胫骨Pilon骨折的临床治疗进展与并发症防治

么永生

摘要：胫骨Pilon骨折指的是以踝关节上胫骨干骺端出现压缩粉碎为主要表现的一种骨折，在所有胫骨骨折患者中约占7%～10%，而在下肢骨折的患者中，仅占1%左右。了解其骨折分型、治疗原则、治疗方式及可能出现的并发症，选择合适的治疗手段，并对并发症进行综合性防范具有十分重要的意义。

关键词：胫骨L骨折；治疗进展；并发症

中图分类号：R683.42 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）18-0028-03

随着我国经济的腾飞和工农业、交通运输业的高度发展，胫骨L骨折发生率呈现不断上升的趋势，且有病情复杂程度增加的情况，加上其本身具有高度不稳定性，关节软骨的原发性损伤、关节面不平整、并发症发生率的升高都可能导致不良预后的发生，被认为是最难治的一种骨折之一[1-2]。但现代医学技术的发展为其围治疗期各方面的进步提供了可能。本文就胫骨L骨折的临床治疗进展及并发症防范综述如下。

1受伤机制

胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是导致胫骨远端关节面骨折的主要原因。胫骨Pilon骨折通常好发于高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔等损伤后，不同的损伤机制导致Pilon骨折有不同的预后。

2诊断

病史的询问应包括受伤的机制，这有助于对骨折和软组织损伤程度的判断。体检时应做全身系统检查，确保对患者全身状况有充分的了解，以免遗漏身体其他部位的损伤。尤其对于高处坠落伤、车祸等高能量暴力致伤的患者，应除外并发脊柱和骨盆的损伤。X线摄片不但可以排除是否有骨折，而且能了解骨折的范围和基本程度。CT平扫和重建能对骨折的二维和三维作全面的了解，在评价骨折的移位程度、术前制定方案指导手术治疗具有明显的优势。

3胫骨L骨折的分型

由于胫骨L骨折患者受伤时的损伤机制不同或受到的外力冲击来源不同， 骨折的表现形式具有多样性，低能量损伤后的主要表现是简单骨折及轻微软组织损伤，一般情况下骨折端并不会出现严重移位；但是高能量损伤则往往会引起粉碎性骨折，并伴骨折端移位，合并严重软组织挫伤的情况，胫骨远端累及关节面的骨折片嵌入胫骨干骺端[3]。因此，临床上按照损伤位置、程度、类型、累及结构等的不同也有多种分型方式。

上世纪60年代， Rüedi 和 Allgower[4]等按照关节面及胫骨干骺端骨折移位情况、粉碎程度将骨折分成了三型（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型），粉碎程度、移位程度越高，而Oradia 等还在该基础上加入了Ⅳ型（关节面骨折伴有骨折块、干骺端骨缺损炎严重）和Ⅴ型（骨质严重粉碎、关节面严重移位）。

上世纪七十年代到八十年代，Kellam 等、Maale等又按照预后将胫骨L骨折分成了旋转型（A 型）和轴向压缩型（B 型）两种。

由于大多数分型无法对患者的胫骨远端干骺端、踝关节面、周围软组织损伤进行综合考量分类，1996年AO/OTA 组织在AO-ASIF 分型的基础上提出的AO/OTA 分型[5]以其简单、实用性成为目前临床上最常用的一种分型方式，A 型为胫骨远端关节外骨折，B 型为部分的关节内骨折，部分的关节面与胫骨干保持连续，C 型为累及关节面的完全干骺端骨折，其均可分三个亚型，而胫骨L骨折则主要涉及B 型和C 型。

4治疗方式及进展

4.1非手术治疗

非手术治疗也就是常说的保守治疗，主要治疗手段是手法复位、跟骨牵引、石膏托外固定等，一般适用于方式骨折移位小（<2 mm）、关节面错位程度低（<1 mm）或者AO/OTA 分型等级低（部分B 型患者）患者，以及全身情况差难以耐受手术的患者。但對于Ⅱ、Ⅲ型骨折，因其不能恢复关节面的平整，固定时间长，易出现畸形愈合和关节僵硬，已逐步被临床所放弃[6]。因此，必须严格掌握其适应征。

