胆石病问答之基础常识30问（下）

2017-10-16胡海编辑青鸟

科学生活 2017年9期

关键词：胆囊癌胆结石胆汁

文/胡海编辑/青鸟

胆石病问答之基础常识30问（下）

文/胡海编辑/青鸟

胡海

医学博士，主任医师，教授，博士生导师，同济大学附属东方医院胆石病专科/微创外科主任。毕业于上海第二医科大学，师从著名胆道外科专家张圣道教授，为国内首批微创外科专家之一。

擅长腹腔镜保胆取石（息肉）术、腹腔镜胆囊切除术，在国际上率先提出“隐瘢痕腹腔镜胆囊手术”。申请多项国家发明、新型实用专利。在保胆治疗和隐瘢痕手术研究上有独到的见解和卓越的贡献。

21.什么是胆囊癌及其高危人群？

胆囊癌是发生于胆囊的实质性癌，是胆道系统中最常见的恶性肿瘤。与慢性胆囊炎、瘢痕组织不易区别，有时呈宽基息肉状。以浸润性或硬化性的腺癌多见，恶性程度大多较高，易经胆囊床侵犯肝组织等邻近脏器和组织，预后较差。胆囊癌的高危因素有胆结石患者、胆囊息肉生长较快、胆囊癌家族史等。

22.胆囊癌的预后如何？

胆囊癌的预后较差，这跟胆囊癌的发现时机、组织类型、转移状态、临床诊断和治疗措施密切相关。

23.什么样的胆囊息肉需要手术？

目前，由于胆囊息肉患者日益增多，且某些息肉有恶变之可能，使得患者对于胆囊息肉忧心忡忡。临床上对于息肉的分类：非肿瘤性息肉（如胆固醇息肉、炎性息肉和胆囊腺肌增生症等）以及肿瘤性息肉，一旦息肉恶变就需按胆囊癌手术方式进行处理。一般来说，需要采取手术治疗的主要有以下几种。

（1）直径接近或大于1cm的息肉：息肉越大，恶变概率越高，建议尽早手术。

（2）增大较快的息肉：因肿瘤性的息肉往往增长较快，因此胆囊息肉患者每半年一次的B超复查非常重要。发现息肉有明显增大趋向的，应该尽早手术。

（3）合并胆囊炎及胆囊功能丧失的胆囊息肉：一些胆囊息肉患者在临床上有明显的胆囊炎或消化不良症状（如上腹不适、隐痛、背痛、恶心呕吐等），应尽早采取手术。此外，在餐前餐后的B超检查或同位素胆囊功能测定提示胆囊的聚胆、排胆功能已经丧失者，也应尽早手术切除病变胆囊。

目前，腹腔镜胆囊切除术已被越来越多的患者所接受，通常在术后第一天患者就可进食流质或半流质，也可下床进行简单的活动。若患者康复顺利，则第二天就可出院，回家休养。需要注意的是，因为每个人的身体情况有所不同，因此在手术切除胆囊后，机体会有一个代偿调整的过程。少部分患者会出现短暂的消化不良、腹胀腹泻、便秘等症状，通常在1～6个月内可以调整完全。在代偿调整没有完全时，患者需要注意自己的日常饮食，不宜吃得过饱或过油。

24.胆囊壁胆固醇结晶要不要紧？

胆固醇结晶本身是胆囊所分泌的胆固醇，由于溶解度的改变，胆汁中的胆固醇含量超过了胆汁酸和磷脂溶解胆固醇的能力，胆汁中部分胆固醇就不能溶解在胆汁中，就会析出胆固醇结晶而发生沉淀。一般量不多，且能够通过胆肠循环排出。胆囊内大量胆固醇结晶易形成胆囊壁上的草莓样胆固醇性结晶，甚至胆囊结石。

发现胆囊内已经有结晶，要定期B超复查胆囊，一旦发生胆囊结石或胆囊息肉，就应尽早微创腹腔镜手术治疗。至于是做微创保胆取石，还是做微创胆囊切除，要因人而异。平时要注意合理的饮食：做到“七要”与“五忌”。

七要：一要多吃含维生素A的食物，如绿色蔬菜、胡萝卜、番茄、白菜等，多吃些香蕉、苹果等水果；二要用植物油炒菜，烹饪方法以炖、烩、蒸为主；三要常吃些瘦肉、鸡、鱼、核桃、黑木耳、海带、紫菜等；四要多吃些能促进胆汁分泌和松弛胆道括约肌、有利胆作用的食物，如山楂、乌梅、玉米须，可泡茶饮用；五要吃早餐，不可长时间空腹；六要经常运动，防止便秘；七要减肥。

