中西医结合论治肺部真菌感染：从病例谈起

2017-10-10陈宪海

中国中西医结合影像学杂志 2017年5期

关键词：真菌影像学入院

胡晶，陈宪海

（1.山东中医药大学，山东济南 250014；2.山东中医药大学附属医院肺病科，山东济南250011）

短篇论著

中西医结合论治肺部真菌感染：从病例谈起

胡晶1，陈宪海2

（1.山东中医药大学，山东济南 250014；2.山东中医药大学附属医院肺病科，山东济南250011）

近年来，真菌感染发病率逐年上升，中西医结合治疗的优势也逐渐凸显。中医四诊与现代医学检查手段的结合逐渐成为一种重要的临床思路。本文从病例谈起，从现代医学病原学检验、影像学表现来丰富中医辨证的角度，介绍2例中西医结合治疗肺部真菌感染成功的案例。

曲霉菌病；中西医结合治疗；诊断显像

近年来，真菌感染的发病率逐年上升，死亡率也有所增加［1］。肺部是真菌感染的常见部位，且真菌感染相关性疾病病情复杂、病程较长、治疗难度大。目前国内对于该病的中医治疗均有一定报道，大都取得较好疗效，其治疗思路有辨证论治、专方治疗、古方治疗、单味药治疗［2-7］、中西医结合治疗。

中医立足于整体，但由于文化特点及科学技术手段的限制，难以做到对疾病有更深入的认识。不同病原体作用于人体的表现不尽相同，这就需要现代病原学检查丰富中医辨证。亦有临床研究［8-9］证实中医症候的形成与病原体确有一定关系。因此，从现代医学角度，借助现代科学技术，推测或确认可能的病原体感染，也应作为中医辨证的考量因素。从肺部真菌感染的临床实践来看，以现代医学手段丰富中医辨证，并以中药辅助抗真菌治疗，体会更加深刻。现从病例角度，将中医药干预治疗肺部真菌感染体会报道如下。

1 肺部真菌感染病例

1.1 侵袭性肺曲霉菌病男，67岁，2017年4月28日，因“反复低热1个月余，加重伴盗汗15 d”入院。入院症见：午后发热、体温波动于37～37.5℃，可自行退热，夜间有盗汗、乏力、无胸闷憋喘及咳嗽等不适感。入院时胸部CT示沿气管分布点状、球状磨玻璃影（图1a）。听诊：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。患者否认发病前养殖鸽子、接触蘑菇菌苗、发霉物质等。

结合患者临床症状、影像学表现，考虑可能为真菌感染。入院当日予氟康唑0.2 g静脉滴注2次/d，联合左氧氟沙星0.4 g静脉滴注2次/d。并积极完善相关检查，4月29日实验室检查示结核杆菌抗体、结核感染特异细胞检测、G试验（真菌D-葡聚检测）、GM试验（曲霉菌）均为阴性。WBC 7.78×109/L，CRP 21.8 mg/L，ESR 25 mm/h。痰涂片见大量革兰阳性球菌、少量阴性杆菌及阳性杆菌。入院第2天，听诊见双下肺广泛湿啰音。上述方案治疗6 d，5月3日复查胸部CT（图1b）示双肺内见弥漫分布的多个小片状及小结节样高密度影，较入院时有明显进展。辅助检查：T细胞亚群、呼吸道合胞病毒、抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体均为阴性，CRP 27.2 mg/L，ESR 45 mm/hr。于5月3日行支气管镜检查：镜下气管黏膜正常，管腔畅通，无新生物，于右下肺外后基低段行支气管肺泡灌洗，结果示GM试验＞5 pg/mL。

根据2006年制定的侵袭性肺部真菌感染诊断标准［10］：至少符合1项宿主因素（原发性者可无宿主因素），以及肺部感染的1项主要或2项次要临床特征及1项微生物学或组织病理学依据；结合患者临床症状、影像学特征、肺泡灌洗液结构，诊断为侵袭性肺曲霉菌感染。其症状的逐步加重、影像学快速进展，考虑肺部感染严重。西医治疗：升级抗真菌药物，伏立康唑0.2 g静脉滴注2次/d；继续抗感染治疗，覆盖厌氧菌及不典型病原体，改用亚胺培南/西司他丁1 g静脉滴注3次/d，甲基强的松龙40 mg静脉滴注1次/d，并配合口服中药治疗。

