骨骼肌转移瘤的PET-CT诊断价值

林 琳，李 勇，王丽范，王家富，韩 巍，闫志钧

(哈尔滨医科大学附属第一医院 PET-CT室，黑龙江 哈尔滨150001)

骨骼肌转移瘤的PET-CT诊断价值

林 琳，李 勇*，王丽范，王家富，韩 巍，闫志钧

(哈尔滨医科大学附属第一医院 PET-CT室，黑龙江 哈尔滨150001)

目的通过对骨骼肌转移瘤(SMM)PET-CT影像特点及临床表现的分析，探讨18F-FDG PET-CT对于恶性肿瘤骨骼肌转移的诊断价值。方法回顾性分析77例肌肉病变患者，病理及临床确诊为SMM患者53例。对CT及PET-CT影像的诊断结果与病理结果相比较，获得相应的病灶检出率、灵敏度、特异性和诊断符合率。另外收集SMM患者基本信息，临床表现，病灶数目、位置、大小、影像学分类、CT值和SUV值。并对结果进行统计学分析。结果53例患者共发现SMM病灶101个，可以来自多种原发恶性肿瘤，其中肺癌最常出现，占32.1%。5例患者诊断为多中心肿瘤。SMM的症状主要表现为疼痛，仅有56.6%的患者会伴随明显症状，因此很多病灶并不容易发现。SMM可发生于全身各处的肌肉内，最易出现在臀部，比例为24.8%，以肿块的形式存在的病灶最多见，密度可以低于或等于正常肌肉组织。SMM对于18F-FDG均有不同程度的代谢。PET-CT对于肌肉病灶检出率为100%，高于CT检出率50.6%；PET-CT对SMM的灵敏度可达100%，明显高于CT灵敏度58.4%；诊断符合率PET-CT与CT比较具有较大优势，PET-CT符合率为84.4%，CT为72.5%。结论通过对肌肉内转移性病灶的诊断及定位，18F-FDG PET-CT对于患者分期、再分期、治疗方案的提高及病理取材的精确性均有明显的价值。

恶性肿瘤；骨骼肌转移；PET-CT

(ChinJLabDiagn,2017,21:1301)

骨骼肌转移瘤(SMM)的发生率低，多见于个案报道[1,2]。这是因为肌肉肌膜对于肿瘤细胞有很好的屏障作用，肌肉细胞可以分泌抑制肿瘤细胞生长的介质[3]，常规影像设备的扫描范围限制，肌肉内转移性病灶临床表现轻微，易被患者本人忽略。但是，肌肉内一旦出现转移性病灶对于肿瘤的临床分期、治疗方案的确定及患者的预后均有极大的影响[4]。为了提高诊断的可靠性，本研究以18F-FDG做为显像剂，以PET-CT做为显像设备，以观察18F-FDG PET-CT检查的优势。

1 资料与方法

1.1 患者资料

回顾性分析2011年5月至2016年6月在哈医大一院PET-CT室诊断肌肉病变患者77例，共发现肌肉病灶178个，通过病灶活检、临床诊断证实为SMM患者53例，SMM病灶共101个。其中男31例，女22例。年龄范围24-84岁，平均年龄(60.92±11.26)岁。原发肿瘤经过手术切除者21例，其中6例患者经过化疗或放疗；原发病灶未切除，直接化疗者3例；初诊未治疗者共29例，以上患者均由病理证实。另外收集患者肌肉局部出现阳性症状及其他部位转移的情况。

1.2 检查方法

使用Philips GEMINI GXL16型PET/CT，采用3D符合线(Line of Response，LOR)重建的PET/CT系统。扫描条件：CT管电流50 mAs，管电压120 kv。PET一个床位1.5 min。18F-FDG药物由日本助友HM-12型回旋加速器合成，放射化学纯度≥98%。患者禁食4-6小时，空腹血糖浓度小于8.0 mmol/L。18F-FDG剂量以0.15mCi/kg于手背静脉注射。药物代谢1小时后进行PET-CT影像检查。