五忌：一忌胆固醇含量较高的食物，如动物心、肝、脑、肠，蛋黄、松花蛋、鱼子及巧克力等；二忌高脂肪食物，如肥肉、猪油、油炸食品，油多的糕点也不宜多吃，因为过多的脂肪易引起胆囊收缩，导致疼痛；三忌节假日或亲友聚会时大吃大喝，因为暴饮暴食会促使胆汁大量分泌，而胆囊的强烈收缩又会引起胆囊发炎、局部绞痛等；四忌食辛辣的调味品，如辣椒、胡椒等；五忌烟、酒、咖啡等，这些带有刺激性的食品会使胃酸分泌过多，使胆囊剧烈收缩而导致胆道口括约肌痉挛、胆汁排出困难，易诱发胆绞痛。

25.什么是无症状胆石症？

胆结石的疼痛有两种。一种是胆囊剧烈绞痛，发作时，患者常常因为耐受不了剧烈疼痛迅速来治疗。胆囊结石易卡在胆囊颈部或胆囊管内，结石一旦嵌顿，胆囊里的胆汁流不出去，使胆囊内压力升高，胆囊膨胀，此时胆囊收缩便产生了剧烈的绞痛。这种绞痛常常是持续性阵发性加重，严重者出现胆囊破裂，甚至发生胆汁性腹膜炎，危及生命。

另一种是隐痛，比如慢性胆囊炎的疼痛常不是剧痛，而是隐痛，或仅表现为上腹部不适，往往容易误认为慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡等。胆结石疼痛一般是右上腹的疼痛，有个别患者的胆囊特别长，会出现右下腹疼痛，胆结石疼痛有时会向右肩背部放射。某些疾病如心脏病等也会有肩背部疼痛，要注意区分，同样也不能以为只有出现腹痛才是发病的症状，有的患者也可以以黄疸和高热为首发症状。

但是，也有那些与患者长期和平共处、相安无事的无痛性胆囊结石，往往容易被忽视。

很多人在体检时，通过B超发现了胆结石，感到惊奇：平时好端端的，毫无不适之感。怎么会有胆结石呢？其实，这就是“安静型的胆石症”。这些患者通过体检等知道自己胆囊内有结石，但没有疼痛、恶心、呕吐等不适症状，医学上称为“无痛性胆囊结石”或“静止性胆囊结石”。这类患者中，大部分迟早都将出现症状，可能在熟睡的时候、在工作的时候，也可能在旅途中，突然爆发。它就像一枚潜伏在人体内的“定时炸弹”。

由于胆囊结石开始形成时，人往往感觉不到，有的仅有轻微腹胀或者隐痛。因此，许多人在突然出现右上腹痛等症状时才发现患有胆囊结石。是否会出现症状，首先，主要取决于结石是否阻塞胆囊管，产生胆汁淤积和感染。其次，要看结石是否对胆囊黏膜产生机械性刺激作用。因此，无症状结石一般是结石数目较少，体积较大，表面比较光滑的胆固醇类结石，它在胆囊内来回滚动幅度小，不容易突然堵住胆囊管，也难以通过狭小的胆囊管掉进胆总管。所以产生急性梗阻症状的机会就少些，甚至部分患者可终生不发胆绞痛。

26.“无痛性胆囊结石” 不治疗要紧吗？

没有症状不意味着没病：近年胆石症患者越来越普遍，因此患者只要发病不频繁，一般都不以为然。胆结石是异物，常使胆囊产生慢性炎症，表现为胆囊壁增厚、周围有炎性粘连，或黏膜有胆固醇结晶沉积，影响胆囊的浓缩胆汁和收缩排胆的正常功能。

除此之外，一些小的结石在落入胆总管、排入十二指肠的过程中，会继发胆总管结石、急性胆管炎及胆源性胰腺炎，也可损伤胆总管末端Oddi括约肌，造成胆总管末端狭窄；一些大的结石嵌顿、压迫胆囊及其邻近器官会形成内瘘。忽视胆结石的治疗还可能引起一个严重的后果——胆囊癌。

