艾滋病肺孢子菌肺炎的临床及影像学表现分析

张善娟

（山东省日照市人民医院放射科，山东 日照 276800）

艾滋病肺孢子菌肺炎的临床及影像学表现分析

张善娟

（山东省日照市人民医院放射科，山东 日照 276800）

目的：总结艾滋病肺孢子菌肺炎（PCP）的影像学特征，以提高该病影像学诊断水平。方法：回顾性分析3例艾滋病PCP确诊患者的胸部影像学资料及特点。结果：例1首次胸片及CT检查示双肺随机分布的多发斑片状、大片状渗出性高密度影，伴磨玻璃密度渗出影；抗渗出治疗1周复查，病变进展至双肺弥漫渗出伴实变。例2初次CT检查示双肺弥漫分布的磨玻璃渗出及部分实变影，伴间质渗出改变；抗感染抗病毒治疗5 d复查CT，双肺渗出无明显吸收，肺实变显著进展，范围扩大，大量纵隔气肿。例3双肺弥漫性多发片状磨玻璃影及实变影，以肺门为中心向心性实变、背侧实变，左侧少量胸腔积液。结论：艾滋病PCP影像学表现具有特征性，结合症状、体征及实验室检查，对临床诊断有较好地提示。

放射摄影术；体层摄影术，X线计算机；获得性免疫缺陷综合征；卡氏肺孢子虫

获得性免疫缺陷综合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）又称艾滋病，是由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染引起的一种严重传染病。近年来，我国AIDS患者人数迅速上升［1］。 肺孢子 菌肺炎（pneumocystis pneumonia，PCP）是AIDS最常见的威胁生命的机会感染，发病率高达85%，且是60%AIDS患者确诊时的指征性疾病［2］。 AIDS肺炎，通常指的是 PCP，病程进展快，死亡率高，是AIDS患者致死的主要原因［1］。因此，提高对AIDS PCP早期影像表现的认识具有重要意义。回顾性分析我院2008年12月至2016年12月收治确诊的3例AIDS PCP患者的临床及影像资料，旨在提高该病的早期影像学诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 例1，男，43岁。咳嗽气促3个月，加重伴发热2周，以“肺炎”入院。治疗后症状好转出院。2周前出现发热、咳嗽、咳痰伴头痛，活动气促来院就诊。例2，男，34岁。未婚，无吸烟史。患者3 d前突发咳嗽、憋喘不适，胸闷，活动后加重，呼吸急促，夜间不能平卧入眠，痰黏稠咳不出，并呼吸困难、口唇发绀，伴腹胀。例3，男，54岁。发热咳嗽4 d，憋喘2d入院。4d前受凉后出现发热，即测体温39.5℃，伴咳嗽、黄痰，无憋喘及咽痛，外院WBC计数不高，肝功能、心肌酶异常。2 d前患者憋喘，咳嗽频繁，咳咖啡色样痰伴鲜血，恶心，腹胀、腹泻2次，为黄色稀便，无脓血便。

1.2 仪器与方法 3例均常规行胸部X线及CT检查。X线机采用GE Difinium 6000型DR机，曝光参数为：胸部正位 90～100 kV，2～3 mAs，胸部侧位100～120 kV，3～4 mAs。 CT 机采用 GE Lightspeed VCT CT 扫描机，扫描参数：120 kV，150 mAs，层厚、层距均为5 mm，病灶局部行1 mm层厚和0.5 mm层距高分辨力重建；均为平扫，分别采用肺窗和纵隔窗观察。全部影像学资料均由2位中级以上职称影像学诊断医师采用双盲法阅片，重点观察病灶发生部位、形态学改变，分析病情进展和演变规律，意见分歧时，协商取得一致。

2 结果

例1：X线片示右肺中下野内中带、右肺上野大片状及片状密度增高影，密度不均匀，以磨玻璃密度为主，边缘模糊，左肺中下野见少许斑片状密度增高影，边缘模糊（图1a）；初次CT检查示右肺中叶、上叶见片状、斑片状渗出影，伴磨玻璃密度影，部分呈肺实变，见充气支气管征，左肺下叶少许斑片状渗出影，边缘模糊（图1b）；规范应用泰能、阿奇霉素、乌司他丁联合抗感染、抗渗出治疗1周，症状未能缓解，仍反复发热、憋喘、气短，复查CT示右肺上中下叶及左肺上叶后段、舌叶及下叶见多发斑片状、大片状渗出及磨玻璃密度影，密度不均匀，边缘模糊，渗出范围及程度较前均显著进展，纵隔、气管隆突下见多发、大小不等的淋巴结影（图1c）。影像学诊断提示：双肺弥漫感染性病变，PCP可能。

例2：CT示双肺透光度降低，双侧肺尖至肺底弥漫分布磨玻璃样密度影，自上而下密度逐渐增大，至肺底呈实变密度，双下肺见条索状、网格状、蜂窝状密度影，见含气囊腔，双侧胸膜无增厚，胸腔内未见积液（图2a）。CT诊断：双肺间质性肺炎，PCP不排除，注意关注HIV检测结果。治疗5 d复查CT：双肺弥漫渗出性病变未见明显吸收好转，肺实变范围较前进展，扩展至中上肺野，以背侧改变较明显，见充气支气管征，纵隔内见较多游离积气影；诊断：双肺重症炎症、纵隔气肿（图2b）。

