西藏地区甲状腺棘球蚴病1例

熊伟，李磊

西藏地区甲状腺棘球蚴病1例

熊伟，李磊

（西藏自治区人民医院肿瘤科，西藏 拉萨 850000）

棘球蚴病；包虫病；甲状腺；西藏

棘球蚴病（echinococcosis）俗称包虫病（hydatid disease），是棘球绦虫的幼虫棘球蚴寄生于人、畜体内所致的人兽共患的传染性疾病。目前公认的能使人致病的棘球绦虫是细粒棘球绦虫、多房棘球绦虫、少节棘球绦虫和福氏棘球绦虫4种，该4种棘球蚴可引起囊型包虫病、泡型包虫病和混合型包虫病3种疾病类型[1]。棘球蚴病在全世界范围内广泛流行，以农牧区为主[2]。西藏等我国西部地区是棘球蚴病的高流行区，严重危害该地区人口的健康，影响经济生产力。棘球蚴可累及多个脏器器官，最常见受累器官是肝脏、肺部，而甲状腺受累罕见。本院收治1例甲状腺棘球蚴病患者，现结合其临床资料报告如下，以期提高此类病例的认识及诊治经验。

1 病例描述

患者女，27岁，西藏墨竹工卡县人，牧民，未婚。2016年1月4日因“体检发现甲状腺肿物1月”为主诉收入西藏自治区人民医院住院诊治。患者自诉于入院前1月体检时发现右侧甲状腺肿物，无明显不适症状，无心慌、发热、易怒，无体质量下降、食纳异常、呼吸困难、声音嘶哑等症状。患者长期居住牧区，饲养家畜，家族中无类似疾病史。查体：神志清，精神状态良好，全身各浅表淋巴结未触及肿大。右侧甲状腺可触及约3.5 cm×3 cm类圆形质韧的肿物，界限清楚，无压痛，活动度可，可随吞咽动作上下移动，未闻及明显血管杂音。气管稍偏左，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。心肺腹查体未见明显阳性体征。颈部CT提示：甲状腺右叶增大，其内见3.8 cm×3.0 cm类圆形低密度影，密度不均，气管略左移，邻近血管受压外移，增强未见异常强化影（见图1）。甲状腺功能五项、血常规、尿粪常规、凝血、生化、感染八项、癌胚抗原、甲胎蛋白、胸部正位片及腹部B超检查等均未见明显异常。

图1 术前颈部增强CT（A：动脉期；B：静脉期）

患者于2016年1月13日全麻下行“右侧甲状腺叶切除术”，术中探查见：右侧甲状腺增大，约有5 cm×4 cm×3 cm，腺体被一约4 cm×3 cm×3 cm大小囊性肿物占据，其周边与气管及喉返神经入喉处略有粘连。左甲状腺无明显异常。分离出右侧甲状腺叶，沿路钳夹、结扎及切断甲状腺上极血管、甲状腺中静脉、甲状腺下静脉及甲状腺最下动脉。在气管旁沟内寻找、显示出喉返神经走形，避免损伤喉返神经，分离甲状腺与气管间粘连。分离甲状腺峡部，在其与右侧甲状腺连接处分次钳夹、结扎及切断，下标本。标本送冰冻示：（右侧）包膜内见滤泡性病变伴纤维增生及炎性细胞浸润，腔内见坏死及板层结构，高度怀疑包虫病。”石蜡病检示：（右侧甲状腺）符合包虫病（细粒棘球蚴病）。根据病理诊断结果，鉴定患者为细粒棘球蚴感染，结合临床症状可确诊为细粒棘球蚴病。

2 讨论

全球超过95%的人棘球蚴病是由细粒棘球绦虫棘球蚴引起的[3]。我国是棘球蚴病的高流行区，全国寄生虫病调查数据显示，我国棘球蚴病病例约有38万，受威胁人口约有6 000万，每年造成的直接经济损失至少8亿人民币[4]。西藏、新疆、青海、甘肃、宁夏、内蒙古和四川等西部地区是高发流行区，占全国棘球蚴病患病人口的98%，其中青藏高原地区是该病的主要流行区[5]。

