重症脑出血伴颅内压升高患者的临床特征及预后的前瞻性研究

谭泽梁 杨志勇 蔡成柱 陈 越 何芷怡

茂名市人民医院神经重症医学科，广东 茂名 525000

·论著临床诊治·

重症脑出血伴颅内压升高患者的临床特征及预后的前瞻性研究

谭泽梁 杨志勇 蔡成柱 陈 越 何芷怡

茂名市人民医院神经重症医学科，广东 茂名 525000

目的探讨重症脑出血(ICP)合并颅内压升高的病例特点及其与脑出血结果的相关性。方法回顾性持续纳入自发性脑出血行ICP监护的患者，自护理记录收集每小时的ICP值。多元回归分析检测与颅内压升高有关的危险因素。有序多分类Logistic回归模型检测颅内高压与发病12个月后的mRS相关性。结果纳入186例患者，47例(25%)进行了ICP监护，其中30例(70%；95%CI47%～80%)合并ICP>20 mmHg。年纪更大(OR每10 a 0.6，95%CI0.25～0.85)、幕下出血(OR0.1，95%CI0～0.7)的患者往往更少出现颅内压升高。颅内高压定义为ICP>25 mmHg时，高龄(OR每10 a 0.6，95%CI0.25～0.85)及幕下出血(OR0.1，95%CI0～0.75)均显示预测颅内高压差异有统计意义。颅内高压与随访12个月mRS评分无显著相关(OR0.8，95%CI0.3～2.5)。把颅内高压定义为ICP>25 mmHg、ICP升高数或ICP升高曲线下面积进行敏感性分析时，结果仍旧同上。3例颅内高压患者(16%)ICH 12个月后显示可恢复至功能独立(mRS 0～2)。结论ICH颅内高压较常见，特别是年纪较轻及幕上出血患者。在对合并高颅内压的患者给予积极治疗后，显示高颅内压不一定与长期预后相关，提示高颅内压并非一定是预后差的危险因素。

脑出血；高颅内压；预后

重症脑出血病死率及伤残率高，颅内压检测是检测及预判病情的一个重要辅助手段。但目前为止，ICH关于高颅内压发生率、危险因素的临床研究较少。在脑出血患者中，有关ICP的监控和颅内压/脑灌注压(ICP/CPP)的报道较少。美国指南建议控制此类病人的ICP目标值<20 mmHg，建议基于外伤性脑损伤患者(TBI)提出[1]。ICP监护可辅助判断部分临床及影像较难判断的重症病例局部血肿是否引起颅内高压，同时可了解脑灌注压[2]。此外，颅内血肿出现进展时，特别是早期，仅凭神经系统检查往往不够敏感。然而ICP监护也伴随一些争议和风险，如部分发展为脑疝的患者ICP检测可能正常，因此可能带来假阴性结果[3]。此外，ICP检测因为有创性介入，可能引起一系列并发症，如最常见的感染[2]。既往多项研究显示，ICH病人可出现ICP升高，进而引起意识障碍[4]。既往研究显示，并非所有重症ICH病人都有必要进行ICP监护，然而这些研究均因样本量受限或未系统分析出现高颅内压的危险因素，因此，尚有诸多的疑问尚未解决。目前，国内外均较缺乏ICP与ICH长期预后相关性的研究。本研究旨在探讨ICP合并颅内压升高的病例特点及其与脑出血结果的相关性，现报告如下。

1 资料与方法

1．1研究对象前瞻性纳入我院2010-01—2015-06急诊科收住院的自发性ICH患者。诊断符合最新的中华医学会修订的诊断标准[5]，且排除由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血栓形成的脑出血患者，排除转院入住患者，因此类患者资料往往不齐全，且与急诊入院的病例特点(如不同的临床特征、疾病严重度、医保)不太一样。

