住院糖尿病病人发生无症状低血糖的相关因素分析

2017-10-11，，，

护理研究 2017年29期

，，，

张明霞，李娟，熊颖超，谢军梅

[目的]探讨住院糖尿病病人发生无症状低血糖的相关因素。[方法]收集住院期间发生低血糖的147例糖尿病病人的年龄、体重指数、糖尿病病程、糖尿病并发症等信息，分析发生无症状低血糖的相关因素。[结果]147例发生低血糖的病人中，85.7%的病人无低血糖相关症状；随着低血糖发作时毛细血管血糖均值的下降，病人糖化血红蛋白和空腹C肽水平呈降低趋势；回归分析显示糖化血红蛋白是无症状低血糖发生的独立危险因素(OR=1.464，95%CI为1.14～1.89)。[结论]对于胰岛功能差和血糖控制严格的糖尿病病人，应增加血糖的监测频率、制定个体化的治疗方案来精准、平稳地控制血糖，尽量减少无症状低血糖的发生。

糖尿病；低血糖；无症状低血糖；相关因素；年龄；病程；胰岛功能；糖化血红蛋白

AbstractObjective:To probe into the crorelation factors of asympomatic hypoglycemic in hospitalized diabetic patitents.Methods:The age,body mass index,diabetes course and complications of 147 diabetic patients who occured low blood glucose during hospitalization were collected,in order to analysis the correlation factors of asyptomatic hypoglycemia.Results:85.7% of 147 hypoglycemic patients had no sympotom related hypoglycemia;With the onset of hypoglycemia,the mean decrease of capillary blood sugar,glycosylated hemoglobin and fasting C peptide showed a decreasing trend.The regression analysis showed that glycosylated hemoglobin was the independent risk factor of asymptomatic hypoglycemia(OR=1.464，95%CI1.14～1.89).Conclusions:As for poor islet function and strict blood glucose control diabetic patients,it should increase the monitoring frequency of blood glucose and develop individualized treatment,in order to precisely and smoothly control blood glucose,to reduce the incidence of asymptomatic hypoglycemia as far as possible

Keywordsdiabetes;hypoglycemia;asymptomatic hypoglycemia;correlation factors;age;course of disease;islet function;glycosylated hemoglobin

糖尿病疾病管理的目标是血糖控制达标，降低并发症的发生和进展的风险。但低血糖仍是糖尿病病人获得良好血糖控制的一个限制因素[1]。低血糖不仅影响糖尿病病人的生理功能[2]，还影响其生活质量[3-4]，降低病人的工作效率，加重社会医疗资源的负担[2-3]。此外，由于糖尿病病人担心发生低血糖而回避血糖的积极管理，从而导致病人接受不恰当的胰岛素治疗，这也使得低血糖成为目前糖尿病管理的一个重要阻碍因素[5-6]。但随着糖尿病病程的进展，低血糖症状趋于减弱，既往研究显示近1/2长病程的糖尿病病人经历无症状低血糖，进而导致重度低血糖出现，后者与不良临床结局或死亡风险相关[7]。因此，探讨无症状低血糖发生的相关因素对于发现低血糖高危病人非常重要。本研究通过调查住院糖尿病病人的低血糖发生情况，探讨无症状低血糖发生的危险因素，为识别低血糖高危病人和糖尿病病人血糖管理提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2014年1月—2015年5月在北京大学人民医院内分泌科住院期间发生低血糖的糖尿病病人为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②符合1999年世界卫生组织糖尿病诊断标准；③自愿参与本研究；④住院期间发生低血糖，低血糖诊断标准依据中国2型糖尿病防治指南(2013版)[8]，即接受药物治疗的糖尿病病人血糖≤3.9 mmol/L，其中无典型低血糖症状者定义为无症状低血糖[9]；低血糖症状包括交感神经兴奋(如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等)和中枢神经症状(如意识改变、认知障碍、抽搐和昏迷)。