患者临床症状缺乏特异性，中医辨证存在诸多困惑。临床症状仅见反复发热及入院第2天晨起黄痰，无咳腥臭脓血痰的肺痈表现。但影像学表现见多发肺部渗出性高密度影，且实验室指标GM试验（+），未来有结构性肺损害可能。中医辨证，仍需辨为肺痈-成痈期。其病机为邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，痰热与瘀血互结，肺损络伤，血败肉腐化脓，蕴酿成痈。如《柳选四家医案·环溪草堂医案·咳喘门》所言：“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成痈”。患者舌质暗红，苔黄厚腻，脉滑数，可见痰热瘀血互结之象。治疗取千金苇茎汤之意。瓜蒌清热化痰，利湿排脓，清上彻下，肃降肺气；薏苡仁甘淡微寒，上清肺热而排脓，下利肠胃而渗湿。临床表现虽未见成脓，但影像学表现明显，故加用桔梗、生甘草取桔梗汤之意，增强化痰排脓功效；配以桑白皮、黄芩清泻肺热；柴胡、青蒿退热。患者诉口干明显、大便秘结，予增液汤。整方如下：炒冬瓜子12 g，瓜蒌15 g，炒薏苡仁18 g，蜜桑白皮 12 g，桔梗 9 g，柴胡15 g，青蒿 12 g，黄芩 9 g，生地 15 g，麦冬 15 g，玄参12 g，太子参 15 g，甘草 6 g。

服药6剂后，患者发热症状消失，无阳性体征，中医望诊：舌暗红，苔白厚。考虑其肺部感染较重，且听诊双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低。予加用葶苈子9 g，取其味甘，下泄之性缓，虽泄肺而不伤胃之意。患者舌质暗红且在疾病后期适当加用活血化瘀类药物可促进吸收，予上方基础上加用丹参18 g，续服7剂。2017年5月16日复查胸部CT示双肺间质性病变较前片好转（图1c）。予口服伏立康唑0.2 g 2次/d，甲基强的松龙40 mg 1次/d（1周后减量），并配合中药以四君子汤为主方加减。

1.2 变应性支气管肺曲霉菌病男，24岁，2017年5月10日，因“反复咳嗽、咳痰10 d，胸闷憋喘伴发热5 d”入院。诉10+d前，出现咳嗽、咳痰症状，自行服药后未缓解，5月6日于当地医院行胸部CT示双肺支气管炎伴双肺感染（图2a）。急诊静脉滴注美洛西林、氨溴索、多索茶碱治疗，5月8日，出现发热症状，最高38℃，5月9日胸闷憋喘症状加重，入住当地医院呼吸科，予头孢米诺、氨溴索并甲基强的松龙40 mg 2次/d，5月10日，复查胸部CT示双肺多发片状磨玻璃病灶，形状不规则，较5月6日片明显增多（图2b）。遂于当日转入我院。当地医院出院诊断：过敏性肺泡炎？入院症见：胸闷憋喘，活动受限明显，咳嗽、咳痰、量多色白，咽干，体温37.8℃，小便调，近几日大便稀，平素大便干，2～3 d一行。听诊：双肺广泛哮鸣音。中医四诊：面色淡白少华、舌红、苔白厚、脉弦滑。实验室检查：WBC 24.6×109g/L，ESR 59 mm/h。

入院后完善相关检查：抗核抗体（ANA）谱、ANA定量、G试验、GM试验、结核抗体均为阴性。实验室检查：WBC 18.77×109g/L、CRP 105.7 mg/L、Q 热立克次体（+）、肺炎支原体（+），同时伴不同程度肝肾功能损伤。详询病史，患者诉工作场所多家畜、家禽、棉絮类物资。结合病史、临床表现、影像学特征，诊断为变应性支气管肺曲霉菌病。西医治疗予亚胺培南/西司他丁1 g静脉滴注3次/d、氟康唑0.4 g静脉滴注1次/d、甲基强的松龙40 mg静脉滴注1次/d。

