县级公立医院成本管理基础工作的问题与对策探讨

刘学勇

【摘 要】随着医改的深入，县级公立医院面临限制规模扩张、取消药品加成、医保控费等政策环境和竞争加剧的市场环境。加强医院成本管理，降低医疗成本，提高医院绩效，增强公立医院在医疗市场中的竞争力，是县级公立医院当前最为紧迫的任务。成本管理及全成本核算是医院经济管理工作中最重要的环节。本文针对成本管理基础工作中的薄弱环节及一些问题进行探讨，提出相应的对策。

【关键词】县级医院；成本管理；基础工作

医院财务制度和公立医院改革的各項政策均要求医院开展成本管理及全成本核算工作。医院经济管理的四大体系：预算管理、成本管理、绩效管理和内部控制共同构成医院经济运行精细化管理的一个有机整体。成本管理是其中最重要的部分。医院成本管理是指通过成本核算和分析，提出成本控制措施，降低医疗成本的活动。随着医改的深入，县级公立医院面临限制规模扩张、取消药品加成、医保控费、非公立医院强力竞争等政策环境和外部因素的巨大压力。加强医院成本管理，降低医疗成本，提高医院绩效，增强公立医院在医疗市场中的竞争力，是县级公立医院当前最为紧迫的任务之一。

一、县级公立医院成本管理存在的主要问题

受过去多年管理体制和运行机制的影响，县级公立医院成本管理尚处于初级阶段，管理水平参差不齐，尤其是成本管理基础工作是一个薄弱环节，存在如下一些问题：

1.成本管控体系不健全

（1）缺乏统一领导，合理分工的组织架构

目前，县级公立医院的领导大多数出自医疗专业技术领域，对经济管理的理论和方法不了解不熟悉，对成本管理未能上升到医院战略全局的高度加以组织领导。医院相关职能部门认为成本管理是财务部门的工作职责，缺乏协作共管的意识。医疗业务科室则只注重与本科室绩效工资挂钩支出项目，被动的接受核算结果，科室内缺乏对成本控制的组织与管理。

（2）缺乏科学的制度保障机制

全成本管理首先应是全过程的管理。县级公立医院目前多数还仅关注成本核算环节，未能建立起分级管理的岗位职责和成本预测、计划、控制、核算、分析、考评的一整套管理制度。医院内部各层级职责不清，缺乏统一的管理办法和规范的运作程序。重视核算结果而忽视过程控制，没有明确的计划目标和评价标准，缺少对核算结果的分析。

2.信息化建设基础薄弱

（1）缺少专业化的县级医院成本管理软件

全成本核算工作要求的成本责任中心多、核算单元多、收入和成本核算明项目多、分摊步骤多、分摊系数多、成本报表多，必须从数据源头采集原始的明细数据，传统的手工操作无法实现。只有使用合适的专业化的软件，通过信息技术来实现。县级公立医院现在所使用的财务软件多数无法满足成本核算的需要，仅能实现3张规定成本报表的填列，而填报数据的真实性、准确性则无法保证。配置软件系统无非两种办法，①自己组织开发，这需要很大的资金投入和充分的技术力量作保障，县级公立医院一般不具备这个条件。②购买成熟的商品软件，投入相对较小且能快速的投入使用，而面对市场上推销的众多的软件产品，由于缺乏权威的指导标准，医院采购往往面临选择难题，一旦使用不符合要求的软件，其转换成本较高，除了投入的资金损失外，还将带来前后数据断裂、核算数据不能连续等后果。

（2）信息管理系统之间的阻隔

医院信息系统已普遍使用的有：财务管理（核算）系统，医院管理信息系统（HIS）、人力资源（工资）管理系统等。存在多系并存使用多年的情况，如HIS系统和财务管理系统一般都已经使用10年以上。由于各系统启用的时期不同且早于开展全成本核算工作的背景，各系统对科室和科目字典等基础项目的初始设置不一致，科室名称和收入项目名称及编码等有差异，造成财务管理及成本核算系统无法直接从HIS系统取数，各系统之间数据不能共用等情况，需要会计核算人员通过手工处理，呈现半手工核算的局面。会计人员手工处理数据的数量规模有限，不能达到一定的核算细化程度，最终导致全成本核算难以进行。

3.成本管理人才是个短板

长期以来，县级公立医院受管理体制及医院领导观念的双重影响，财务管理工作受重视程度不同，在多数医院处于次要地位。财务管理及会计核算人才队伍建设发展水平不一，多数落后于医院发展规模和发展水平的需要，表现在人员数量不足和整体专业化水平不高，接受过系统的专业理论教育的人不多。特别是财务主管人员，在公立医院改革的背景下，要求财务主管人员不仅要精通财务管理和会计核算的理论和方法，善于使用管理工具，同时还必须熟悉和了解医疗活动的特点和规律，熟悉本院业务的开展情况，掌握一定的信息管理技术知识，有较强的组织协调能力和人际沟通能力。财务主管人员是医院成本管理的关键，其能力素质决定了管理水平的高低乃至成败。而县级公立医院多受薪酬水平的影响，难以招收高层次的人才。