4.2 手术治疗

胫骨Pilon骨折手术治疗的目标在于促进关节面完整性的恢复，机械力线的纠正，促进早期康复训练的进行，降低多种并发症的发生[7]。

4.2.1手术时机的选择 临床研究发现，Pilon 骨折的手术时机选择对手术成功、改善预后具有关键作用 [8-9]。而Pilon骨折手术时机的选择 在很大程度上取决于软组织条件。治疗中应充分考虑和估计骨折周围软组织的损伤程度。对于低能量损伤，软组织损伤较轻，伤后 6～8 h 内可行急诊手术，而软组织损伤的临床表现多存在滞后性，创伤后7～10 d 再行手术治疗较安全。对于高能量损伤，软组织损伤较重，Egol等[10]认为待患肢肿胀基本消退要10～14 d。陆军等[11]认为原始暴力所导致的局部软组织内微静脉和微淋巴等微循环系统的损伤是引起骨折周围组织水肿的主要原因，它的恢复时间需要1～2 w。若在未对损伤软组织有充分认识的前提下过早进行手术，就可能对软组织造成再次损伤，不利于骨折愈合[12-13] 。但手术时间不宜超过伤后3 w，否则容易导致肉芽组织增生、血肿机化，增加手术难度，引起复位困难[14-15] 。

4.2.2 切开复位内固定治疗 切开复位内固定治疗是最传统的一种治疗方式，其以促进腓骨重建、关节面复位、胫骨长度恢复、支持接骨板的支撑、自体松质骨或者皮质松质骨移植为治疗原则， 但主要用于低能量损伤。对于胫骨C型Pilon骨折多是由高能创伤引起的，骨折特征是经常伴随胫距关节面的粉碎、塌陷 ，骨折线延伸到干骺端，踝关节周围软组织损伤严重[16]，通常无法通过该法获得理想治疗效果。 陈剑[17]曾报道30例患者中 11 例（37%）发生深部感染。近年来，分步、延期（ORIF）切开复位内固定治疗是比较受推崇的一种方式， Sirkin等[18]认为不管是闭合性的Pilon骨折，还是开放性的Pilon骨折，在软组织基本恢复的情况下，采用分步延期ORIF治疗使关节面尽量达到解剖复位是一种非常有效的方法，其优势在于通过前期准备与处理，为患者创造更好的手术条件，改善预后。endprint

4.2.3 外固定支架结合有限内固定 无论是单边外固定器还是生物力学较好的环形外固定架固定治疗 Pilon 骨折时，由于固定稳定性欠佳，致使骨折畸形愈合率明显增加。相关文献报道 ，跨越踝关节环形 Ilizarov 固定器在治疗Pilon 骨折时有 25% 的Pilon 骨折畸形愈合[19-20]。外固定架结合有限内固定与腓骨重建钢板固定是治疗 C 型Pilon 骨折的安全、有效方法之一[21]。有限切开复位内固定，即将关节面主要骨块给予固定，有助于关节面的解剖复位与固定，又避免了延长切口和软组织的广泛剥离，从而使伤口不愈合概率明显下降。外固定架跨关节功能位固定有利于踝关节周围韧带与肌腱的功能重建，可明显预防后期踝关节不稳定。有限的切口，避免额外的软组织剥离，并减少了对骨折碎块软组织的剥离，明显保护了骨块的血运，使骨折愈合概率明显增加。患者术后早期踝关节锻炼对于骨折及关节功能恢复有重要意义，而对粉碎性骨折的患者而言，单纯内固定难以发挥作用，往往需要结合外固定支架的使用来实现肢体力线、长度的维持和早期踝关节锻炼，通过有限内固定结合外固定架方法来治疗成为研究人员比较青睐的方式，其解决了单纯内固定不利于早期关节锻炼的缺陷；也弥补了单纯外固定可能带来的骨折畸形愈合、骨不连、钉道感染等不良反应，综合效果好。

