医疗救护员在院前医疗急救服务中的应用探索

王 韧，张文中，刘红梅，卢秋颖

医疗救护员在院前医疗急救服务中的应用探索

王 韧，张文中，刘红梅，卢秋颖

笔者针对目前我国院前医疗急救服务体系中存在的卫生专业人员匮乏现况，依据我国院前医疗急救现行相关政策法规，通过借鉴国外医疗救护员职业的实践经验，阐述了在我国院前医疗急救服务体系中引入医疗救护员的必要性，探索分析医疗救护员分级管理模式。笔者在文中进一步提出了医疗救护员的工作内容和技能要求，设计了医疗救护员急救单元的配置模式，明确了医疗救护员培训内容及考核方式，并对医疗救护员的应用与管理提出具体建议，旨在为院前医疗急救机构中医疗救护员的引入和管理提供参考。

院前医疗；急救服务；医疗救护员

医疗救护员是指运用救护知识和技能，对各种急症、意外事故、创伤和突发公共卫生事件等施行现场初步紧急救护的人员[1]。医疗救护员于20世纪中后期，率先出现在美国院前医疗急救服务领域。目前，美国、英国、澳大利亚、新西兰、加拿大、南非、日本等国家和中国香港、台湾等地区，已建立了完善的由高级医疗救护员提供院前医疗急救服务的体系[2]。针对目前我国院前医疗急救服务体系中存在的卫生专业人员匮乏现况，笔者认为可借鉴国外医疗救护员的实践经验，拓宽院前医疗急救人力渠道，降低院前医疗急救人力成本，以缓解目前普遍存在的院前医疗人员不足情况。在此，笔者分析医疗救护员在院前医疗急救服务体系中的应用管理，以期为我国各地院前医疗急救机构逐步推行医疗救护员使用和规范管理提供参考。

1 背 景

1.1 国内 2005-10，我国劳动和社会保障部发布医疗救护员国家新职业的公告，同年12月，卫生部也发布了医疗救护员职业纳入卫生行业特有职业范围的17号公告[3]，并对医疗救护员等级进行划分，分别为：四级医疗救护员（国家职业资格四级）、三级医疗救护员（国家职业资格三级）、二级医疗救护员（国家职业资格二级）。2013-12-19，国家卫生和计划生育委员会颁布《院前医疗急救管理办法》，首次在国家层面明确医疗救护员在院前医疗急救中的合法地位和作用[3]。2014年卫生部职业技能鉴定指导中心成立了医疗救护员国家职业技能鉴定专家委员会，以配合《院前医疗急救管理办法》的规范要求，指导医疗救护员职业资格培训、鉴定及其他相关技术服务工作等。2016年《北京市院前医疗急救服务条例》（2017-03-01实施）第三十二条明确规定，院前医疗急救机构可以聘用医疗救护员按照国家相关规定开展辅助性医疗救护工作。

1.2 国外 美国的院前急救服务体系主要由经过各州的医疗救护员培训项目并考核合格的急救技术人员承担。2014年，美国国家高速公路交通安全管理局将医疗救护员重新划分为四级，不同级别的医疗救护员均有不同的技能要求[4]。第一级为医疗响应者（emergency medical responder, EMR），多为志愿者，能够提供最基本、直接的医疗救助，如心肺复苏、自动体外除颤、止血等；第二级为医疗救护员（emergency medical technician,EMT），应掌握EMR的所有技术，以及更高一级的给氧和通气技术、监测脉搏与血氧饱和度、无创血压监测及某些药物的管理；第三级为高级医疗救护员（advanced emergency medical technician，AEMT），除掌握EMT的所有技术外，还需要掌握高级气道、测血糖、建立静脉或骨髓通路，可应用更多的急救药物；第四级为医疗急救员（Paramedic），在具备上述全部技术基础上，负责从事更高层级的急救管理，实施现场评估，可开展各种有创急救技术，并能应用更广泛的急救药物，此外，除了从事院前急救，也有一些会在院内从事医护辅助性工作[4]。在美国，各级医疗救护员教育培训的时长均有明确的规定，但各州之间对医疗救护员的培训时间略有不同，较为普遍的EMT培训时间为120～150学时，AEMT为1200～1800学时，而Paramedic的培训时间为3000学时，甚至需要参加为期3或4年的学士学位学习，然后可以选择继续攻读硕士乃至博士学位[2，5]。

