suecessful transcatheter closure without residual shunt and other complications during the follow-up.Minimal residual shunt was found in 2 PDA patients immediately after the occlusion which became undetectable on control echocardiography the day after operation.3 coronary artery fi stula patients had suecessful transcatheter closure without residual shunts,and minimal residual shunt was found in 1 patient with coronary artery fistula at 1 month follow up.All the 2 of VSD patients had suecessful transcatheter closure without residual shunts. No complication and no atrioventricular conduction block were found in these 2 patients. Conclusions Transcatheter closure using the ADO-Ⅱ is safe and effective for interventional therapy for pediatric congenital heart disease.

Congenital heart disease； The Amplatzer Duct Occluder Ⅱ ；Interventional therapy

R541.1

2017-03-09）

10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 09. 005

410007 湖南长沙，湖南省儿童医院心血管内科