中重度急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气的呼吸道管理

李纯 毛秋瑾 汪慧 孙芳

(南京医科大学附属南京医院 南京市第一医院重症医学科，江苏 南京 210006)

中重度急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气的呼吸道管理

李纯 毛秋瑾 汪慧 孙芳

(南京医科大学附属南京医院 南京市第一医院重症医学科，江苏 南京 210006)

目的总结中重度急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者实施俯卧位通气过程中的呼吸道管理经验，规范俯卧位通气的呼吸道管理方法，保证俯卧位通气效果。方法对11例中重度ARDS患者实施俯卧位通气期间，规范进行呼吸道管理，在治疗前后对比血气分析结果，观察动脉血氧分压P(O2)、动脉血二氧化碳分压P(CO2)、氧合指数P(O2)/FiO2，监测生命体征和呼吸力学指标。结果11例患者共实施31例次俯卧位通气，其中29例次(93.5%)俯卧位1 h、4 h时P(O2)、P(O2)/FiO2均升高(P<0.001)，P(CO2)、气道峰压、呼吸系统顺应差异性均无统计学意义(P>0.05)，血流动力学变化差异无统计学意义(P>0.05)。结论俯卧位通气过程中落实规范的呼吸道管理方法，包括充分做好翻身前人工气道评估与准备，体位转变过程中人工气道的护理和俯卧位通气期间的呼吸道管理，可有效改善中重度ARDS患者的氧合状况，达到良好效果。

急性呼吸窘迫综合征； 俯卧位通气； 呼吸道； 护理

急性呼吸窘迫综合征(Acute respiratory distress syndrome,ARDS) 是指心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。临床表现为呼吸窘迫和顽固性低氧血症，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变[1]。尽管使用肺保护性通气策略，但ARDS患者的住院死亡率仍超过40%[2]。俯卧位通气是治疗中重度ARDS的重要辅助措施，其改善氧合的作用已经在临床中证实，所以实施俯卧位过程中改善氧合是首要目标，做好患者呼吸道的管理尤显重要。笔者对我科在实施俯卧位通气过程中围绕呼吸道管理所采取的措施进行总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 我科2014年8月-2016年12月实施俯卧位通气治疗患者共11例，年龄24～81岁。其中，重症肺炎4例，人感染H7N9禽流感2例，流行性出血热2例，肠梗阻ARDS 1例，心脏术后顽固性低氧血症1例，溺水伴吸入性肺炎1例。均建立人工气道行机械通气，呼吸机参数设置呼气末正压 (PEEP)>8 cmH2O (1cmH2O=0.098 kPa)，吸入氧浓度(FiO2)>60%，氧合指数小于150，无俯卧位通气禁忌证。

1.2方法

1.2.1翻身前的准备

1.2.1.1人员准备 翻身前做好人员分工，至少需要5名医护人员共同参与，明确职责，其中1人为俯卧位翻身的指挥者，一般由当日责任组长或管床医生担任，由其站在床头负责观察患者面色、呼吸情况以及心电监护，密切监测生命体征变化。2例人感染H7N9禽流感患者需进行呼吸道隔离，参与翻身的人员均提前做好个人防护，佩戴N95口罩及防护面罩，穿着防护服。

1.2.1.2患者准备 医护共同全面评估患者的病情，观察并记录心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率、呼吸机监测的各项参数及血管活性药物使用剂量。妥善固定各类监测导管及引流导管，分离不重要的管道，行床边连续肾脏替代疗法(CRRT)治疗患者，翻身前需重点检查血滤置管的固定情况，保证穿刺点缝线固定牢固，敷料干燥。

1.2.1.3人工气道准备 吸净患者口鼻腔分泌物，检查气管插管或气管切开套管固定情况。因俯卧位通气时口鼻腔会有大量分泌物流出，备两条3M加强固定胶布，剪成大“工”字型，分别固定在上唇上方和下唇下方，中间固定气管插管和牙垫，再加用扁带加强固定气管插管，可以避免分泌物污染固定胶布，保持固定的牢固性；气管切开套管使用扁带固定，松紧均以一指为宜，固定人工气道的扁带与皮肤接触处均提前内衬减压泡沫敷料，防止压力性损伤。俯卧位前后测量人工气道气囊压力，维持气囊压力在30 cmH2O。进行肠内营养的患者，翻身前停止鼻饲1 h，并回抽检查胃残留量，防止翻身及俯卧位过程中发生返流误吸。

1.2.1.4物品器材准备 准备俯卧位专用凝胶头垫，方形凝胶减压垫各一个，至少5个枕头，皮肤减压产品，约束用具，电极片，备齐急救器材及物品，包括简易呼吸囊，负压吸引装置，镇静肌松药，各类急救药品等。

1.2.2体位转变的护理

1.2.2.1体位转变的步骤 俯卧位前医护人员首先明确翻身方向，将呼吸机FiO2设置为100%，将引流管暂时夹闭，妥善安置各种引流管，先将患者移到床的一侧，使患者转为侧卧位90°，暂停操作，观察患者生命体征片刻，平稳后再进而转换为俯卧位，将患者头部置于凝胶俯卧位头垫上，偏向一侧，软枕垫于胸部及肩部，将人工气道悬空，防止受压或牵拉，使用软枕垫入骨盆处，注意空出腹部位置，使腹部有移动的空间，防止造成通气时呼吸阻力和气道压力增大。翻身的整个过程中注意观察患者的生命体征，各管路是否有牵拉脱落，注意动作协调一致。翻身过程中尽量减少患者暴露时间，注意保护隐私。