1.2 调查方法采用回顾性调查法，收集病人病历相关信息，主要包括糖尿病分型(1型或2型)、性别、年龄、体重指数(BMI)、糖尿病病程、糖尿病并发症(视网膜病变、肾病、神经病变等)、是否使用口服降糖药(胰岛素促泌剂、非胰岛素促泌剂)、是否皮下注射胰岛素治疗、低血糖测定值及发生时间、有无低血糖症状、糖化血红蛋白(HbA1c)、尿微量白蛋白/肌酐(UACR，病人入院后测量3次取平均值)、空腹C肽等。糖尿病病人住院期间，由责任护士统一使用罗氏卓越型床旁血糖检测仪监测空腹、3餐后2 h及夜间血糖，如病人有低血糖相关症状加测随机血糖。

2 结果

2.1 糖尿病病人的一般资料共147例病人发生低血糖(症状性低血糖和/或毛细血管血糖测定值小于3.9 mmol/L)，年龄55.2岁±15.1岁，糖尿病病程15年(6年，22年)；糖化血红蛋白(8.8±2.0)%；体重指数24.6 kg/m2±3.4 kg/m2；空腹C肽1.3 ng/mL±0.9 ng/mL。其他资料见表1。

表1 糖尿病病人一般资料(n=147)

2.2 糖尿病病人发生低血糖的相关因素 147例病人的毛细血管血糖值为3.7 mmol/L±0.6 mmol/L，66%的病人低血糖发作时毛细血管血糖值为2.8 mmol/L～3.9 mmol/L，4.8%的病人发作时毛细血管血糖值<2.8 mmol/L(其中57.1%的病人使用胰岛素治疗)。49.7%的病人为夜间发生，36.7%的病人为无症状低血糖(其中48.9%发生在夜间)。发作时毛细血管血糖值<2.8 mmol/L的病人中有85.7%的病人无低血糖相关症状。糖尿病病人随着年龄的增加、糖尿病病程的延长、胰岛功能的下降，发生低血糖时的血糖值呈降低趋势，见表2。

表2 糖尿病病人不同血糖分级的相关因素

2.3 糖尿病病人发生无症状低血糖相关因素的多元回归分析以是否发生无症状低血糖为应变量，以病人性别、年龄、病程、诊断分型、是否使用胰岛素、并发症、糖化血红蛋白值、体重指数、UACR、空腹C肽为自变量进行Logistic回归分析，结果显示：糖化血红蛋白是无症状低血糖发生的独立危险因素(OR=1.464，95%CI为1.14～1.89)。

3 讨论

3.1 糖尿病病人发生低血糖的特点低血糖是糖尿病病人常见的并发症之一，起病急，对机体危害大，临床上表现为一系列交感神经兴奋和中枢神经系统功能紊乱的症候群，如不及时救治，不仅会加重糖尿病病情，严重时可导致心脑血管病等严重并发症发生，甚至危及生命[10]。本研究显示：66%的病人低血糖发作时毛细血管血糖值为2.8mmol/L～3.9mmol/L，49.7%的病人为夜间(22：00～05：59)发生，这与国内学者的相关报道一致[11-13]。36.7%的病人为无症状低血糖，其中48.9%发生在夜间；发作时毛细血管血糖值<2.8 mmol/L的病人中有85.7%无低血糖相关症状，可能与糖尿病病人睡眠时肾上腺素对低血糖的反应比非睡眠时降低，加上睡眠时对自主神经的症状反应迟钝[14]。因此，夜间睡眠时易发生无症状低血糖。无症状低血糖相对于有症状低血糖更为凶险，由于夜间医护人员较少，如病人无典型症状，易被忽视。因此，在临床工作中除常规监测四段末梢血糖，建议增加夜间血糖的监测频率，尤其是0点血糖的监测，以提高无症状低血糖和夜间低血糖的检出率。

3.2 糖尿病病人发生无症状低血糖的相关因素

3.2.1 年龄本研究显示：随着低血糖发作时毛细血管血糖均值的下降，病人年龄呈增加趋势，与国内外相关研究结果一致[15-16]。分析原因：①老年人大脑屏障的葡萄糖转运系统上调，对低血糖有较大的耐受性；老年人存在与年龄相关的低血糖拮抗调节激素分泌障碍和肾上腺β受体兴奋性减低[17]；②老年病人肝肾功能逐渐减弱，药物代谢缓慢，易在体内蓄积，往往常规剂量即可诱发低血糖[18]。老年糖尿病发生低血糖可诱发一系列心血管事件，甚至被认为是老年糖尿病病人夜间死亡的“罪魁祸首”。因此，临床防范老年糖尿病病人发生低血糖有非常重要的意义。对于老年糖尿病病人，建议增加血糖的监测频率，尤其是睡前和夜间的血糖监测。此外，护士还应对老年糖尿病病人及其家属进行健康宣教，制定个性化的血糖监测方案，共同寻找病人血糖波动的特点，以及时发现并处理低血糖。