4.2.4 微创治疗 微创技术的进展以其创伤小、损伤程度低、患者痛苦小、术后并发症发生率低、恢复快等优点受到越来越多医生和患者的青睐。在胫骨L骨折的治疗中，经皮微创接骨板固定技术（MIPPO）、微创内固定系统（LISS）的應用，都是微创治疗的代表性手段，从宏观上看，这些技术手段的应用不仅减少了手术对周围组织的创伤，可以对骨断端周围血运起到保护作用，而且能够有效提高骨折愈合能力，相关并发症的发生率也大大降低，特别是MIPPO技术的应用，其以降低破坏软组织血运，保护骨折部位组织生物活力，维持肢体正常力线，促进骨折部位连续性和稳定性重建为主要目标，为骨折愈合提供了更好的力学环境，实现骨折的生物学固定。Lee等[22]报告了经皮植入锁定钢板的手术技术，认为无需植骨的、非粉碎性的闭合性干骺端 Pilon 骨折是其最佳适应证。Bahari等[23]也报告了采用微创技术治疗Pilon骨折，取得了较好疗效。国内陈明新等[24]的研究中对比了MIPPO技术锁定钢板内固定治疗与传统切开复位内固定治疗的效果，发现微创治疗术组患者的术中出血量、手术时间、骨折愈合时间都明显缩短，治疗优良率更是高达96%，效果显著，是理想的治疗手段。

除了上述手段，关节镜在微创治疗中的应用也为关节面的修复（对压缩、塌陷关节面的撬拨修复）、关节内容物的清理（骨碎屑、血肿、损伤软骨的清除）提供了更清晰的视野，有利于关节粘连、创伤性骨关节炎等并发症的发生。

3并发症及其防范方法

胫骨Pilon骨折手术后在早期、晚期都有可能出现不同的并发症，局部软组织坏死、感染以及骨筋膜间室综合征等属于早期常见并发症；而在术后晚期，则部分患者还会出现骨折愈合延迟、畸形，骨不连以及相关炎症反应（如创伤性关节炎、慢性骨髓炎等）[25]。如何对术后并发症进行有效防范对应改善患者的预后至关重要。

研究认为，除了做好围术期的综合性护理外，治疗方式的选择与术后并发症的发生息息相关，为了降低术后感染或者软组织坏死等的发生率，选择延期手术效果更好， 而Pilon骨折围手术期高压氧治疗，可使踝部软组织损伤肢体肿胀 ，血运障碍时疗效尤为显著可明显[26]；而对于已经发生术后感染的患者，则通过真空负压引流术（VSD） 可以有效缓解深部感染。对合并早期骨筋膜间室综合征的患者，临床上往往需要实施急诊切开手术做减压处理[27-28]。

对合并严重关节面破坏或者胫骨远端关节面严重粉碎的胫骨Pilon骨折患者而言，手术后的骨折愈合效果常不尽如人意，踝关节融合术、截肢术成为新的选择。踝关节融合的应用效果存在一定的争议，而选择截肢术前，也需与患者及家属做好沟通工作，无论采用何种方式，都要慎之又慎，严格把握手术适应证，结合优质护理提高预后效果。

6结论

随着医学诊断技术的提高，通过多种影像学手段可以对胫骨Pilon骨折的损伤程度、移位情况进行更为直观、清晰的观察，并为Pilon骨折的诊断治疗提供可靠依据[29-30]。在治疗方案的选择上，必须根据不同的个体情况选择不同的治疗方法。而且，合理的选择手术时机、精准的选择手术入路，最大限度的减少骨折部位皮肤软组织的损伤，以及术中实现关节面的解剖复位，术后踝关节早期功能锻炼等等，也是减少术后并发症，影响骨折愈合的重要因素[31-32]。显微技术、关节镜技术等的发展，也为减少对患者的创伤，降低术后并发症发生率，改善患者的预后提供了新的思路。当然，需要注意的是在高能量致伤的重症胫骨Pilon骨折治疗及其并发症的防治过程中，仍需高度重视，选择最为合适的方法。相信未来细胞组织工程的发展，也可以为关节软骨面的修复提供更好更优的方法。

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编辑/李桦endprint