基于护理质量敏感指标构建中医院临床护理信息数据元的研究

李平 牟善芳 包月 刘淑娟 刘娟

(山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014)

·论著·

基于护理质量敏感指标构建中医院临床护理信息数据元的研究

李平 牟善芳 包月 刘淑娟 刘娟

(山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014)

目的探讨基于护理质量敏感指标构建临床护理信息数据元，达到护理信息标准化与共享。方法通过对压疮、坠床或跌倒、非计划性拔管、约束具的使用、导尿管相关性尿路感染等10项护理质量敏感指标有关的护理表单及文书分析，采用“自上向下”与“自下而上”相结合的方式，构建护理信息数据元。结果初步提取856项数据元，其中约17.87%(n=153)的数据元已在国家或行业标准被规范，约17.76%(n=152)数据元的某些属性在国家、行业标准被规范，其余64.37%(n=551)的数据元未在任何标准中被规范。结论基于护理质量敏感指标构建的临床数据元能为护理质量的信息交换共享和数据统计分析作桥梁，为临床护理信息数据元标准提供示范案例，为提升护理服务质量和质量管理奠定基础。

护理敏感质量指标； 护理信息； 数据元； 标准构建

随着医院信息化建设步入由医院管理转向以数据共享利用为目标的快速发展时期，临床护理信息标准的需求不断提升。临床护理信息数据标准化应用，使用统一的数据分类、编码、记录格式及转换等技术，是今后护理领域应用信息技术质量管理的必然趋势[1],同时也是未来医疗大数据融合的基础。护理质量敏感指标可以有效评价护理质量，正确地帮助与指导临床护理工作[2]。基于护理敏感质量指标标准构建临床护理信息数据元，利用护理信息系统，达到护理信息共享，加强护理管理信息化观念，对提高护理服务质量和效率可起到很好的促进作用[3]。

1 资料与方法

1.1一般资料 研究对象为关于压疮、坠床跌倒、非计划性拔管、约束具使用、导尿管相关性尿路感染、血管导管所致血行感染、呼吸机相关性肺炎、给药安全、深静脉血栓及疼痛评估10项敏感指标涉及的临床现行实际使用的护理表单、护理文书及文本条目，及护理信息系统所采纳的护理表单。资料采集首先在山东中医药大学附属医院，随后研究员分别进入国内其他9家医院进行验证、补充和修改。共收集护理表单211张，护理文书120份，通过归纳总结、聚类合并，形成相对规范优化的护理表单30张，对80份护理文书进行数据元提取，研究采用“自上向下”与“自下而上”相结合的方式。采用参与性实地研究。

1.2方法

1.2.1成立课题研究小组 小组由16人组成，其中护理标准化领域专家3名，护理质量控制专家2名，临床护理管理专家3名，资深临床护士2名，信息技术专家2名，标准化专门培训的护理硕士研究生4名。

1.2.2文献研究 研究小组通过文献回顾、参与性实地研究、德尔菲法专家咨询和专家论证等，借鉴我国卫生信息数据元体系建设的研究成果，以卫生信息数据目录17大类为基础，参照相关国家标准、行业标准，拟定护理质量敏感指标临床护理信息标准数据元。

1.2.3提取护理质量敏感指标临床护理信息数据元

1.2.3.1护理信息数据元的概念 数据元是表示概念的一类数据，支持信息交换，描述其定义、标识、表示和允许值的数据单元，具有数据元名称、数据类型、数据元值等多方面的不同属性。它是一组可识别和可定义的数据基本单元，在一定语境下，通常用于构建一个语义正确、独立且无歧义的特定概念的信息单元[4]。护理信息是在护理活动过程中护士与患者直接或间接交互，在此语义环境下所产生的信息，包括护理评估、护理诊断、护理计划与实施等。护理信息数据元是在护理活动过程中，传递护理信息的不可再分的最小数据单元。

