食管静脉曲张出血套扎治疗与硬化治疗对比分析

蔡恒毅

食管静脉曲张出血套扎治疗与硬化治疗对比分析

蔡恒毅

（江西省九江市第三人民医院，江西 九江 332000）

目的 比较套扎治疗与硬化治疗肝硬化食管静脉曲张出血的安全性和疗效。方法 回顾性分析2010年1月～2014年5月接受治疗的肝硬化食管静脉曲张出血患者临床资料，共77例患者接受了套扎治疗（1组）；33例采用了硬化治疗（2组）。分析两组患者治疗次数、2周内因再出血再入院率、2年内再出血率（含2周内再出血）、痊愈率的差异，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。结果 1、2组患者接受治疗次数分别为（2.234±0.426）次和（2.909±0.579）次，差异有统计学意义（P=0.000）；2周内再出血入院比例分别为5.19%和27.27%，差异有统计学意义（P=0.002）；2年内再次出血率分别为6.49%和42.42%，差异有统计学意义（P=0.000）；痊愈率分别为88.31%和60.60%，差异有统计学意义（P=0.002）。结论 对于食管静脉曲张的患者，套扎治疗比硬化治疗更加安全有效。

套扎治疗；硬化治疗；食管静脉曲张

食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压患者最危险的并发症[1]，未经正规治疗的患者2年内的再出血率为60%，死亡率为33%[2]。食管静脉曲张治疗方案的选择，各家医疗机构根据临床检验给予套扎器械套扎治疗或组织胶硬化治疗，两种治疗方案的优劣存在认识上的分歧，本研究旨在通过回顾性分析2010年1月～2014年5月在江西省九江市第三人民医院接受治疗的肝硬化食管静脉曲张患者临床资料，比较两种治疗方案的安全性和疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2010年1月～2014年5月在江西省九江市第三人民医院接受治疗的肝硬化食管静脉曲张出血患者临床资料。纳入标准：①有明确的肝硬化病史；②首次在本院经胃镜确诊食管静脉曲张，按Baveno V[3]标准应该接受并行内镜下治疗的患者。排除标准：①经胃镜检查合并有胃底静脉曲张的患者；②在治疗过程中交替接受了套扎和硬化治疗的患者；③既往接受了脾脏切除及断流分流术；④未按要求进行随访治疗或随访过程中死于非食管静脉曲张破裂出血性疾病。

1.2 治疗方法 所有患者每次内镜治疗前充分告知手术风险并签署知情同意书，建立静脉通道。活动性出血急诊患者均给予了Cook公司生产的6连环套扎器自贲门呈螺旋状向上套扎治疗，根据静脉曲张程度给予6～12个点位的套扎；择期手术患者根据患者意愿进行了套扎或组织胶硬化治疗，是否接受再次治疗是以复查胃镜显示已痊愈或曲张静脉转为轻度则不再治疗；组织胶采用“50%葡萄糖-组织胶-50%葡萄糖”注射治疗，每次组织胶用量根据静脉曲张程度而定。

1.3 随访及疗效判断 患者接受首次治疗后通过电话随访、胃镜复查及再入院资料查询等方式随访，记录两组患者接受治疗次数、是否因再出血2周内再入院治疗、2年内是否发生再出血及食管静脉曲张是否痊愈（痊愈判断标准为内镜下观察曲张静脉瘪陷：见图1～4）。

图1 急性出血Figure 1 Acute hemorrhage

图2 急诊套扎Figure 2 Emergency ligation

图3 第一次套扎术后Figure 3 After first ligation

图4 痊愈Figure 4 Heal

1.4 统计学方法 本研究数据均用SPSS17.0统计软件处理，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况 共收集110例食管静脉曲张患者，其中77例患者接受了套扎治疗，男71例，女6例，平均年龄（51.3±5.4）岁；33例接受了硬化治疗，男31例，女2例，平均年龄（50.9±4.7）岁。两组患者性别、年龄及肝功能Child-Pugh分级构成比较差异无统计学意义。

2.2 两组患者治疗次数及痊愈情况 套扎治疗组患者平均接受了（2.234±0.426）次治疗，硬化治疗组患者平均接受了（2.909±0.579）次治疗；套扎治疗组共有68例在最后复查时确定为痊愈，痊愈率为：88.31%；硬化组有20例在最后复查时确定痊愈，痊愈率为：60.60%。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 套扎治疗组与硬化治疗组治疗次数及痊愈情况对比分析Table 1 Comparison and analysis of the number of treatment and rehabilitation of tie therapy group and sclerotherapy group

2.3 两组患者再出血情况 套扎治疗组有4例患者因再出血于治疗后2周内非计划再次入院治疗，近期再出血率为5.19%，2年内再出血5例，再出血率为6.49%；硬化组有9例因再出血于治疗后2周内非计划再次入院治疗，近期再出血率为27.27%，2年内再出血19例，再出血率为42.42%；两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 套扎治疗组与硬化治疗组再出血情况对比分析Table 2 Comparative analysis of rebleeding between ligation therapy group and sclerotherapy group

