银屑病治疗不当致汞中毒临床分析

2017-09-29李远红何焱玲

实用皮肤病学杂志 2017年4期

李远红，何焱玲，李安

银屑病治疗不当致汞中毒临床分析

李远红，何焱玲，李安

目的了解银屑病治疗不当导致汞中毒的临床特点。方法分析总结北京朝阳医院14例因银屑病治疗不当导致汞中毒患者的临床特点,包括临床症状和体征、实验室检查指标以及治疗效果。结果 14例汞中毒患者均为使用中药偏方引起，其中熏蒸吸入者5例，口服者4例，外用者2例，口服联合外用者3例。汞中毒患者主要出现神经衰弱征候群、消化道症状、周围神经损害和肾脏损害。汞中毒的临床表现及化学检测结果均有其特异性。早期诊断和使用特效解毒剂治疗，多数患者能取得良好疗效。结论对银屑病进行规范治疗，避免治疗误区，对防止患者汞中毒的发生有重要意义。

银屑病；中药；汞中毒

[J Pract Dermatol, 2017, 10(4):212-213]

银屑病是一种常见并易复发的慢性炎症性皮肤病，迄今国内外尚无理想的药物治疗方法。金属类药物如汞治疗银屑病引起的中毒由来已久，至今仍未完全消除[1]。这类患者因长期受到银屑病的困扰，就诊时常忽视用药不当问题。而医务工作者也常缺乏对汞中毒表现的认识，造成误诊。本文回顾分析了过去6年间北京朝阳医院诊治的此类患者14例，分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 入选标准

选择2010年8月—2016年8月在我院住院治疗的因银屑病治疗不当导致汞中毒且资料完整、经确诊的银屑病患者，均有中药偏方使用史，临床表现符合汞中毒诊断标准，并且排除职业性汞中毒的14例患者进行回顾性统计分析，内容包括年龄、性别、中毒途径、中毒出现时间、临床表现、实验室检查以及治疗。

1.2 一般资料

6年中在我院住院治疗的因银屑病使用中药偏方导致汞中毒患者共14例，男11例，女3例，年龄18～60岁，平均43.14岁。发病时患银屑病1～30年，平均12.64年。其中，熏蒸吸入者5例，口服者4例，外用者2例，口服联合外用者3例。所用的中药偏方，除1例为氯化汞粉末外，其余成分均不详。不良反应出现的时间在用药后4 d～6个月，平均2.39个月。

1.3 临床表现

患者出现不同程度的神经衰弱症状、消化道症状、周围神经损害和肾脏损害，其中，口服者更容易出现口腔溃疡、牙龈肿胀、腹痛、便秘等消化道症状；体征方面手颤表现明显；9例出现皮损的患者，除1例为外用偏方引起的汞中毒皮炎，其余8例均为典型银屑病损害。

1.4 实验室检查

尿汞检查：尿汞检测对于汞中毒的诊断有重要意义。所有患者治疗前均行空白尿汞检测（氢化物发生-原子荧光光谱法）。本组资料显示，患者空白尿汞水平0.147～2.775 mg/L，平均1.1 mg/L，均高于正常（0.01 mg/L）。肝肾功能检查：以天冬氨酸转氨酶（AST）和丙氨酸转氨酶（ALT）评价肝功能；以尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）评价肾功能；尿常规发现尿蛋白即为异常，并行24 h尿蛋白检测。本组资料显示，仅有少数患者出现AST、ALT升高，所有患者BUN、Cr正常，有4例患者出现蛋白尿，其中膜性肾病2例；轻度系膜增生性肾小球肾炎1例；1例患者同时并发低蛋白血症、水肿、高脂血症，最终诊断为肾病综合征。

2 治疗

所有患者均给予二巯基丙磺酸钠2.5 ～5 mg/kg肌内注射驱汞治疗，连续3 d为1个疗程，同时留取24 h尿检测尿汞，如果尿汞仍高于0.02 mg/L者，则间隔4 d进行下1个疗程治疗。每例患者驱汞3～13个疗程，平均6.07个疗程。

3 讨论

职业性汞中毒是一种古老而常见的皮肤病。近年来，滥用含汞偏方治疗银屑病、使用汞超标的美白祛斑化妆品引起的生活性汞中毒也时有报道[2]。本研究以银屑病患者为研究对象，这部分人群滥用含汞中药偏方导致生活性汞中毒，经呼吸道、消化道、皮肤吸收均有涉及，这对探讨不同接触途径下汞中毒的临床特点有重要意义。

中药引起汞中毒的主要物质为朱砂，朱砂的主要成分为硫化汞，而硫化汞在胃内生成氯化汞产生毒性，可造成汞中毒。本组资料中所提到的中药偏方，除1例为氯化汞粉末外，其余成分均不详。中药秘方的继承者，往往自配自售，而药品来源、纯度、成分、配制比例与剂量都秘而不宣。为显示疗效，甚至加大剂量让患者服用，因而大大增加了毒物的吸收机会，引起中毒[3]。

汞主要有3种形态，即金属汞或汞蒸气、无机汞或汞盐以及有机汞化合物。汞的吸收和毒性主要取决于汞的化学形式及接触途径[4]。本组资料显示接受熏蒸者可从呼吸道、外用者可经破损的皮肤、口服者可经消化道吸收进入体内。