3.2.2 病程本研究显示：随着低血糖发作时毛细血管血糖均值的下降，病人糖尿病病程呈增加趋势，与国内学者研究结果一致[18-19]。这可能是由于长期疾病引起的代谢紊乱造成神经纤维内代谢物质堆积、渗出，以致交感神经纤维水肿或肿胀，儿茶酚胺分泌减少，使机体对胰岛素引起的低血糖反应降低[20]；也可能是由于病程较长的病人多合并糖尿病慢性并发症，不仅肾脏并发症易导致低血糖，而且神经病变导致肾上腺反应缺陷则使无症状低血糖发生率增加[18]。此外，病程长的病人由于长期治疗，常常忽视对于血糖的控制，私自调整用药剂量，护士应加强对病人的宣教，提高病人对疾病的认知和治疗的依从性。

3.2.3 胰岛功能本研究显示：随着低血糖发作时毛细血管血糖均值的下降，空腹C肽水平呈降低趋势，与国内学者研究结果一致[14,20]。这可能因为胰岛功能较差的病人大多接受胰岛素治疗，外源性胰岛素不受血糖下降的调节，而是以固定的模式吸收，血糖水平下降时胰岛素水平并不明显下降。同时胰岛功能较差的病人普遍存在胰高血糖素对低血糖反应缺陷，不同程度的自主神经病变使肾上腺素对低血糖的反应迟钝[10]。同时，胰岛功能差的病人血糖波动较大，因此对于胰岛功能较差的病人，护士在教育病人加强血糖监测的同时，要教育病人注意合理饮食和运动，并积极配合药物治疗，尽量平稳降糖。

3.2.4 血糖控制多元回归分析显示糖化血红蛋白是无症状低血糖发生的独立危险因素(OR=1.464，95%CI为1.14～1.89)，说明无症状低血糖发生与血糖的严格控制有关，与国内外研究结果一致[15-16]。糖化血红蛋白越低，肾上腺素分泌越低，可能与中枢神经系统的血糖调节中心对血糖识别的阈值发生改变有关，长期高血糖可使该中心对血糖识别能力提高，而反复低血糖则可导致该中心对血糖识别能力下降，从而抑制自主神经系统活性[21]。一项前瞻性研究显示：严格控制血糖(糖化血红蛋白平均值为5.1%)的高龄(年龄>80岁)2型糖尿病病人中21%的病人曾因严重低血糖事件(血糖<2.8 mmol/L且需要医疗机构治疗)而住院[22]，提示血糖控制较好的病人，更倾向于发生低血糖，尤其是严重低血糖和无症状低血糖。提示在临床工作中不能单凭糖化血红蛋白来确定治疗方案，部分病人血糖波动较大，应结合病人的血糖波动特点，在控制高血糖的同时考虑低血糖发生的可能性，尽量平稳地调整血糖，减少血糖波动，同时加强血糖监测次数，尤其是夜间血糖的监测，积极预防低血糖的发生。

4 小结

积极进行血糖控制是减少糖尿病并发症、提高病人生活质量的重要治疗手段。但近年来大型的强化降糖研究临床试验显示低血糖事件与心血管事件和全因死亡率的增加相关，且无症状低血糖可能是心血管事件和全因死亡率增加的原因之一[23]，因此减少低血糖发生及发现无症状低血糖高危病人至关重要。对于高龄、病程长、胰岛功能差和血糖控制严格的糖尿病病人，可通过增加血糖的监测频率、制定个体化的治疗方案来精准、平稳地控制血糖，尽量减少无症状低血糖的发生。

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Analysisofcorrelationfactorsofasymptomatichypoglycemiainhospitalizeddiabeticpatients

ZhangMingxia,LiJuan,XiongYingchao,etal

(Peking University People’s Hospital,Beijing 100044 China)

R473.5

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.29.020