1．2观察指标采用统一的病例资料收集纳入起始时数据，包括人口学特征、既往史、格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale，GCS)。头颅CT由一位单独的医生进行阅片计算出血量(ABC/2法)，记录血肿部位，侧脑室出血程度[6]。颅内压升高采用阶梯渐进治疗策略：脑脊液引流、甘露醇、镇静；二线治疗包括外科减压。严密监测患者住院期间重要的生命体征及神经系统体征。ICP每小时测量1次，并最后记录持续的测量总时长。颅内高压定义为>20 mmHg，敏感性分析时设置为>25 mmHg。计算平均ICP值设为脑灌注压(CPP)。所有病例随访至发病后12个月，并记录mRS评分。

1．3统计学分析Fisher精确检验对分类变量进行分析，t检验或秩和检验对持续变量进行分析。检验升高的颅内压与病人特征、并发症、出血部位、病因、影像学变量的相关性。bivariate分析有统计学意义的进入多元回归分析探讨预测颅内高压危险因素。有序多分类Logistic回归模型控制ICH评分变量后用于检测颅内高压与发病12个月后mRS评分的相关性。此外，还探讨正常CPP(定义为<60～70 mmHg范围)曲线下面积与发病12个月后mRS评分的相关性。采用SPSS 17.0进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共纳入186例患者，其中47例接受ICP监护。相较未接受ICP监测的患者，监护患者更加年轻(55 vs 68岁)且GCS评分更低(中位数10 vs 13；表1)，出血灶更大(中位数 24 vs 13 mL)，且更常伴脑室出血(84% vs 49%)，而幕下出血更少见(9% vs 22%)，行血肿清除术比例更高(19% vs 2%)。47例接受ICP监护的患者中，30例曾至少出现过1次ICP>20 mmHg，26例至少出现过1次ICP>25 mmHg的情况。在颅内高压(定义为ICP>20 mmHg)患者中，从开始ICP监护到第一次出现颅内压升高的中位数时间是14 h(四分位范围，6～38 h)。双变量分析中，是否出现ICP升高的患者未显示统计学差异(表2)，但年纪更大、淀粉样出血、幕下出血或侧脑室出血的患者显示较少出血颅内高压的趋势。经血肿清除术的患者未显示明显降低的颅内压，但本研究的比较可能因为缺乏准确的手术时间及这部分患者ICP监护的时间数据，而结论受限。

多元回归分析显示，年龄更大(OR每10 a 0.6，95%CI0.4～1.1)、幕下出血(OR0.1，95%CI0～0.7)的患者显示出现颅内高压的风险更低的趋势。把颅内高压定义为ICP>25 mmHg时，高龄(OR每10 a 0.6，95%CI0.25～0.85)及幕下出血(OR0.1，95%CI0～0.75)均显示预测颅内高压差异有统计意义。对年龄及幕下出血校正后进行事后分析(post hoc analysis )显示，影像学相关变量仍未显示有统计学意义。有序多分类Logistic回归模型控制ICH评分变量后，结果显示颅内高压，bivariate analysis与随访12个月mRS评分无显著相关(OR0.8，95%CI0.3～2.5)。

把颅内高压定义为ICP>25 mmHg、ICP升高数或ICP升高曲线下面积进行敏感性分析时，结果仍旧同上。与此相似，正常CPP曲线下面积与随访12个月mRS评分未显示相关，进行敏感性分析亦无变化。ICP升高10例患者放弃监护后死亡，3例(16%)颅内高压患者ICH 12个月后恢复到功能独立(mRS 0～2)。

表1 纳入病例基线临床特征及ICP状况

表2 接受ICP监护的基线病例特征

3 讨论

本研究结果显示，颅内高压较常见，特别是相对年轻的幕上出血的病人。与之相反，幕下出血更少见颅内高压，提示幕上和幕下出血对临床表现及处理有所区别。此外，本研究还显示，即使对伴颅内高压患者进行较积极甚至激进的治疗，其长期预后与颅内压的控制并无显著相关性。部分高颅内压患者在发病12个月后表现出较好的神经功能恢复状况。