2 职业应用设计

2.1 工作内容和技能要求 根据《院前医疗急救管理办法》 （国家卫生和计划生育委员会令第3号） （2013-12-19）第二十条对医疗救护员可以从事的相关辅助医疗救护工作内容及职业的三级技能要求，借鉴美国、日本等国家和中国台湾地区对医疗救护员应用的实践，笔者认为，医疗救护员在院前医疗急救体系中主要承担非危急重症患者的现场初步处置和转运任务，以及突发公共事件的现场紧急救援工作，根据医疗救护员的不同等级技能要求，承担相应的救护内容。

初级医疗救护员，应具备生命体征测量与观察、气道开放与管理、意识障碍观察与判别等基础救护技能，掌握现场心肺复苏、心脏电击除颤的急救技术，掌握止血、包扎、骨折固定伤员的移动和搬运等创伤救护技能，能对发热、中暑、呼吸困难等常见急症进行现场处理，能对电击、溺水、烧烫伤、冻伤及虫犬咬伤等意外伤害实施现场处理，具有灾难事故伤病员的转运照护能力。

中级医疗救护员，在具有初级医疗救护员技能的基础上，掌握气道管理技能，具有颅脑、胸部、腹部、脊柱等重要部位创伤的现场处理技能，能对昏迷、咯血、胸腹疼痛等常见急症进行现场处理，对于农药、一氧化碳、酒精、食物等急性中毒进行现场处置，应具有灾害事故现场医疗辅助救援能力。

高级医疗救护员，除具备中级医疗救护员技能外，需熟练掌握高级气道管理技能，具备药物注射、洗胃、导尿的操作技能，可实施基本心电监测，对于急性脑血管病症、急性冠脉综合征、心搏骤停、急产接生等进行现场处置，具有基本的急救药物知识，应具有对突发重大传染病现场、更复杂的灾害事故现场的医疗救援检伤分类、组织管理能力。可对下级医疗救护员进行理论培训与操作指导。

2.2 应用模式 急救单元是指在院前医疗急救过程中，指挥调度中心派遣跟随救护车前往事发现场实施院前急救的人员构成与设置[6]。目前，我国大陆地区的急救单元人员基本配置一般为医师1名和司机1名，在医疗卫生服务能力相对较强的城市或区域还配置有护士，但急救人力资源不足的现况仍普遍存在。医疗救护员的应用是对现有急救人力资源的有效补充，可由不同级别的医疗救护员参与或组成相应级别的急救单元，替代以医师和护士为主的急救单元，执行特定的急救任务（表1）。

表1 医疗救护员急救单元人员配置模式及任务类型

2.3 培训与考核 医疗救护员的培训内容主要包括人体结构与功能、急救基本理论与技能、职业道德与法律法规等，但是美国的医疗救护员培训更加注重人文素养[7]。在实际应用中，医疗救护员急救单元主要承担院前医疗急救服务中非危急重症的现场抢救任务，因此，公众将更加强调和关注医疗救护员急救单元转送和照护伤病员的服务质量。同时，医疗救护员的工作又兼具院前医疗急救服务工作的特殊性，要面对工作环境艰苦、突发或偶发事件造成的持续应激状态、伤病员及家属的情绪不可控等压力，这就要求医疗救护员不仅急救技能娴熟，还要心理素质过硬，且具备很好的适应能力和反应能力，需要在短时间内，运用良好的沟通能力，既获取伤病员疾病的相关信息，实施适当处置，又得到伤病员及家属的信任，有效安抚伤病员及家属的情绪。因此，根据医疗救护员的职业技能要求、急救工作特性、工作环境特点、服务对象需求，笔者认为除基本的专业理论和技能操作等培训外，还应注重医疗救护员人文素养、自我防护及心理疏导等方面的培训。

