内镜下套扎术分别联合普萘洛尔、硬化术治疗食管静脉曲张破裂出血的疗效观察

赵己未

内镜下套扎术分别联合普萘洛尔、硬化术治疗食管静脉曲张破裂出血的疗效观察

赵己未

目的 探讨内镜下食管静脉曲张套扎术联合食管静脉曲张硬化术治疗食管静脉曲张破裂出血的疗效。方法 56例肝硬化并食管静脉曲张破裂出血患者, 随机分为对照组与研究组, 各28例。对照组应用内镜下食管静脉曲张套扎术联合口服普萘洛尔治疗；研究组应用内镜下食管静脉曲张套扎术联合内镜下硬化术治疗。比较两组患者近期出血、远期出血以及食管静脉曲张消失情况。结果 经治疗后, 对照组近期出血3例, 研究组近期出血2例, 两组比较差异无统计学意义(χ2=0.219,P＞0.05)。对照组远期出血8例, 研究组远期出血2例, 两组比较差异有统计学意义(χ2=5.543, P＜0.05)。对照组食管静脉曲张消失18例, 研究组食管静脉曲张消失25例, 两组比较差异有统计学意义(χ2=4.909,P＜0.05)。结论 内镜下套扎术联合硬化术治疗肝硬化并食管静脉曲张破裂出血效果好, 有推广应用价值。

肝硬化；食管静脉曲张破裂；内镜下套扎；硬化术

食管静脉曲张破裂出血是肝硬化最常见的并发症, 同时也是上消化道出血临床常见病因之一。临床表现常见为突发的大量呕血或柏油样黑便, 常伴有休克, 而且可迅速诱发肝性脑病。在首次出血的患者中, 再出血率可达60%, 死亡率达33%。因此, 正确的认识和处理食管静脉曲张破裂出血,并且做好食管静脉曲张破裂出血的二级预防工作, 是降低死亡率的关键。非选择性β受体阻滞剂联合内镜治疗是二级预防食管静脉曲张出血首选的标准方案, 但近年来国内外研究发现［1,2］, 非选择性β受体阻滞剂可使Child-Pugh C级患者的病死率增加, 而且患者对于长期口服药物的依从性较差。本研究旨在探讨内镜下食管静脉曲张套扎术联合食管静脉曲张硬化术治疗食管静脉曲张破裂出血的疗效, 从而为临床上有效控制肝硬化导致的食管静脉曲张出血提供更多有效的治疗方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2013年1月~2015年10月在本院消化内科住院治疗的56例肝硬化并食管静脉曲张破裂出血患者。本研究获得本院医学伦理委员会批准, 入组前患者及家属签署知情同意书。将患者随机分为对照组和研究组, 每组28例。对照组男20例, 女8 例, 年龄36~68岁, 平均年龄(52.12±6.11)岁。病因：乙肝后肝硬化15例, 酒精性肝硬化11例, 其他2例。肝功能Child-Pugh分级：B级17例,C级 11例。静脉曲张程度分级：重度10例, 中度18例。研究组男 18 例 , 女10 例 , 年龄35~68 岁 , 平均年龄 (51.55±6.45)岁。病因：乙肝后肝硬化18例, 酒精性肝硬化9例, 其他1例。肝功能Child-Pugh分级：B级 18例, C级 10例。静脉曲张程度分级：重度11例, 中度17例。两组患者均出现便血、呕血、呼吸急促、心率增快等临床表现。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 纳入标准 按照2009年中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张学组制定的分级标准［3］：①影像学证实肝硬化并伴中重度静脉曲张；②肝功能Child-Pugh分级为B、C级；③红色征阳性；④不伴有心、脑、肾等原发疾病和恶性肿瘤,以及其他影响肝功能和血小板数量的疾病；⑤此前无出血史,并未经内镜、外科及介入等治疗预防出血。

1.3 治疗方法 两组患者入院后均完善各项相关检查, 给予质子泵抑制剂、生长抑素、补液等治疗, 在生命体征平稳状态下于48 h内接受急诊内镜下治疗, 术中及术后继续应用药物治疗。

