浅谈医院电子急救病历档案的管理

柴长俞

电子档案，是指通过计算机磁盘等设备进行存储，与纸质档案相对应，相互关联的通用电子图像文件集合。电子档案的形成、存储和管理与传统的纸质档案不同，给档案管理带来了新的挑战，档案工作者只有正确积极地认识电子档案的重要性，加强对电子档案的研究与创新，才能顺应时代发展，提高档案的服务作用。目前，院前急救工作的复杂性和特殊性以及人民群众对于急救醫疗质量需求的提高，急救病历档案也像院内病历档案一样，越来越凸显其医学及法律上的重要意义，已成为病案管理人员的一个新的研究课题。目前，医院电子急救病历档案的管理尚没有统一的模式，依然存在诸多的问题需要进一步解决。

一、院前电子急救病历档案的作用

（一）院前电子急救病历档案是医务人员在院前医疗抢救活动中，形成的文字符号图表等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历档案的一种。它最大的优点是能将同一患者的抢救过程信息与各科室的就诊记录，甚至该患者在不同医院就诊信息同时集中起来，形成一个以患者为中心的信息网络。急救管理者可以通过网络查询病历档案建立是否规范，医务人员可以实时访问和共享患者信息，做出准确诊断，同时减轻工作人员在查阅检索上带来的不必要的工作量。

（二）院前急救电子病历档案具有记录时间更精确的优点。在抢救患者尤其是危重患者时，必须争分夺秒，院前抢救过程中与患者接触的时间短，因此要求记录的时间精确到分钟，对出诊救治过程的各个节点时间（比如出车时间、到达现场时间、现场抢救时间、抢救转送时间、送达医院时间等）都要与120的派车单时间相同并做精确记录。但在未实施电子病历档案以前都依靠急救医师手工记录或者通过查询调度记录信息得到，再写入病历档案中，误差很大，而且漏写丢失时有发生，也有医师忘记签字情况，给以后的工作带来隐患。

（三）电子病历档案使病史资料收集更全面。院前急救时医师搜集的病史资料不全面现象普遍存在，有时甚至和实际情况相差很大，导致所写的院前急救病历档案存在不同程度的失真， 院前急救电子病历档案提高了书写效率，大大减少了急救医师在书写病历档案时的重复劳动，提高了工作效率。如系统中基础信息栏目的某些项目内容（如病人姓名、年龄、呼救地点等）已在调度接警时由派车单自动生成或已由调度员输入，医生无需重复输入。

（四）目前的院前急救病历档案一般由出诊的急救人员在急救现场手工书写，工作效率较低。但是电子急救病历档案可通过计算机方便快捷的进行存储归档，对病历档案的管理更加简单、方便、快捷，计算机应用于院前急救病历档案管理，具有存储密度大、存储量大、检索速度快等优点。

（五）可以减少病历档案丢失。目前普遍使用的纸质病历档案，由于保管上的缺漏及工作人员忙碌造成的不确定性，使急救病历档案存在收集不齐或漏交的情况，电子急救病历档案采用微机网络管理后，可以解决这些问题。

二、电子急救病历档案的利用

（一）目前使用的传统纸质病历档案，在查阅复印病历档案时，通常是整卷病历档案拿走复印，提供利用过程中，能看见其他病历档案，涉及患者隐私，失去了保密性，电子急救病历档案不存在上述问题，能够直接查阅要查的单份文件，从而保护其他患者的隐私。

（二）随着病历档案管理局域网和医院网页的建立，通过输入患者信息，可以直接开展网上病历档案查询，为患者提供更好的服务。

（三）急救中心建立急救病历档案数据管理中心，各个院前急救分站与急救指挥中心可加强密切配合，建立电子急救病历档案管理中心，建立网络识别功能，对不按照要求输入的不符合条件的病历档案自动识别，通过上传的急救病历档案，更方便指挥中心对分站院前急救病历档案的督导考核管理工作。

三、电子急救病历档案的管理

院前急救事业起步比较晚，各项工作发展得还不够成熟，有待于更加统一完善和规范，院前急救病历档案是各急救中心建设及进行科研的重要资料，加强对院前急救病历档案管理工作，可以更好的为患者提供一体协同的医疗服务，提高医务工作者对患者信息的整体认识。院前急救病历档案的特殊性决定了其时效的重要性。在危重患者入院后必须即刻完成院前急救病历档案与院内病历档案的交接手续。所以应尽量避免重要信息的遗漏。否则会耽误危重病人的救治。

（一）采用电子病历档案和纸质病历档案同步归档，提高管理质量。目前，电子病历档案还处于探索试用阶段，尚不能取代纸质病历档案，但电子病历档案文件的便捷和资源共享度又是纸质病历档案所不可替代的。因此，采用电子病历档案与纸质病历档案同步归档显得尤为重要，这样，既解决了归档病历档案的凭证依据问题，又解决了电子病历档案的提供利用和资源共享问题，达到互补的目的。

（二）强化安全意识。切实加强组织领导，制定电子院前急救病历档案信息管理等相关制度；加强对电子院前急救病历档案归档工作的监督和指导。做好数据备份。

（三）加强电子院前急救病历档案保管人员队伍建设，提高保管人员的政治素质，以便于保证电子院前急救病历档案的安全性和保密性。选配好电子急救档案管理员。进行经常性的业务培训，提高文化素质和业务水平。同时，要保持档案人员的相对稳定，确保档案工作的连续性。

（作者单位：秦皇岛市卫生应急调度中心）endprint