医疗救护员职业考核应包括职业资格考试、院前医疗急救岗位从业准入考核、技能等级晋升考核及院前医疗急救岗位能力定期评价考核等四类，考核方式以专业理论考试和技能实操考核相结合。第一类为医疗救护员的职业资格考试，考试对象为申请医疗救护员任职资格的人员，考核内容主要围绕初级医疗救护员培训内容和技能要求，目的是评价他们是否达到初级医疗救护员培训标准并掌握初级医疗救护员的技能要求，考核通过者可获得医疗救护员职业资格。第二类为院前医疗急救岗位从业准入考核，对象为具有医疗救护员任职资格且向院前医疗急救机构申请从业的人员，采取在院前医疗急救岗位进行1～3个月的实践性考核方式，考核通过者可被院前医疗急救机构聘用承担院前医疗急救工作。第三类为医疗救护员的技能等级晋升考核，是医疗救护员职业发展的重要保障，也是个人职业发展的关键环节，是医疗救护员在本等级岗位从业达到适当年限且技术能力基本符合上一级技能要求的职业技能晋升考试，一般为初级医疗救护员在院前医疗急救岗位连续工作满5～7年、中级医疗救护员连续工作满7～10年，可申请参加职业技能晋升考试。第四类为院前医疗急救岗位能力定期评价考核，是医疗救护员的继续教育项目类考核，目的是持续巩固和强化医疗救护员在岗期间的技能水平和服务能力，可每1～2年考核一次，由院前医疗急救机构根据岗位评价要求自定考核内容，考核结果可作为一种内部管理手段，与员工聘期考核、职业晋升考核、酬薪和绩效机制等相结合。

3 建 议

3.1 建立畅通的职业发展通道 良好的职业发展是医疗救护员这一职业得以持续健康存在的基本保障，通过设置职业发展系列、搭建职业发展阶梯、建立岗位能级映射等方法，明确医疗救护员的职业发展道路，是院前医疗急救岗位吸引和稳定医疗救护员队伍的重要方法，建议落实并完善医疗救护员相应薪酬待遇时给予更开放的晋升通道。目前，国家规定初级医疗救护员、中级医疗救护员和高级医疗救护员，一般参照国家职业资格的工人技术等级的中级工、高级工和技师进行薪酬管理和职业晋升，但与一般技术工人相比，医疗救护员的专业技能要求更为突出，因此，建议用人单位对技能水平较强的医疗救护员，适当采用与专业技术职务岗位能力映射的管理方式，进一步拓宽其晋升发展空间。对于表现突出的高级医疗救护员，且专业技能达到相当水平的高级医疗救护员，用人单位可根据其个人意愿和胜任条件，聘任其为兼职急救导师，甚至是专职急救导师。对于有突出贡献者，且达到一定服务年限和任教年限的高年资高级医疗救护员，单位内部可参照专业技术中级职称或副高级职称来管理。

3.2 建立医疗救护员从业的保护性法规政策 在美国、日本等国家与中国台湾地区，医疗救护员的院前医疗急救服务行为均有专门的法律法规给予规范和保护。在我国《院前医疗急救管理办法》 （国家卫生和计划生育委员会令第3号） （2013-12-19）对医疗救护员仅有提及，但《中华人民共和国执业医师法》作为上位法，对院前医疗急救工作具有更强的法制约束作用。在独自应对现场危重症的紧急情况，医疗救护员的施救和给药行为缺乏法律支持，一旦施救结果不良，其采取的医疗行为可能被判定为违法行为；但如果不采取及时措施，就会耽误伤病员救治，甚至被扣上违背职业道德的标签。面对这种境况，笔者建议政府层面出台专门的法律、法规或条例，对医疗救护员的某些医疗处置行为给予明确，在规范其救治服务行为的同时也给予合法性保护。

