心肌梗死QRS波终末变形与冠脉血管病变及hs-cTnI的关系

张 琴，杨苏萍，秦国伟，张雅莉，陈晓婕，卢志红,杨霞芳，洪基格,吴 洁

(广西壮族自治区人民医院心血管内科，南宁 530021)

论著·临床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.25.019

心肌梗死QRS波终末变形与冠脉血管病变及hs-cTnI的关系

张 琴，杨苏萍，秦国伟，张雅莉，陈晓婕，卢志红,杨霞芳，洪基格,吴 洁

(广西壮族自治区人民医院心血管内科，南宁 530021)

目的探讨早期急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者心电图QRS波终末变形与冠脉血管病变和血清高敏肌钙蛋白I(hs-cTnI)的关系。方法根据入院心电图将120例STEMI患者分为QRS波终末变形(QRS+)组81例和无QRS波终末变形(QRS-)组39例，两组均行冠脉造影及检测hs-cTnI。比较两组冠脉血管病变发生情况和hs-cTnI水平。结果(1)QRS+组：男68例(83.95%)，女13例(16.05%)；QRS-组：男27例(69.23%)，女12例(30.77%)，两组性别比较差异有统计学意义(P<0.05)。(2) QRS+组患者左前降支病变发生率高于QRS-组，差异有统计学意义(P<0.05)，QRS-组患者左回旋支病变发生率高于QRS+组，差异有统计学意义(P<0.01)。(3) QRS+组患者hs-cTnI的水平高于QRS-组，差异有统计学意义(P<0.01)。结论QRS波终末变形者左前降支病变发病率高、QRS波终末无变形者左回旋支病变发病率高；QRS波终末变形与血清hs-cTnI水平有关。

心肌梗死;QRS波终末变形；高敏肌钙蛋白I

心电图(electrocardiogram，ECG)是临床诊断急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)最常用的无创性检査手段。尤其是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，其死亡或心脏事件发生的危险很大，故进行早期评估、预测梗死面积对预后非常重要。国外研究报道评估、预测梗死面积多数是通过ST段抬高的导联数和ST段抬高的幅度总和来判断STEMI心肌缺血的危险和面积的大小[1-4]。以往大量的研究关注ST段的变化，很少注意QRS波的改变。QRS波的变形可反映心室的早期去极化，也可能由异常心室肌的晚期复极所致。无论是早期去极化还是晚期复极都会在不同程度上增加猝死的风险[5]。本研究选择2014年1月至2015年12月本院收治的STEMI患者120例，将其分为QRS波终末变形(QRS+)组及无QRS波终末变形(QRS-)组，观察两组冠脉血管病变发生情况和血清hs-cTnI的水平，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择发病12 h内到本院就诊的STEMI患者120例，其中男95例，女25例，年龄(61.54±11.81)岁。所有入选患者均符合2015年中华医学会心血管病分会、中华心血管病杂志编辑委员会制定的STEMI诊断标准[6]。其中单纯壁有前壁30例、广泛前壁28例、前间壁6例、下壁23例；复合壁有33例。

1.1.1入选标准 血清心肌标志物肌钙蛋白升高超过参考值上限10倍以上并有动态变化，同时至少伴有下列心肌缺血证据之一：(1)持续性胸骨后或心前区压榨性疼痛大于或等于30 min，休息或含服硝酸甘油不缓解；(2)入院心电图显示相邻2个或2个以上导联ST段抬高，胸导联大于或等于2 mm，肢体导联大于或等于1 mm；(3)发病时间小于或等于12 h；(4)无直接PCI 禁忌证。

1.1.2排除标准 (1)非窦性心律；(2)左右心室肥大、左右束支传导阻滞、室内传导阻滞、预激综合征；(3)PCI术前2周内使用影响 QRS时限的药物及电解质紊乱所致 QRS 波群增宽者；(4)已安装起搏器或除颤装置；(5)急性正后壁心肌梗死或陈旧性心肌梗死；(6)其他原因引起的心功能不全者。