1.3 影像诊断及统计学方法

由3名工作5年以上，经验丰富的医师共同阅片，以2人及以上相同诊断为最后诊断。分别对CT及PET-CT影像诊断为SMM的患者与后期病理结果相比较，获得相应的病灶检出率、灵敏度、特异性和诊断符合率。

将病理诊断为SMM的患者影像进一步获得以下数据：病灶数目、位置、大小(最大径)、影像学分类(参考Alexey Surov对于骨骼肌转移瘤的分类标准[5]，该标准将骨骼肌转移瘤分为5种类型：Ⅰ型病灶表现为局部的软组织肿块影，Ⅱ型病灶为肌肉内脓肿样表现，Ⅲ型病灶为弥漫性肌肉浸润，Ⅳ型病灶表现为多灶性肌内钙化，Ⅴ型病灶表现为肌内出血)、CT值、最大标准摄取值(SUVmax)。

数据以均数±标准差表示。计数资料比较采用χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PET-CT与CT诊断SMM的差异

在178个肌肉病灶中，确诊为SMM的为101个。PET-CT共发现病灶178个，诊断为SMM128个，肌肉病灶检出率100%；CT发现病灶90个，诊断SMM66个，肌肉病灶检出率50.6%，两者比较有明显差异(P值<0.05)。

从表1中可以看到，PET-CT 对SMM诊断的灵敏度达100%，CT的灵敏度仅为58.4%；但特异度PET-CT为64.9%低于CT的90.9%；诊断符合率PET-CT与CT比较具有较大优势，PET-CT符合率为84.4%，CT为72.5%。

表1 PET-CT与CT诊断SMM的差异

2.2 SMM的PET-CT影像特点及临床特点

53例SMM患者中，原发恶性肿瘤包括肺癌17例、食管癌1例、胃癌2例、结肠癌2例、直肠癌2例、肾癌3例、输尿管癌1例、前列腺癌1例、卵巢癌1例、子宫平滑肌肉瘤1例、肝癌3例、乳腺癌3例、腹膜原发肿瘤2例、白血病1例、胰腺癌1例、腹壁原发肿瘤1例、甲状腺癌1例、侵袭性胸腺瘤1例、涎腺癌1例和肌肉原发肿瘤1例。另有多中心恶性肿瘤者5例(其中1例患者为胃及十二指肠多灶低分化腺癌，2例患者先后确诊消化道肿瘤及肺癌；1例患者为喉癌术后多年又患肺癌；1例患者为乳腺癌术后2年又患胆囊癌)和原发灶不明者2例。以上原发肿瘤为肺癌者数目最多，占32.1%；消化系统、泌尿系统、生殖系统肿瘤分别统一归类，原发病灶分布情况见图1。

SMM患者局部出现疼痛或肿胀症状者比例为56.6%(30/53);同时存在其他部位转移者为88.7%(47/53)。SMM为单发者为66.0%(35/53),多发者为34.0%(18/53)。

101个SMM病灶在全身肌肉中的分布范围及数目见图2。病灶大小范围9.8 mm-147.5 mm，平均(29.4±27.0)mm。SMM在CT上的表现为低密度或等密度影，CT值范围14.0HU-58.0HU，平均值(32.7±9.9)HU。在PET上表现为不同程度18F-FDG摄取增高，SUVmax范围2.4-22.6(图3)。正常骨骼肌对18F-FDG的摄取是轻度并且均匀的，SUVmax在0.5-2.2之间[6]。SMM的SUVmax值高于正常肌肉组织。

图1 SMM患者的原发恶性肿瘤分布

在影像学分类中，Ⅰ型病灶最多见，我们实验中观察到此类型比例为67.3%(68/101)。Ⅱ、Ⅲ型病灶分别占15.8%(16/101)和16.8%(17/101)。Ⅳ、Ⅴ型病灶并未在我们的研究中出现。根据文献报道，钙化型SMM在部分食管及胃肠道肿瘤中可以见到[7]。