3.3 建立院前医疗急救分类救护调派机制 院前医疗急救的核心是根据紧急呼叫需求快速派出最适合的急救资源并实施恰当的救治措施[8,9]，而分类救护调派目的也正是如此[10]。建议根据院前医疗急救服务需求的病情危重程度、病症紧急程度、紧急措施的复杂程度及服务需求提供的难易程度等，对紧急呼叫需求进行分类，并根据医疗救护员急救单元的配置模式和技术能力进行分级匹配，既可有效保护急救医师资源，避免有限急救资源被滥用和浪费，从而保障最需要的急危重症患者得到最及时和有效的医疗救治，又可合理派遣医疗救护员急救单元，去承担非医疗性的院前急救服务任务，让医疗救护员最大限度的发挥其职业作用。建立分类救护调派机制，还可极大保障不同等级技能的医疗救护员被安排从事最恰当的院前医疗急救工作内容。

3.4 建立医疗救护员医疗指导机制 医疗救护员从事院前医疗急救工作的最大风险，即独自应对那些需必要医疗救治措施的危重症患者，而由于不是医疗专业人员，在面对紧急而复杂的医疗问题时，其应对能力和处置措施存在局限，因此在应用医疗救护员时，医学指导机制的建立非常必要。借鉴美国的经验，医疗救护员的医学指导建议分为离线、在线和现场指导[11,12]。离线指导，可采取编制工作指南、服务规范、操作标准等的口袋书形式配发给医疗救护员，也可离线电子版形式存储于个人智能终端，以便于工作中对照执行；还可指定固定的专业急救医师对医疗救护员进行定期培训、病例讨论、病历督查、操作考核等。在线指导，是通过院前医疗急救调度平台或上级急救医师通过即时通讯设备对医疗救护员的现场处置行为进行指导。现场指导，是医疗救护员面对超过其独立处置范围的，或经必要急救措施后仍不可控时，上级急救医师应给予增援并在现场指导开展医疗救治。

[1]茅志成. 医疗救护员[M]. 北京: 中国协和医科大学出版社, 2007: 1-20.

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[3]茅志成, 杨 艳, 王一镗. 中国医疗救护员国家职业的诞生与发展前景[J].中国全科医学, 2007, 10（20）:1721-1722. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2007.20.024.

[4]彭碧波,郑静晨,刘海峰.医疗救护员培训与执业体系的国际化发展对我国的启示[J].中华灾害救援医学,2016, 4（1）: 2-5. DOI: 10.13919/j.issn.2095-6274.2016.01.001.

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[12]郑 进，武秋林.美国医疗救护员的人文素养[J]. 中国全科医学, 2008, 11（18）: 1717-1718. DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2008.18.046.

（2017-05-03 收稿 2017-08-25 修回）

（本文编辑 宋宫儒）

Discussion on the use of paramedics in pre-hospital emergency medical services

WANG Ren, ZHANG Wenzhong, LIU Hongmei, and LU Qiuying. Office of Beijing Emergency Medical Center, Beijing 100031, China

In view of the current shortage of health professionals, the relevant policies and regulations in pre-hospital medical emergency services system in China and the practice experience of emergency paramedics drawn from foreign countries, this paper discussed the need to introduce emergency paramedics into the pre-hospital emergency medical services system in China and explored the hierarchical management of emergency paramedics. The author further proposed job content and skill requirements of paramedics and designed the deployment mode of emergency paramedics. This study specified the training content and methods of assessment and put forward concrete proposals for the use and management of paramedics, with the view to providing some references for the introduction and management of emergency paramedics in the pre-hospital emergency medical services in China.

pre-hospital care; emergency medical services; emergency paramedics

R821.42

Corresponding author: WANG Ren, E-mail：coco_ren@sina.com

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.09.011

100031，北京急救中心办公室

王 韧，E-mail：coco_ren@sina.com