棘球蚴的致病作用为机械压迫、毒素作用和过敏反应等，其寄生在人体会慢性消耗人体营养。棘球蚴病对人体的主要危害是其相关并发症，如棘球蚴瘤体发生破裂、变性或坏死，胆道梗阻和门静脉高压，棘球蚴全身广泛播散、过敏性休克等，严重者危及生命。棘球蚴可累及多个脏器器官，肝脏及肺部是常见受累器官，甲状腺受累罕见。甲状腺棘球蚴病可表现为甲状腺肿大的症状，如颈部渐增性包块，多无痛性，质地软，棘球蚴瘤体较大可压迫气管、食管、喉返神经或血管等组织，引起咳嗽、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、面部水肿等其它症状。患者甲状腺功能及甲状腺相关抗体一般为正常，查血常规多有嗜酸性粒细胞升高。包虫皮内试验或血清免疫电泳、酶联免疫吸附试验阳性提示棘球蚴感染，皮内试验具有较高灵敏性，但特异性较差，而血清免疫电泳、酶联免疫吸附试验兼具较高的灵敏性和特异性。甲状腺B超多提示肿块为无回声区，边界清，囊壁略厚呈双层壁。CT多显示圆形或椭圆形低密度影，密度多不均匀，囊肿内或囊壁可出现钙化，肿块界限清楚，增强无强化。患者若居住于流行区，且与家畜有密切接触史者需怀疑棘球蚴病，包虫皮内试验或血清免疫学试验阳性者提示患者有棘球蚴感染，结合甲状腺B超与CT检查发现典型征象者可初步诊断棘球蚴病。若组织学检查显微镜下见到粉皮样膜状物、头节或小钩即可确定诊断。该病治疗上以手术切除为主，药物治疗有阿苯达唑、甲苯咪唑等苯并咪唑类药物。

棘球蚴病的流行传播受自然、生物和社会等因素共同影响。环境气候和土壤类型决定了该地区的地理和季节界限，并可影响当地植被情况，最终影响棘球蚴中间宿主和终宿主的空间分布[6-7]。且自然环境能通过影响虫卵的成熟、存活时间和感染力，进而影响棘球蚴病的流行[8]。西藏地处青藏高原，海拔高，空气稀薄且干燥，具有典型的高原气候（太阳辐射强、日照多、地温低、温差大，气温随着海拔和纬度的升高而降低）。其独特的地理环境、自然条件和当地居民的生产方式、生活习俗，与棘球蚴病的高发流行密切相关。高海拔地区植被以草地为主，故当地居民劳作以畜牧业为主。棘球蚴病的传播循环主要集中在犬、牲畜和鼠兔啮齿动物等之间，因此高海拔地区棘球蚴病流行程度较高[9]。西藏农牧区居民由于对棘球蚴病知识的缺乏，加之居住卫生条件无法较好保持，及肉食范围的牲畜常于家中宰杀，有病变的牲畜内脏直接被犬等食肉动物吞食，这是西藏地区棘球蚴病严重流行的主要原因之一。西藏地区存在独特的牲畜放生习俗，放生的动物不能宰杀致其寿命较长，进而感染棘球蚴的放生动物不断排出虫卵污染环境，进一步促进了棘球蚴病的流行。地表温度越高越不利于虫卵的成熟和存活，而西藏地区海拔高，常年地面温度低，与棘球蚴病高流行亦有一定关系。有研究对青藏高原地区不同等级的年平均地表温度与人群棘球蚴病患病率进行分析后发现，不同地表温度等级的人群棘球蚴病患病率的差异具有统计学意义，即随着地表温度的降低，棘球蚴病患病率呈上升趋势[4]。

棘球蚴病是可以预防控制甚至消除的。冰岛、新西兰和澳大利亚塔斯马尼亚州控制并消除棘球蚴病即是成功的示例[10-11]。人仅为棘球蚴病的受害者，棘球蚴病患者不直接参与病原循环链。棘球蚴病控制的原则是切断病原循环链，可通过干预终末宿主，减少甚至杜绝其排出的棘球蚴虫卵污染环境，从而防止中间宿主感染；另外一方面可通过干预中间宿主，对中间宿主接种疫苗和屠宰病畜来减少原头节的总量，从而减少终末宿主感染机会。西藏等高发流行区建议采取双相干预策略（即同时对终末宿主和中间宿主采取干预措施）。具体的措施可以采用吡喹酮开展犬类驱虫工作，做到“犬犬投药，月月驱虫”，达到无虫卵污染驱虫，并对牛羊等牲畜进行免疫接种，同时严格进行牲畜屠宰管制[12]。2015年6月由全国政协主席俞正声主持召开了以“西部农牧区包虫病防治”为主题的双周协商座谈会，会议强调“十三·五”规划中将控制兽源性病原作为棘球蚴病防控的重点，要增加投入，综合防治，普及知识，加强科研[13]。

棘球蚴病的防控是一个长期且艰巨的工作，相信在国家的重视及大力投入，各部门的积极落实以及当地居民的响应配合下，可以切断病原的循环链，西部农牧区及全国其他地区的棘球蚴病流行可逐步得到有效控制至彻底消除棘球蚴病。

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[13]吕巍.全国政协召开双周协商座谈会就加强西部农牧区包虫病防治工作提出建议［N］．人民政协报，2016-06-05（1）.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.28.060

李磊，E-mail：zi_xia_lang2006117@163.com