根据患者临床及中医四诊，结合实验室指标、影像学表现，中医诊断为喘证-痰浊壅肺。病机为素体脾虚，痰浊内生，又遇外邪侵袭，致肺失肃降，肺气胀满，呼吸不利故成喘。患者短期内影像学进展明显，WBC水平较高，发热且舌质较红、素体阳盛，疾病有从阳化热之势。故虽未出现痰黄、面赤之阳热表现，中药组方仍需注意清肺热。以黄芩泻白散化裁。黄芩、桑白皮、地骨皮主治肺经有热、气逆胸满；配以冬瓜仁取苇茎汤之意，清肺化痰；佐以杏仁、前胡调畅肺气；患者吸入外源性过敏原引发憋喘，即存在外风，故加用钩藤。《本草新编》中有记载“钩藤去风甚速，有风症者必宜用之”，《本草汇言》中亦指出“钩藤，祛风化痰”，可缓解支气管痉挛，又可祛外风化痰。现代药理学研究［11］表明，钩藤中的异钩藤碱可抑制肺动脉平滑肌细胞增殖，缓解肺血管重构，降低气道高反应性。再配以太子参、炒白术、山药等益气健脾化痰。整方如下：黄芩9 g，蜜桑白皮12 g，地骨皮 12 g，炒冬瓜仁 12 g，炒杏仁 9 g，前胡 9 g，制远志9 g，钩藤 15 g，太子参 15 g，炒白术 15 g，山药 15 g，炒薏苡仁18 g，炙甘草6 g。

按上述中西医结合治疗方案治疗6 d。患者诉胸闷憋喘症状基本消失，听诊：双肺呼吸音粗，中医四诊：面色红润、舌红、苔黄伴花剥、脉弦滑。5月16日复查胸部CT示弥漫性肺间质病，过敏性肺炎可能，较前片好转（图2c）。嘱患者出院续服甲基强的松龙20 mg 1次/d（每周减4 mg）、配合中药口服。患者热病后期加之抗生素、激素应用易耗伤人体津液，予上方加麦冬15 g、制五味子6 g。

2 小结

综合分析以上2则病例，可见中西医结合治疗肺部真菌感染具有可行性及必要性。现代药理研究［12］表明，黄芩、黄连、黄柏、知母、大黄等具有明显的抗真菌活性，与抗真菌药连用可增强其疗效，帮助合理、及早减量，以及减量后辅助治疗。再者中药通过调整胃肠功能和提高机体免疫，修复抗真菌药物所致的肝肾损伤等，增强患者自身身体基础素质，改善预后。

现代医学的药物治疗、检查方式都会使我们所面临的疾病、传统四诊获得的信息发生变化，而这些变化进一步影响症候的构成，症候的构成则会影响治法的确立及方药的选择。因此，现代中医应具备开放视野、全面的知识结构，借助现代影像学及实验室指标可辅助中医辨证。如例1中，患者临床症状缺乏特异性，仅见反复发热伴盗汗，若仅依靠中医辨病辨证，极易误诊为阴虚发热或肺萎，借助影像学表证可轻松辨病为肺痈；再者其辨证治法的确定，若不依靠现代医学检查项目，如快速进展的大面积肺部炎症，不断升高的血液检查指标，仅依靠患者表现出的阳性体征，也极易忽视清肺排脓类药物的应用。服药6剂后，患者望诊舌象即见热势基本消失，临床症状亦无再次发热及咳嗽、咳痰之类阳性体征。若仅依靠中医四诊，忽视前期严重的影响学改变，极易过早停用清热药而影响治疗效果。例2仅依靠中医辨证，也易忽视清热泻肺类药物应用。

综上所述，中西医结合治疗肺部真菌感染，能够有效控制病情进展，改善预后。同时中医四诊与现代医学检查手段的结合也是值得重视的临床思路。

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