1.4 方法

1.4.1 对照组 应用内镜下食管静脉曲张套扎术联合口服普萘洛尔治疗。内镜下食管静脉曲张套扎术应用Olympus GIF-H260电子胃镜观察食管胃底静脉曲张情况, 然后使用Cook套扎器行套扎治疗。自齿状线处开始, 螺旋状向口侧套扎, 2个环间距1~3 cm, 每次套扎4~6环。操作过程中如果有出血, 则在出血点处行套扎止血。套扎完毕后, 仔细观察有无活动出血, 确定无活动出血后再退镜。第一次套扎完毕后间隔10~14 d根据患者病情再次套扎, 直至静脉曲张消失。普萘洛尔以10 mg/d为起始剂量, 记录患者心率, 依据心率调整用药量, 直至基础心率较服药前减慢25%(≥55次/min)。

1.4.2 研究组 应用内镜下食管静脉曲张套扎术联合内镜下硬化术治疗。内镜下硬化剂注射采用Cook公司25G注射针,对静脉曲张内以及静脉旁联合注射聚桂醇, 选择套扎静脉2个套扎点之间以及静脉旁为注射点, 静脉内及静脉旁每点注射1 ml, 每次硬化剂总量≤10 ml。在10~14 d复查时可重复治疗, 直至静脉曲张完全消除。

1.5 观察指标 两组患者分别在治疗完成后第1、3、6、12个月胃镜复查随访, 记录静脉曲张恢复情况及出血情况,如出现复发则再行同样方法进行治疗。

1.6 判定标准 ①近期出血：治疗后2周内出血；②远期出血：治疗后6个月以上出血；③食管静脉曲张消失：治疗后静脉曲张完全消失, 食管末端5 cm内未见残留曲张静脉。

1.7 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用 χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

所有患者随访观察12个月, 期间未出现死亡或失访病例。对照组近期出血3例, 研究组近期出血2例, 两组比较差异无统计学意义(χ2=0.219, P＞0.05)。对照组远期出血8例,研究组远期出血2例, 两组比较差异有统计学意义(χ2=5.543,P＜0.05)。对照组食管静脉曲张消失18例, 研究组食管静脉曲张消失25例, 两组比较差异有统计学意义(χ2=4.909,P＜0.05)。见表 1。

表1 两组治疗效果比较(n)

3 讨论

食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压最常见的并发症, 因曲张静脉管壁薄弱、缺乏弹性收缩, 难以止血,因此死亡率较高, 其发生率约为30%, 而出血的死亡率高达30%~50%, 再次出血死亡率更高［4］。以往食管静脉曲张破裂出血的治疗方法多是手术、药物止血等, 效果较差, 伴随着内镜技术的发展, 内镜下食管静脉曲张套扎术、内镜下食管静脉曲张硬化术也逐渐成为治疗的主要方法。

目前对门静脉高压患者食管静脉曲张再出血预防的必要性已经达成共识, 临床上最常用的二级预防方法为EVL直接闭塞食管的曲张静脉, 以及应用非选择性β受体阻滞剂, 非选择性β受体阻滞剂不仅降低心输出量、收缩内脏血管以降低门脉压力, 而且可以减少细菌易位、腹水等的发生［5］。普遍使用的普萘洛尔为非选择性β受体阻滞剂, 可以有效降低门脉压力, 但是临床上约有1/3患者疗效并不理想［6,7］,在成本效果上也并不占优势［8］, 而且长期服药患者依从性差。现在有较多的学者联合应用内镜下食管静脉曲张套扎术和硬化术, 对食管静脉曲张破裂出血进行治疗以及二级预防, 均取得了不错的疗效［9-11］。

对食管静脉曲张破裂出血的患者, 不论是单用套扎术还是联合应用套扎术和硬化术, 止血效果以及近期再出血的二级预防两种方法疗效相当, 均有较好的表现。但在远期出血的二级预防以及静脉曲张治疗方面, 联合应用套扎术和硬化术较单用套扎术后长期口服普萘洛尔有更高的成功率, 但本研究也有不足之处, 尚未对更远期的疗效进行观察对比, 而且由于临床上并未发生明显的并发症和药物不良反应, 对其并发症未进行统计学分析研究。

综上所述, 联合应用内镜下套扎术和硬化术治疗效果好,食管静脉曲张完全消除率高, 而且操作相对简便, 患者依从性高, 适合在临床上广泛推广。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.19.068

2017-08-02］

510000 广州医科大学附属第三医院荔湾医院消化内科