1.1.3冠脉造影(CAG) 所有患者在入院后行CAG，病变血管以冠状动脉主要分支狭窄大于或等于50%作为冠心病诊断标准。

1.2方法

1.2.1QRS波终末变形阳性与阴性判断 根据入院12导联心电图QRS波终末变形与否将STEMI患者分为两组。(1) QRS+组：在ST段抬高、T波尚直立的基础上2个或2个以上相邻导联出现以下特点之一，①原为Rs波型者s波消失； ②以QR波为主的导联出现J 点上移超过50%的R波振幅，共81例(67.5%)。(2)QRS-组：未达到上述标准，共39例(32.5%)。

1.2.2血清hs-cTnI检测 120例STEMI患者入院时即刻采集肘静脉血4 mL，3 000 r/min离心10 min，采用罗氏电化学发光免疫分析仪(德国Roche E411)进行电化学发光检测，并在2 h内测定hs-cTnI。所用hs-cTnI试剂盒和质控品均为原装配套，本院正常参考值为0～0.1 ng/mL。

2 结 果

2.1两组患者性别、年龄比较 QRS+组81例，男68例(83.95%)，女13例(16.05%)；QRS-组39例，男27例(69.23%)，女12例(30.77%)，QRS+组平均年龄(61.05±11.34)岁，QRS-组平均年龄(62.56±12.84)岁；两组年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，性别比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2两组患者冠脉血管病变发生率的比较 QRS+组与QRS-组比较，左前降支病变发生率高，差异有统计学意义(P<0.05)；左回旋支病变发生率QRS-组高于QRS+组，差异有统计学意义(P<0.01),右冠脉病变发生率QRS-组与QRS+组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3两组患者血清hs-cTnI水平比较 QRS+组血清hs-cTnI水平的中位数为0.65(0.08～3.03)ng/mL，QRS-组血清hs-cTnI水平的中位数为0.11(0～3)ng/mL，两组血清hs-cTnI测定为偏态分布，差异有统计学意义(Z=-2.78，P=0.006)，见表3。

表1 两组患者性别、年龄比较

表2 两组患者冠脉血管病变发生率的比较[n(%)]

前+右：左前降支+右冠脉；前+回：左前降支+左回旋支；前+右+回：左前降支+右冠脉+左回旋支；前+主+回：左前降支+左主干+左回旋支

表3 两组患者血清hs-cTnI水平比较

3 讨 论

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease,CHD)严重威胁人类健康,而AMI则是其中最为凶险的类型。欧洲心脏病学会和美国心脏病学会联合委员会(ESC/ACC)提出：血清cTnI可作为诊断心肌损伤的“金标准”，其具有特异性强、敏感性高、诊断时限长、检测快速等特点[7-8]，对无症状且无典型心电图表现的AMI尤为重要。同时也有研究认为血清cTnI是早期估计MIA的有效指标[9]。

心电图作为临床诊断急性冠脉综合征最常用的无创性检査方法，对心肌梗死诊断的敏感性和特异性为75%和68%，可用于AMI患者罪犯血管预测及急性冠状动脉介入治疗(PCI)疗效和MIA的评估[10]。近年来QRS波终末变形的意义日益受到关注，徐兆龙等[11]研究发现，QRS波终末变形可直接降低PCI疗效，可能与QRS波终末变形患者最终梗死面积大、左室重构明显而降低左室功能有关。本研究将入选的120例STEMI患者分成QRS+组及QRS-组，观察比较两组患者冠脉血管病变的发生率，结果显示：QRS+组左前降支病变发生率高于QRS-组，差异有统计学意义(P<0.05)，左回旋支病变发生率QRS-组高于QRS+组，差异有统计学意义(P<0.01)。提示左前降支病变多见于QRS波终末变形阳性者，左回旋支病变多见于QRS波终末变形阴性者。崔永春等[12]通过静脉注射链脲佐菌素(STZ)的方法建立小型猪糖尿病模型，然后胸腔镜下小切口定位结扎冠脉左前降支(LAD)建立急性心梗模型，再通过心电图检测，发现所有心肌梗死模型的动物均出现ST-T改变，产生高大T波及ST段呈斜形抬高，与高耸T波相连，形成QRS波终末变形；同时又通过QRS记分法反映心室除极细微变化来评估MIA，然后使用心肌组织Evan′S blue-TTC染色计算梗死心肌体积，分析心电图QRS计分与心肌梗死体积的相关性。结果显示糖尿病组QRS评分明显较对照组高，病理染色结果显示其梗死面积明显比对照组大，提示左前降支病变引起糖尿病心肌急性缺血更容易导致心肌组织坏死，而且梗死面积也明显增大。本研究显示QRS波终末变形者易发生左前降支的病变，其研究结果与崔永春等[12]报道相似。国内龚国忠等[13]报道在AMI时肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、hs-cTnI入院后3 d内的峰值与梗死面积有相关性，相关系数(r)分别为0.57、0.62、0.72，且hs-cTnI相关性较好，提示CK、CK-MB、hs-cTnI与心肌梗死面积有一定的相关性，可作为评估梗死面积与病情严重程度的指标。正如本研究两组患者血清hs-cTnI水平的比较，结果显示本资料为偏态分布，QRS+组血清hs-cTnI水平高于QRS-组,差异有统计学意义(Z=-2.78，P=0.006)，提示QRS波终末变形阳性者与血清hs-cTnI有关。