吸入性的汞具有较强脂溶性，易渗透各种体膜并随血液循环分布于全身。进入血液中的汞被氧化成二价汞离子，与细胞膜的巯基结合，导致多种酶失去活性。它还能进入大脑影响神经元群的放电过程，引起相应的神经系统损害。经呼吸道吸收的汞主要引起牙龈炎、神经系统损伤症状（震颤），严重者也可出现肾脏损害。经消化道吸收的汞主要引起消化系统症状和肾脏损害。皮肤接触汞及其化合物可引起接触性皮炎，具有变态反应性质。国内也有因治疗银屑病服用含汞中药引发大疱性类天疱疮的病例报道[5]，其发病机制还需进一步阐明。经皮肤吸收的汞主要引起神经系统症状，严重者可导致肾脏损害发生，如肾病综合征[6]。

无论以何种途径进入体内的汞及其化合物，一旦进入血液则绝大部分蓄积在肾脏，特别是肾脏的近曲小管，因此，大量汞进入体内引起肾脏损害是其主要临床表现之一。汞中毒的肾损伤机制除了直接毒性作用、生物膜系统受损外，还与细胞内钙离子平衡失调、氧化应激、诱导肾上皮细胞凋亡以及免疫性损伤有关[7]。本组资料显示，14例患者中有4例出现蛋白尿，其中膜性肾病2例；轻度系膜增生性肾小球肾炎1例；肾病综合征1例。汞造成的肾脏损害明显，但并未引起BUN和Cr等肾功能指标的异常。

本组资料显示，患者均有不同程度的神经衰弱症状，表现为头晕、乏力、失眠等。本组资料有1例患者驱汞治疗后出现情绪低落、哭泣，后请心理咨询科会诊后，诊断为焦虑抑郁状态、强迫状态，给予对症治疗。汞中毒患者精神症状的出现分两个阶段：第一阶段精神症状重，幻视、幻想，为汞中毒所致脑病，驱汞治疗后症状明显缓解；第二阶段表现为抑郁、对人际关系顾虑重重，系心因性原因所致。银屑病本身是一种心身疾病，加强对患者的心理疏导，及时请心理咨询科医生会诊进行专科治疗，加强治疗的信心，对此类患者是非常重要的。

当患者熏蒸吸入、服用或外用含汞类药物后，出现相应临床表现，并伴有尿汞含量升高时可以明确诊断。一旦确诊应立即给予治疗。若能及时采取特效解毒剂驱排及对症治疗，多数患者能取得良好疗效。一方面，银屑病是一个良性的皮肤病，在治疗中医生要尽可能避免使用会危及机体健康或对内脏有损害的药物，权衡利弊，对患者进行“个体化”治疗。另外，由于汞中毒对人体危害较大，临床表现复杂，涉及多器官系统。为避免误诊，临床医生应仔细采集病史，并拓宽临床思维，结合毒物化学检测结果，及早发现，给与正规驱汞治疗，汞中毒症状均可得到较好消除。

[1] 王世俊. 20世纪金属中毒回顾 [J]. 劳动医学, 2001, 18(2):65-66.

[2] 沈伟, 邱泽武, 彭晓波. 汞中毒的现状及诊治研究进展 [J]. 中国临床医生, 2012, 40(8):24-26.

[3] 闫文, 武传梅, 张平, 等. 药源性重金属中毒23例分析 [J]. 职业与健康, 2002, 18(10):31-32.

[4] 赵金垣. 临床职业病学 [M]. 北京: 北京大学医学出版社, 2010:187-193.

[5] 马荣, 陈宏. 银屑病并发大疱性类天疱疮一例 [J]. 实用皮肤病学杂,2013, 6(5):307-311.

[6] 王汉斌, 肖李帅, 熊锡山. 不同接触途径致汞中毒诊断中应注意的问题 [J]. 中国医刊, 2012, 47(2):3-5.

[7] 陈子安, 聂志勇, 李万华, 等. 汞的肾毒性及治疗研究进展 [J]. 中国药理学与毒理学杂志, 2016, 30(3):286-290.

Clinical analysis of mercury poisoning cases due to improper treatment of psoriasis

LI Yuan-hong，HE Yan-ling，LI An
Department of Dermatology & Venereology, Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Beijing 100020, China

Objective To obtain a better understanding of the clinical features of mercury poisoning caused by improper treatment of psoriasis with Traditional Chinese Medicines. Methods The clinical symptoms and signs, laboratory tests and therapeutic effects of 14 mercury poisoning cases due to improper treatment of psoriasis diagnosed in Beijing Chao-yang Hospital were reanalyzed. Results All the 14 cases investigated were caused by improper treatment of psoriasis with Traditional Chinese Medicines, among whom, fumigation 5 cases,oral 4 cases, external 2 cases and oral combined with external use 3 cases. Neurasthenia syndrome, gastrointestinal symptoms, peripheral nerve damage and kidney damage were main manifestations. The clinical manifestations and toxic chemical test results were specifc. Early diagnosis and effective toxicide were crucial for the treatment of this disease. Conclusion Standard treatment and correct dispose of psoriasis are essential to prevent mercury poisoning induced by Traditional Chinese Medicines.

Psoriasis；Traditional Chinese Medicines；Mereury poisoning

R758.63

1674-1293(2017)04-0212-02