3 讨论

3.1 骨骼肌转移瘤的临床特点

图2 SMM在肌肉中分布的范围及数目

图3①全身PETMIP图像患者原发肿瘤位于右肾下极。腹部及双下肢多条肌肉内见转移灶，均表现为18F-FDG摄取增高。②-⑤左侧腹外斜肌、左侧腰大肌、右侧竖脊肌及右侧大收肌结节样糖代谢增高灶，SUVmax值分别为6.3、5.3、10.4、4.0。CT上表现为低密度影(箭头)，CT值范围27.0HU-35.0HU。

虽然骨骼肌有丰富的血液循环，但出现SMM的患者并不多见。通常在晚期癌症患者中会发现骨骼肌的转移灶，在我们研究的患者中，88.7%的患者同时存在其他部位的转移灶，很多初诊未治疗患者由于伴随多脏器转移已不能进行手术治疗，也有肿瘤患者经过规范治疗后，再次发现远处转移灶。因此SMM可以被看做是恶性肿瘤患者预后恶化的迹象之一。

研究中发现，SMM所涉及原发肿瘤类别广泛，涉及20种恶性肿瘤，但肺癌仍为原发肿瘤最多的癌症，占32.1%，这与其他研究者结论类似[8]。另外本研究中有5例患者存在多中心肿瘤，仍以肺癌及消化道肿瘤多见。结果表明：肺癌及消化道肿瘤出现SMM的可能性明显高于其他肿瘤。

通过观察我们发现，臀部肌肉是最容易出现SMM的位置，其余依次为下肢、上肢及肩部、脊椎及骨盆、腹壁、胸壁、髂腰肌，分布情况与以往研究略有出入[5]，原因并不是很清晰。

3.2 骨骼肌转移瘤的PET-CT诊断价值

与CT比较，PET-CT对于肌肉转移性病灶的诊断符合率明显增高，而对于肌肉出现转移性病变的检查灵敏度达100%。这是因为，全身PET-CT发现原发恶性肿瘤的机率很大。另外，所有SMM病灶均对18F-FDG有摄取，再结合局部病灶CT影像特征后，综合判断会明显提高肌肉内转移性病灶的检出率，并且对于肿瘤的分期、再分期、治疗方案的制定意义明显。

SMM摄取18F-FDG的原理、摄取程度高低，应该与转移性病灶自身的代谢程度、所处区域乏氧程度等因素有着明显的关系，但与原发病灶的代谢并不存在一定的相关性。目前，已有研究证实：SMM的SUV值与原发肿瘤的SUV值之间无相关性，与病灶的大小也无相关性。另外，不同原发肿瘤的SMM之间病灶的大小也没有明显差异，具体原因不清[9]。

SMM在影像学分类中Ⅰ型病灶最多见[5]，本研究也得出了同样的结论，占67.3%。肿块的密度略低于或近似肌肉正常的密度。CT上低密度灶可以显示，但等密度灶不易显示。Ⅱ、Ⅲ型病灶由于表现为肌肉内脓肿样改变和弥漫性肌肉浸润，这两类病灶与肌肉感染性或炎性疾病在CT或MR上并不易鉴别。Ⅳ、Ⅴ型病灶表现为多灶性肌内钙化和肌内出血，临床上出现机率小，CT及MR诊断价值有限。而本研究的结果表明：PET-CT综合CT及代谢的优势，对于骨骼肌内的转移性病灶检出具有全面提升作用。

综上所述，18F-FDG PET / CT的代谢影像不但有助于准确识别骨骼肌中真正的转移瘤及位置，也同样可能准确判断肌肉内的坏死、纤维化等非肿瘤性病灶及位置，这对于肿瘤的分期、治疗方案的确定、患者预后的判断及精确病理取材均具有很大的应用价值。

[1]于永泉，刘强.肺癌远处骨骼肌转移1例[J].中国中西医结合影像学杂志，2017，15(3):383.