1.2.2.2体位转变过程中呼吸道的护理 站在床头的医护人员(指挥者)负责扶持固定人工气道及呼吸机管路，防止牵拉扭曲，体位转变后及时查看人工气道位置，插入深度，观察呼吸机气道压力变化。患者由仰卧位改换为俯卧位瞬间人工气道内会有大量分泌物涌出，应提前准备好吸痰管给予及时吸引，保持呼吸道通畅，观察生命体征及血氧饱和度情况，稳定后调回吸氧浓度。患者双上肢摆放可以与身体平行或置于头部两侧交替，我们使用防拔管手套保护双手，防止非计划性拔管。

1.2.3俯卧位通气期间呼吸道的管理

1.2.3.1镇静护理 俯卧位通气期间病人易出现不耐受、烦躁，导致耗氧量增加，我们除在俯卧位前与清醒患者做好解释工作外，遵医嘱使用镇静剂持续静脉泵入，必要时加用肌松剂。应用RASS镇静评分评估镇静深度，以-4～-3分为宜，但需注意深度镇静期间患者呛咳反射减退，需要加强听诊呼吸音，评估气道分泌物情况，及时吸引。我们观察4例患者在俯卧位通气时P(CO2)较仰卧位上升，分析原因可能是呼吸机设置为压力控制模式，在深度镇静和加用肌松剂情况下，病人潮气量下降，导致分钟通气量下降，发现后给予提高压力支持水平，加强监测血气分析，维持P(CO2)在正常范围。

1.2.3.2吸痰护理 俯卧位通气由于重力作用，深部痰液引流更为充分，但俯卧时吸痰操作相对困难，增加了护理难度。我们每隔1～2 h听诊肺部呼吸音，按需及时吸痰。吸痰时由2人操作，1人负责倾斜患者头肩，充分暴露气管套管；另一人操作，吸痰前后吸入纯氧2 min，过程中密切观察，如出现血氧饱和度下降，立即停止吸痰。本组患者我们均采用密闭式吸痰管，不仅可以方便观察吸痰管插入深度，更有利于及时清除俯卧位后涌出的大量气道分泌物,同时可以维持肺泡的复张状态，防止高PEEP的外泄。

1.2.3.3肺部体疗 因长时间俯卧位通气后肺内液体再次聚集于低垂部位导致新的重力依赖区，所以在俯卧期间仍需每隔2 h交替在病人左右躯干部垫入软枕，使病人侧卧，同时叩击背部，对于没有禁忌证的患者采用多频振动排痰物理治疗，频率20～25 Hz，左右肺各5 min，促使痰液排出。

1.2.3.4气道湿化 呼吸机湿化效果直接影响患者痰液黏稠度，应保持呼吸机湿化系统的有效性，根据痰液黏稠度调节湿化程度，防止湿化不足或湿化过度。

1.2.3.5预防VAP 根据Mounier 等[3]及Guerin 等[4]的研究证明，两种不同体位患者进行机械通气时,呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率无差异。故仍应落实预防VAP的各项措施，俯卧位期间每隔4 h检查胃内残留量，有胃潴留的患者俯卧位期间暂停胃肠营养,无明显潴留的患者俯卧位后1 h开放肠内营养并适当减慢速度。因俯卧位通气床头抬高30°以上实施困难，我们将电动床置于整体头高脚低位，抬高15°～20°，防止胃内容物返流，同时可缓解颜面部水肿。俯卧位时仍每间隔6 h口腔护理一次，由2名护士合作，一人扶持头部，一人使用海绵刷头口腔护理牙刷进行口腔擦洗。俯卧位时口鼻腔分泌物增多，需及时清除，保持头垫处清洁干燥，防止分泌物污染浸渍皮肤，造成损伤。

1.3观察指标 本组患者在俯卧位前、后1 h、4 h采集动脉血气分析,观察并记录患者俯卧位前后的氧合情况，气道峰压，呼吸系统静态顺应性，根据动脉血气分析结果调节呼吸机参数。

2 结果

患者在俯卧位前、后1 h、4 h通气氧合改善情况 见表1。

表1 本组患者在俯卧位前和俯卧位后1 h、4 h通气氧合改善情况

注：1 mmHg=0.133 kPa，1 cmH2O=0.098 kPa。

3 小结

俯卧位通气的效果对改善中重度ARDS患者的氧合状态发挥着非常重要的作用，而此类患者均需置入气管插管或气管切开导管使用机械通气，人工气道可以称之为患者的“生命通道”，且目前获得较多认同的方式为至少保证每天12 h的俯卧位姿势，条件许可建议实施连续俯卧位通气。这给临床观察和护理提出更高的要求，故在实施俯卧位通气前，改换体位过程中和俯卧位通气期间均要密切关注呼吸道管理的每个细节，规范严谨的落实各项护理措施，在实施过程中不断总结经验，避免并发症发生，保证俯卧位通气达到良好效果。

[1] 陆再英，钟南山.内科学[M].7版．北京:人民军医出版社,2011:150.

[2] 李毅，李月川.急性呼吸窘迫综合征研究进展[J].齐齐哈尔医学院学报,2016,37(7):927-929.

[3] Mounier R,Adrie C,Francais A,et al.Study of prone positioningto reduce ventilator associated pneumonia in hypoxemic patients[J].EurRespir,2010,35:795-804.

[4] Guerin C,Gailard S,Lemasson S,et al.Effects of systematic prone positioning in hypoxemic acute respiratory failure [J].JAMA,2004,292(19):2379-2387.

R473.56,R563.8

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.19.022

2017-05-17)

李纯(1978-),女,安徽安庆,本科,主管护师，护士长，研究方向：危重症护理

KeywordsAcute respiratory distress syndrome; Prone position ventilation; Respiratory tract; Nursing