1.2.3.2构建护理信息数据元模型 在敏感质量指标涉及的护理表单、护理文书中常出现“无腹痛，无水肿，无呼吸困难”“阵发性呼吸困难”“持续疼痛数分钟，双下肢肿胀6月余等”这样的描述，我们将“腹痛、水肿、呼吸困难、双下肢肿胀”等实体概念或实物集合作为一个对象类，其特征可抽象为有无、频率、持续时间。通过进一步分析整理10家医院护理表单与护理文书，可将这些特征抽象为有无标志、发作缓急及缓急因素、发生因素、加重因素、程度等。对象类(如每一个症状)与其对应的特征构成数据元的概念，例如有无疼痛、疼痛发生因素、疼痛性质、疼痛加重因素、疼痛持续时间、疼痛程度等构成数据元概念。经过专家讨论，这些特征抽象为有或无的情况，采用标志来表示，即疼痛标志和疼痛情况两个数据元。同时，用代码表示疼痛加重缓急、疼痛发生因素等。这样利于计算机处理，因此抽取护理记录和表单中代码这一数据项作为数据元。以疼痛标志和疼痛性质代码两个数据元为示例。其疼痛性质代码值域为：01为胀痛，02为闷痛，03为刺痛，04为窜痛…17为阵发痛，99表示其他疼痛性质；其中01、02…17，99是值。其数据元(DE)标识符采用字母数字混合码；数据类型有字符型(S)和布尔型(L)两种形式；表示格式：A字母字符，N数字字符，AN字母或(和)数字字符，D时间[4]。见表1和表2。

表1 敏感质量指标数据元示例

表2 CV04.01.629疼痛性质代码表(敏感质量指标)

1.2.3.3抽取数据项作为数据元 均以住院患者压疮护理为例 (1)抽取护理表单中数据项作为数据元：以住院患者压疮风险评估量表(Braden)为例：①提取患者信息数据元：姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号和住院号。②提取诊疗信息数据元：入院日期、入院诊断-名称、首次评估日期和再次评估日期。③Braden评估项目数据元，包括感知、潮湿、活动能力、移动能力、营养摄取能力、摩擦力和剪切力、Braden项目评分代码、评分值、压疮风险级别代码和压疮风险评估时机代码。(2)抽取护理文书中的数据项作为数据元：①提取患者医疗信息数据元：住院号、科室名称、病区名称、病床号、患者姓名、性别代码、入院日期时间、年龄、体质量和首次填写标志。②提取护理观察记录数据元：压疮来源、压疮部位代码、压疮面积-长、压疮面积-宽、压疮面积-深和压疮分期代码。③提取护理执行记录数据元：压疮防护措施标志、知情同意标志、压疮防护措施代码、使用伤口敷料标志、使用伤口敷料名称、使用自费伤口敷料标志、压疮转归情况代码，护理效果评价代码、患者/家属签名和护士签名。④护理交接标志和护理交接项目代码。(3)抽取不良事件上报表或上报系统数据项作为数据元：①提取患者医疗信息数据元，同抽取护理文书。②提取不良事件记录数据元：护理等级代码、压疮标志、填报日期时间、申报原因代码、原因分析、压疮护理措施标志、目前病情情况、患者法人代表、医院法人代表意见、符合申报条件标志、压疮发生情况描述、医院法人代表签名、医院法人代表审核意见标志、医院法人代表审核者签名和签名日期时间。③提取上报系统记录数据元：压疮定性代码、上报情况告知家属标志等。

2 结果

初步提取856项数据元，其中约17.87%(n=153)数据元已在国家或行业标准被规范，约17.76%(n=152)数据元的某些属性在国家、行业标准被规范，其余64.37%(n=551)的数据元未在任何标准中被规范。待规范化的数据元551个，参照《卫生信息数据元目录》[5]，分类归纳成17个类别中，按照构建临床护理信息数据元标准体系框架对规范化数据元进行定义、赋予其规范标识符、数据类型及允许值，到注册完成。

3 讨论

本研究通过护理敏感质量指标中涉及的护理表单和护理文书示例来介绍临床护理信息数据元的概念及构建模型，对构建护理信息进行了积极地探索，有一定的示范作用，同时将10家医院采用临床护理敏感指标临床信息和数据作为数据元来源，兼顾了临床实际应用。