[2]李成鹏，樊征夫，方志伟.直肠癌术后远期骨骼肌转移1例[J].中国肿瘤临床，2014，41(13):880.

[3]罗成华,蒋彦永,李向红,等.骨骼肌转移瘤罕见性机制的实验研究[J].解放军医学杂志，2001，26(2):96.

[4]Emmering J,Vogel WV,Stokkel MP.Intramuscular metastases on FDG PET-CT:a review of the literature[J].Nucl Med Commun，2012，33(2):117.

[5]Surov A,Hainz M,Holzhausen HJ,et al.Skeletal muscle metastases:primary tumours,prevalence,and radiological features[J].Eur Radiol，2010，20(3):649.

[6]赵慧兰,杜晓平,王峰智,等.恶性肿瘤骨骼肌转移的PET- CT 诊断价值分析[J].实用医学影像杂志，2010，11(2):101.

[7]Narváez JA,Narváez J,Clavaguera MT,et al.Bone and skeletal muscle metastases from gastric adenocarcinoma:unusual radiographic,CT and scintigraphic features[J].Eur Radiol，1998，8(8):1366.

[8]Karunanithi S,Soundararajan R,Sharma P,et al.Kumar R.Spectrum of Physiologic and Pathologic Skeletal Muscle (18)F-FDG Uptake on PET/CT[J].AJR Am J Roentgenol， 2015，205(2):W141.

[9]Surov A,Pawelka MK,Wienke A,et al.PET/CT imaging of skeletal muscle metastases[J].Acta Radiol，2014，55(1):101.

DiagnosticvalueofPET-CTinskeletalmusclemetastases

LINLin，LIYong，WANGLi-fan，etal.

(FirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China)

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of18F-FDG PET-CT in skeletal muscle metastasis(SMM) of malignant tumor by analyzing the characteristics and clinical manifestations of SMM PET-CT images.MethodsRetrospective analysis of 77 patients with muscle lesions,pathology and clinical diagnosis of SMM patients in 53 cases.The diagnostic results of CT and PET-CT images were compared with the pathological results,and the corresponding detection rate,sensitivity,specificity and diagnostic coincidence rate were obtained.In addition,the basic information,clinical manifestations,number of lesions,location,size,imaging classification,CT value and SUV value of SMM patients were collected.And the results were analyzed statistically.ResultsA total of 101 lesions were found in 53 patients.Lesions can come from a variety of primary malignant tumors,of which the most common lung cancer,accounting for 32.1%.Five patients were diagnosed with multiple primary tumors.SMM are mainly symptoms of pain,only 56.6% of patients will be accompanied by obvious symptoms,so many lesions are not easy to find.SMM can occur in the muscles around the body,and are most likely to appear in the buttocks,accounting for 24.8% of all lesions.SMM appears in the form of mass,the density can be lower than or equal to the normal muscle tissue.SMM has a different degree of metabolism for18F-FDG.PET-CT detection rate of muscle lesions was 100%,higher than CT detection rate of 50.6%;PET-CT on SMM sensitivity of up to 100%,significantly higher than the CT sensitivity of 58.4%;the coincidence rate of PET-CT was 84.4% and that of CT was 72.5%.ConclusionDue to the ability of18F-FDG PET-CT to screen,it is possible to detect abnormal metastatic sites in tumor patients.PET-CT has obvious help in determining staging and treatment regimen improve the detection rate of SMM in patients with malignant tumors.While helping to guide the biopsy position.

Malignancies;Skeletal muscle metastases;PET-CT

黑龙江省教育厅科学技术研究项目(12541355)

*通讯作者

1007-4287(2017)09-1301-05

R445；R738.1

：A

2016-09-23)