3 讨论

既往Sakuma Y[4]等学者研究显示肝硬化患者食管静脉曲张发病率为90%，发生破裂出血时出血量大、再出血的死亡率高，是影响肝硬化患者生存率的危险因素。内镜下治疗是公认的有效治疗手段，主要方式有食管静脉曲张套扎（结扎）术、食管静脉曲张硬化术、套扎+硬化联合或序贯治疗。近期王文林[5]等学者研究显示套扎术后患者肝脏血流供应增加，这将有助于改善患者肝功能。

本研究通过回顾性分析显示，套扎治疗较硬化治疗可减少住院治疗次数并提高痊愈率。食管静脉曲张的发生是由于食管黏膜浅表静脉丛与黏膜下深静脉存在交通支，门脉高压致使交通支开放，产生食管静脉曲张，而套扎治疗时可通过负压吸引将交通支吸入透明帽中，利用橡皮圈套扎将其闭合，减少了静脉曲张再发生的概率；硬化治疗因注射压力很难将硬化剂注射至交通支内，一些学者曾尝试在曲张静脉起始部位深部注射硬化剂治疗，但因容易发生异位栓塞（肺栓塞等）及食管深部溃疡穿孔等并发症而最终放弃。国外学者Stiegmsnn GV[6]等学者在1986年首先提出内镜下食管静脉曲张套扎术，经历二十余年的应用，在国外已取代硬化治疗成为内镜下治疗食管静脉曲张破裂出血的首选方法。

食管静脉曲张治疗后如何避免再出血的发生是众多学者力求解决的难题，陈伶君[7]等学者通过研究提示门静脉血栓形成是治疗后再出血的危险因素，对于此类患者应急诊套扎治疗后行颈静脉肝内门体分流术（TIPS）或肝移植；李爽[8]等学者研究显示术前超声胃镜可明确食管静脉侧枝及穿支静脉情况。有条件的医药术前进行超声内镜检查，术中针对穿支静脉进行套扎可提高治疗效果。近期戴晏平[9]等学者研究提示连续2～3次内镜治疗，食管静脉曲张缓解率达100%；两次治疗的间隔时间存在一些分歧，郑凤敏[10]等学者研究显示间隔2周与1个月疗效相当，但2周患者溃疡发生率高于1个月。本研究两次治疗间隔为1个月，经多次治疗，套扎治疗组近期及远期再出血率均低于硬化治疗组，提示在条件成熟的医疗机构可将套扎治疗作为食管静脉曲张破裂出血的首选治疗方案。本研究套扎治疗组中4例近期再出血均为食管静脉曲张破裂出血急诊套扎治疗的患者，考虑因视野不清，部分较大的交通支未能闭合，在闭合其他交通支后压力增加致使再出血发生。提示操作者在急诊套扎治疗时应尽可能的将重度曲张静脉的起始部位结扎，避免近期再出血的发生。赵丽[11]等学者报道老龄患者非麻醉下行套扎治疗吸入性肺炎的发生率为4.2%，高于麻醉下治疗，本研究48例60岁以上老龄患者均未行麻醉，未发生吸入性肺炎，提示胃镜操作过程应避免暴力操作诱发恶心呕吐可避免并发症的发生。

既往对于反复多次出血的患者多给予外科手术进行断流分流术或经颈静脉肝内门体分流术（TIPS），但因术后肝性脑病的发病率高受到一定限制，近期马富权[12]等学者综合前期5项研究的Meta分析提示：TIPS术中穿刺门静脉左支作为分流道路径可降低肝性脑病的发病率。本部门计划在条件成熟时进行前瞻性研究，进行门脉压力监测，对于门脉压力过高，考虑需要多次内镜治疗且再出血风险高的患者给予TIPS治疗，以保障患者安全。

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Acomparative analysis between endoscopic variceal ligation and tissue adhesive injection in cirrhotic esophageal variceal bleeding

Cai Heng-yi
(Third People's Hospital of Jiujiang City,Jiujiang,Jiangxi,332000,China)

Objective The study is aimed to observe security and effect of endoscopic variceal ligation and tissue adhesive injection in cirrhotic esophageal variceal bleeding.Methods Retrospective analysised the clinical data of endoscopic variceal ligation and tissue adhesive injection in cirrhotic esophageal variceal bleeding in January 2010 to May 2016.A total of 77 patients who underwent endoscopic variceal ligation(group 1);A total of 33 patients who underwent tissue adhesive injection(group 2);analysised the difference of treatment times,rebleeding rate in 2 weeks or 2 years,cure rate between the two groups.The t-test was used for comparison of continuous data between groups,and the chi-square test or Fisher’s exact test was used for comparison of categorical data between groups.Results The patients of group 1 had(2.234±0.426)treatment times,rebleeding rate in 2 weeks was 5.19%,rebleeding rate in 2 years was 6.49%,cure rate was 88.31%;the patients of group 2 had(2.909±0.579)treatment times,rebleeding rate in 2 weeks was 27.27%,rebleeding rate in 2 years was 42.42%,cure rate was 60.60%;There were significant differences between the two groups in the treatment times(P=0.000)and rebleeding rate in 2 weeks(P=0.002)and rebleeding rate in 2 years(P=0.000)and cure rate(P=0.002).Conclusion Endoscopic variceal ligation had more security and effect than tissue adhesive injection in cirrhotic esophageal variceal bleeding.

Endoscopic variceal ligation;Tissue adhesive injection;Cirrhotic esophageal variceal bleeding

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.28.008