从提取数据元结果显示，大约36%的基于护理质量敏感性指标构建的护理信息数据元可在卫生部颁布的行业数据标准中找到踪迹，而且其中某些数据元具有标识护理文书内容结构的功用，是护理表单和护理文书实现电子化必不可少的用以交流的最小数据单元，其属性按照国家或行业标准进行注册，可以作为医院信息系统和其他医疗相关系统信息交流、交换和共享的数据节点。大约64%的待规范化数据元未能在任何国家或行业标准中找到，而这些数据元主要集中于生命体征的监测、观察记录、护理评估、护理诊断、执行记录、护理交接、各类管理记录等与护理活动密切相关内容。为了满足临床护理工作需求，我们将待规范化数据元根据相关国家、行业标准的要求进行规范。规范护理质量敏感性指标相关数据元为护理信息数据元的标准化、共享与交换奠定基础，是各个信息系统实现资源共享、信息交流的必须条件。

护理数据的标准化是护理标准化术语和标准化流程在护理信息系统中得以广泛应用、是护理信息系统完美整合于其他信息系统的最终也是必备的保障[6]。数据元是信息化的一个中间产品，它是为最终数据建模与交换奠定基础的，是实现数字化医疗服务的重要资产[7]。通过循证，构建一套标准化护理信息数据元，使护理信息与数据达到兼容一致，减少信息和数据的重复和冗余。使用规定的描述语言，确定依赖关系，使所有标准成为一个有机整体，求得最大限度协调一致，发挥数据元的作用，实现信息资源的共享与交换是护理学发展的必然趋势。

[1] 李尧，陈金水.基于PDA的移动医护信息管理系统设计[J].中国医疗器械杂志，2005，29(6)：414-418.

[2] 叶文琴，李丽.护理质量评价及评价指标体系[J].上海护理，2012，12(3)：90-95.

[3] 梁雁芳.护理质量反馈系统的建立与研究进展[J].护士进修杂志，2013，28(7)：630-632.

[4] 中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局.GB/T18391.1-2002.信息技术、数据元的规范与标准化[S].北京：中国标准出版社，2002：2.

[5] 中华人民共和国卫生部.WS 363.1-2011卫生信息数据元目录[S].北京：北京出版社，2011.

[6] 古万曦.谈卫生信息及交流的标准化[J].中华临床医学杂志，2006，7(5)：16-17.

[7] 陈伟，沈绍武，肖勇.中医医院信息化特点、成就及发展[J].医学信息学杂志，2010，31(7)：5-8.

StudyontheestablishmentofdataelementsofclinicalnursinginformationinTCMhospitalbasedonsensitiveindexofnursingquality

Li Ping, Mu Shanfang, Bao Yue, Liu Shujuan, Liu Juan

(TheAffiliatedHospitalofShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine，JinanShangdong, 250014)

ObjectiveTo explore the clinical nursing information data element based on nursing quality sensitive index, to standardize and share nursing information.MethodsNursing form and instrumental analysis were used to analyze 10 nursing quality sensitive indexes such as pressure sore, falling bed or fall, unplanned extubation, restraint, catheter urinary tract infection, and so on. And bottom-up combined with top-down way was used to build care information data element.ResultsThe preliminary extraction of 856 data elements, of which about 17.87%(n=153) data elements have been specified in the national or industry standard, about 17.76%(n=152)data elements of certain attributes in the country, industry standards are regulated, The remaining 64.37%(n=551)data elements are not specified in any standard.ConclusionThe clinical data elements based on nursing sensitive quality index can be used as a bridge for the exchange of information and the statistical analysis of data quality, and provide a demonstration case for clinical nursing information data meta-standard, which lays the foundation for improving nursing service quality and quality management.

Nursing sensitive quality indicators; Nursing information; Data element; Standards construction

国家中医药管理局中医药信息标准研究与制定项目(编号：SATCM-2015-XXBZ)

李平(1958-)，女，本科，主任护师，硕士生导师，护理部主任，研究方向：中医护理、护理管理

牟善芳，E-mail：mushanfang@sina.com

R47-05

： ADOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.002

2017-04-30)