过去，人们熟悉的只是胆结石、胆囊炎，如今随着胆结石的增加，胆囊癌的发病率增加了。目前的研究尚未发现胆囊癌的直接病因，但约70%的患者发病与胆石存在关联。合并结石患者的胆囊癌发病危险是无结石患者的13.7倍，由于胆囊结石引起胆囊的慢性炎症，结石对胆囊长期刺激后，“无痛性胆囊结石”也可能发生癌变。由于没有疼痛症状的胆囊结石发展更为隐匿，一旦恶变为胆囊癌，常常转移到肝脏等器官，90%的患者因肿瘤侵犯周围脏器无法进行根治手术，只能采取姑息治疗，平均生存期仅半年左右，预后很差。类似情况临床上时有发生，患者及家属往往十分后悔。

胆道恶性肿瘤发病率虽然不及胃癌、大肠癌等消化道常见肿瘤，但由于难以早期诊断，多数患者在发现罹患此疾时已经失去最佳手术时机。加上肿瘤本身容易对周围密布的血管、淋巴管、神经束等产生早期侵袭，即便实施根治性手术，某些患者的预后仍不容乐观。因此，在发生黄疸、上腹不适（尤其是右上腹）、肩背部不适的时候应加强胆道检查。绞痛或隐痛是发病信号：安静的胆结石并不是绝对安静的。

这类患者越早手术对恢复越有利，如果一味拖延，身体素质下降，此时手术反而增加风险。

在此提醒“无痛性胆囊结石”患者应适时就医，上海市东方医院微创外科可以根据每个患者的具体情况，制订个性化的治疗方案，保胆取石或胆囊切除，多孔、单孔或隐瘢痕入路等。总之，无痛性胆囊结石患者，应该积极治疗，切莫忽视了它的危害。

27.微创胆囊手术可以隐瘢痕吗？

胆囊切除术治疗胆囊结石已经有100多年的历史。自1987年世界首例腹腔镜胆囊切除开展以来，腹腔镜胆囊切除成为胆囊切除术的金标准，90%胆囊切除通过腹腔镜均能完成。外科医生追求创伤越来越小、疼痛越来越轻、快速康复和美容效果，腹腔镜胆囊切除从最初的四孔发展到现在常规的三孔技术，以及目前流行的经脐单孔腹腔镜胆囊手术、经阴毛脐孔联合入路胆囊手术、经腹部瘢痕入路胆囊手术等。这些“隐瘢痕”“隐匿性”手术具有令人满意的美容效果，基本能达到体表无瘢痕。微创外科“隐瘢痕”手术的时代已经到来。

28.有病的胆囊切还是不切?

目前对于胆囊结石，保胆疗法包括口服药物溶石治疗、胆囊灌注溶石治疗、体外震波碎石治疗等，但往往适应证窄、疗程长，尤其是体外碎石对相邻脏器可能有机械性损伤，而在排石过程中有诱发急性胆管炎、胰腺炎等并发症的可能。另外，这些治疗都存在胆囊结石复发的问题。据研究，溶石与排石后的结石再生率平均每年为10%。

由于没有疗效确切的保胆疗法，100多年来，胆囊切除术一直是治疗有症状胆囊结石的金标准。近年来，腹腔镜技术的广泛应用，腹腔镜下胆囊切除已得到广大患者及医务人员的认可。但凡是手术总有并发症与风险，尤其一旦出现胆管损伤等并发症给患者带来的后果往往是灾难性的。根据大宗病例统计，腹腔镜下胆囊切除术的血管损伤率为0.2%；胆管损伤发生率为0.2%～0.8%；肠管损伤发生率为0.07%～0.87%。

手术切除胆囊，虽然避免了胆囊结石的复发，可也会带来以上损伤和其他并发症，如消化不良、胆总管结石、反流性食管炎、胃和十二指肠炎。此外，胆囊黏膜有一定的分泌功能和免疫功能，切除胆囊将对胆道免疫防御功能产生一定影响。

由于正常胆囊对人体有益，因此在进行治疗选择时，更应注重保留胆囊功能与治疗结石两者结合。结石直径小于2cm、胆囊功能完好的安静结石可以选择做微创腹腔镜保胆取石术，不必预防性胆囊切除。如结石直径大于2.5cm、有明显症状，或出现萎缩性胆囊炎、胆囊壁钙化、胆囊充满结石，以及合并Mirizzi综合征等必须手术切除胆囊。