目前认为QRS波终末变形多与大面积心肌缺血有关，其发生机制可能由心室浦肯野纤维异常活动引起，由于浦肯野纤维系统对缺血耐受性强，故只有在较严重的心肌缺血时才会反映出来。心肌梗死时，缺血区浦肯野纤维电传导延缓，使得面对缺血区的QRS波终末向量被其他向量所抵消的程度减轻，其在体表心电图上表现为正常S波振幅减小或消失，R波振幅相对增加，从而产生QRS波终末变形[11，14]。

综上所述，心电图及心肌标志物是AMI诊断及MIA评估的重要检测指标。本研究的结果显示QRS波终末变形与血清hs-cTnI水平有关，对早期STEMI患者梗死面积评估是否有价值有待进一步的观察研究。

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RelationshipbetweenQRSwaveterminaldistortionwithcoronaryarteriallesionandserumhs-cTnIinacuteST-segmentelevationmyocardialinfarction*

ZhangQin,YangSuping,QinGuowei,ZhangYali,ChenXiaojie,LuZhihong,YangXiafang,HongJige,WuJie

(DepartmentofCardiology,GuangxiZhuangAutonomousRegionPeople′sHospital,Nanning,Guangxi530021,China)

ObjectiveTo investigate the relationship between QRS wave terminal distortion with coronary arterial lesion and serum high-sensitivity cardiac troponin I ( hs-cTnI ) in early stage of acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).MethodsOne hundred and twenty patients with STEMI were classified into the QRS wave distortion positive group(QRS+,n=81) and non- QRS wave distortion group(QRS- group,n=39) according to EKG on admission.The two groups all conducted the coronary angiography and hs-cTnI detection.The coronary arterial lesion occurrence situation and hs-cTnI level were compared between the two groups.Results(1) In the QRS+ group:68 cases (83.59%) were male and 13 cases (16.05%) were females;in the QRS- group:27 cases(69.23%) were male and 12 cases (30.77%) were female.The sex difference had statistical significance(P<0.05).(2) The occurrence rate of left anterior descending artery (LAD) lesion in the QRS+ group was higher than that in the QRS- group,the difference was statistically significant (P<0.05).But the occurrence rate of left circumflex coronary artery (LCX) lesion in the QRS- group was higher than that in the QRS+ group,the difference was statistically significant (P<0.01).(3) The hs-cTnI level in the QRS+ group was higher than that in the QRS- group,the difference was statistically significant (P<0.01).ConclusionThe patients with QRS wave distortion positive have a higher occurrence rate of LAD lesion,while the patients with out QRS wave distortion negative have higher occurrence rate of LCX lesion;the QRS wave terminal distortion has relationship with serum hs-cTnI level.

myocardial infarction;QRS wave terminal distortion;high-sensitivity cardiac troponin I

R542.2+2

A

1671-8348(2017)25-3512-03

2016-12-23

2017-06-20)

广西医疗卫生适宜技术研究与开发计划课题(桂卫S201314-02)；广西科学研究与技术开发计划项目(2014BC16)；广西自然科学基金面上项目(2014GXNSFAA118274)。

张琴(1958-)，硕士，主任医师，主要从事冠心病的防治方面的研究。