例3：CT示双肺自上而下弥漫分布磨玻璃样密度及实变影，边缘模糊，呈以肺门为中心的向心性实变和背侧实变，见充气支气管征，受累肺以叶间裂为界，各肺叶尚能辨认，左侧少量胸腔积液；CT诊断：双肺炎症、广泛渗出，左侧胸腔积液（图3）。经检验科及市疾控中心检测：HIV阳性。痰检：卡氏肺孢菌阳性。

3 讨论

AIDS潜伏期为2～10年。HIV侵入人体后临床分为4期：Ⅰ期为急性感染期；Ⅱ期为无症状感染；Ⅲ期为持续性全身淋巴结肿大综合征；Ⅳ期为AIDS。病情发展到Ⅳ期则出现 AIDS相关综合征（ARS）［3］，表现为免疫抑制和全身性体征。95%AIDS患者合并不同类型的肺部感染，包括PCP、肺结核、真菌感染、细菌感染和病毒感染等。患者CD4淋巴细胞数量降至200/mm2以下时，PCP占肺部感染的65%～80%，是AIDS患者最常见和最严重的机会感染，通常认为AIDS肺炎即PCP［4］。影像学检查可充分显示AIDS肺炎的发生、发展和演变规律，显示多种感染并存的不同影像学表现，为诊断和鉴别诊断提供重要依据，有重要临床意义。

3.1 AIDS PCP的影像学特征 通常，AIDS PCP的DR胸片在发病早期无明确异常，主要是因为PCP处于潜伏期［5］。随着病程进展，可能表现为双侧肺门周围对称分布的肺实质和肺间质病变，似“蝶翼状”肺水肿现象，肺部呈斑片状或大片状浸润影及网状结节影，如本研究3例所见。单侧性浸润影很少见，肺尖常不受累，短时间内快速进展，累及多叶或整个肺部的浸润型实变［6］。少数患者偶可见上叶分布的局限性肺部浸润影、肺内结节、肺门和（或）纵隔淋巴结肿大，胸腔积液和自发性气胸等［5-6］。本组例2在前期治疗过程中，病情进展，发生明显的纵隔气肿。分析原因应为患者末梢气道及肺泡内黏附沉积的嗜酸性物质、卡氏肺孢菌滋养体等产生的活瓣作用，导致肺泡过度充气膨胀，肺泡内壁破裂，气体沿支气管周围间质溢入纵隔，形成纵隔气肿，即间质性肺气肿改变。例3合并左侧少量胸腔积液。

AIDS PCP的CT征象：特征性表现为双肺对称性渗出性磨玻璃密度影或肺泡实变影；早期病情较轻时，呈“蝶翼状”沿肺门分布，类似肺水肿改变。病情较重时，双肺弥漫性分布，呈重症肺炎改变。本组例2，因发病初期在外院未能得到有效诊治，延误治疗。到我院就诊时，CT表现为双肺小叶间隔增厚，呈弥漫分布的条状、网格状密度增高影，伴弥漫渗出性磨玻璃样密度影，部分实变。CT诊断：双肺间质性肺炎、肺感染性病变，重症肺炎。虽应用磺胺甲基异恶唑（复方新诺明）治疗，病情未能逆转，治疗中并发大量纵隔气肿，病情危重，转上级专科医院就诊。例3年龄偏大，且合并Ⅲ期梅毒，免疫力极度低下，就诊时双肺弥漫渗出，累及多叶肺组织，表现为广泛分布的磨玻璃样密度及实变影，合并左侧少量胸腔积液。临床诊断AIDS PCP、重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS），尽管全力抢救，但病情仍持续进展，短期内死亡。

3.2 影像学在AIDS PCP早期诊断中的临床意义 当前，HIV临床感染人群比率相对较低，发病以青壮年多见，患者因呼吸道症状就诊时，接诊的内科医师和感染疾病科医师，常缺乏HIV抗体检测意识，影像学检查通常是较早的检查手段。因此，影像学的早期提示性诊断，在AIDS PCP患者的早期诊断中至关重要。结合本组资料及文献［7-10］复习，笔者认为，下列情况可强烈提示AIDS PCP的可能：①青壮年患者，短期内消瘦5 kg；②亚急性发病，持续咳嗽、咳痰、发热，久治不愈；③胸片表现为“蝶翼状”渗出性磨玻璃样密度、实变影，无明确心、肾功能不全；④CT表现为间质性肺炎、渗出性磨玻璃样密度或实变，伴肺气囊、自发性气胸、胸腔积液；⑤肺门或纵隔淋巴结肿大；⑥常规抗渗出治疗，病情不能有效控制，数日或更长时间病情恶化，双肺渗出范围明显扩大，可累及全肺，经实验室检查排除流感病、细菌、结核、真菌、支原体等感染，应建议尽快行HIV抗体检测，以及痰检或支气管毛刷检查，查找卡氏肺孢菌，及早明确诊断，为治疗提供可靠依据，降低死亡率。

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2017-02-23）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.05.025

张善娟，E-mail：13506330290@163.com。