本研究结果在解释时充分考虑以下影响因素：(1)尽管本研究相比国内甚至国外诸多相似研究而言样本量较大，但若从统计学角度考虑，需达到足够可信度下的样本仍不足，因此也削弱了结论强度[7]。因为样本量原因，本研究未能充分评估影像学表现与颅内高压的相关性。(2)因本研究为观察性研究，故在设定纳入标准时不可避免的产生了入组时的偏倚，如病情相对更轻的患者可能较少接受ICP监护，即病情较轻的病例被纳入的概率相对更小，这样无形中削弱了ICP升高与预后差的明显相关性。因为目前国内外均未对ICP的监护指征形成共识，因此筛选病例造成的偏倚很难完全消除。(3)因病例缺乏围手术期时间ICP监护数据，故很难通过本研究进一步了解提示手术的ICP指征。(4)因患者在合并高颅内压时往往采用较积极/激进的治疗策略，故很难了解到在未采用积极治疗时为良性自然病程，以及无积极治疗时未预后不良的病程，也是国外研究目前较关注的问题[8-9]。鉴于此，本研究无法回答是否ICH病人应进行ICP监护，也无法回答治疗合并高颅内压ICH的病例最佳的治疗方案。将来研究应注意对该问题进行设计并进一步探讨。此外，近几年儿童ICH合并高颅压逐渐成为热点[10]，建议今后国内亦应开展更多此类研究，从而获取不同年龄段患者更精准的数据。

尽管以上局限性，本研究通过严谨的设计及分析，为国内提供了为数不多研究数据，一定程度上弥补了国内在ICH合并高颅内压监护方面的研究匮乏。本研究显示，年轻的幕上出血患者更常合并颅内高压，但部分可恢复至较佳的神经功能状态。临床医生不应把ICH出现颅内压增高单纯视为预后不良的判断依据，更应避免作为放弃治疗的指征。

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(收稿2017-04-20)

责任编辑：张喜民

Prospectivestudyontheclinicalspectrumandprognosisofintracranialhypertensioninintracerebralhemorrhage

TanZeliang，YangZhiyong，CaiChengzhu，ChenYue，HeZhiyi

DepartmentofNeurologyIntensiveCareUnit，thePeople’sHospitalofMaoming，Maoming525000，China

ObjectiveBackground To investigate the clinical spectrum and prognosis of intracranial hypertension after ICH．MethodsSpontaneous ICH patients underwent ICP monitoring were included in this study．We obtained the patients ’hourly ICP values from nursing documentation．Multiple Logistic regression was used to explore factors associated with intracranial hypertension，and ordinal logistic regression controlling for the ICH score to examine the relationship between intracranial hypertension and the mRS score at 12 months．ResultsAmong 186 patients，47 (25%) underwent ICP monitoring，of whom 30 (64%，95%CI47%～80%) had an episode of ICP>20 mmHg．Intracranial hypertension was less likely in older patients (ORper decade 0.6，95%CI0.25～0.85) and after infratentorial hemorrhage (OR0.1，95%CI0～0.75)．Intracranial hypertension was not independently associated with mRS scores (OR0.8，95%CI0.3～2.5)；this remained true for a threshold of >25 mmHg (OR0.5，95%CI0.25～1.5)，number of elevations (OR0.98 per elevation，95%CI0.96～1.00)，or area under the curve (OR1.00 per mmHg 9 h，95%CI0.99～1.01)．Among patients with intracranial hypertension，three (16%) were functionally independent (mRS 0～2) at 12 months．Our results were not significantly changed after excluding patients with early DNR orders．ConclusionIntracranial hypertension is common after ICH，especially in younger patients with supratentorial hemorrhage．Given active treatment of elevated ICP，intracranial hypertension does not appear associated with long-term outcomes，suggesting that ICP elevations should not necessarily be taken to signify a poor prognosis．

Intracerebral hemorrhage；Intracranial pressure；Prognosis

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.15.007

谭泽梁，男，副主任。研究方向：脑卒中、颅内感染、各种神经变性性疾病、脱髓鞘疾病的诊治。Email：tanzeliang1975@126.com

R743.34

A

1673-5110(2017)15-0022-05