4.内部控制制度体系不健全

在医院经济管理体系中，预算管理、成本管理、绩效管理三部分互为前提，互相作用，互相促进。离开预算管理和绩效管理，单纯推行成本管理往往事倍功半，难以收到好的效果，而内部控制管理则是这三部分的共同基础。在公立医院，内部控制的概念提出较早而真正落实较少，县级公立医院则更多的落后于城市大医院。缺少良好的内部环境、没有进行系统的风险评估、控制活动不够健全有效、信息沟通环节不够顺畅、监督检查力度不够等问题比较明显。一种按制度管理、按规矩办事思维方式还比较欠缺。缺乏健全有效的内部控制制度，未能建立起规范的内部管理流程，不能保证基础数据的真实性、可靠性，进而导致成本信息失真，成本核算结果的有用性降低。医院成本分为可控成本与不可控成本，但这一般都是相对而言，对科室一级来说是不可控成本但对院一级则可以是可控成本。如一项大型设备的购置，未经充分论证就盲目上马，实际利用率低，每月高额的折旧不能通过相应的收入来弥补，成为科室一项长期的不可控成本。endprint

二、改善县级公立医院成本管理现状的建议

坚实的基础是搞好成本管理及开展全成本核算的充要条件。结合县级公立医院成本管理的基础工作存在的问题，提出以下对策建议：

1.树立成本管理意识，强化组织领导

首先是医院领导层转变对成本管理的认识。推行全成本核算，实行精细化管理是大势所趋，是县级公立医院生存和发展的必然选择，要将这种观点在全院职工中形成共识。结合建立医院精细化管理体系其他方面工作的组织架构，由院长亲自挂帅，成立医院成本管理领导小组，财务、人事、总务、信息、医护、药械等职能科室负责人为成员，医院各科室指定合适的人选担任兼职成本核算员。领导小组下的常设办事机构由财务管理部门兼任，对财务管理部门及其主管人员要合理授权，充分发挥其专业化和组织协调作用，建立起分工明确、责任到人的全员管理组织体系。

2.加强制度建设，制定成本管理规则

建立和完善制度应在对标《县级公立医院成本核算操作办法》的基础上，结合医院管理的现状，突出制度的适合性与可操作性。成本管理制度应对医院成本管理的任务、成本核算的组织机构、主要部门及相关人员的职能职责、医院成本的构成、成本核算的办法、成本控制的方法和措施、成本分析及考核评价制度做出明确规定。以科室成本核算为先導，实现诊次和床日成本核算的基础上，逐步推进病种和医疗项目的成本核算。科室成本核算制度应明确：

（1）成本核算的范围。

（2）成本核算的原则。

（3）责任中心及核算单元的划分。

（4）基础数据的采集方法和路径。

（5）科室成本归集的方法。

（6）科室成本分摊的步骤按三级分摊，各分摊步骤及分摊对象所采用的分摊系数。

（7）成本报表的格式及填报周期。

3.加强制度建设，制定成本管理规则

成本管理及全成本核算的信息化建设专业性非常强，其建设过程是一个极具综合性的项目管理过程。通过对现有财务、HIS、人事薪酬等信息系统中科室设置及编码的对照梳理，研究分析医院内部管理流程及各系统工作流程所形成的记录数据对全成本核算的影响，评估基础数据能否达到全成本核算的要求，软件系统的选购开发及安装测试等工作。结合整体信息化建设规划，制定成本管理信息化建设实施方案。在评估医院内部对项目的管理能力的基础上，借助专家咨询或考虑聘请第三方专家参与管理、动员全院共同参与，以保证项目的成功实施。

成本管理软件的购建应与财务管理软件融合配套，成为财务管理软件系统的一个功能模块子系统。以此实施路径，可以降低投资成本。软件功能要注意平台的开放性与可扩展性。首先考虑能否与HIS系统实现接口交换。因为HIS系统是财务管理系统的基础，全成本核算的基础数据最多的来自于HIS系统，日常管理要实现信息自动化，其工作过程要将手工操作降至最低。信息化建设是一个不断完善的过程，应随着医院业务的发展及社会环境的变化逐步升级提高。

4.重视人才队伍建设，提高管理水平

医院应制定人才发展战略，将财务主管人员纳入学科带头人培养计划。选择品质优、能力强、知识新、起点高的年轻人作重点培养对象，定期参加专题理论培训，必要时派送到同行管理水平较高的医院进修学习，以开扩视野，更新思路。对现有在岗人员要建立多层次全方位的继续教育培训计划，促进财务人员的转型升级，从传统的核算型向管理型过渡。提高新进人员的准入门槛。建立不合格人才转岗退出机制，保证财务管理核心人才队伍专业化、年轻化。

5.完善内部控制制度，优化管理环境

内部控制是指医院为维护财产物资安全、保证财务收支合法、会计资料真实完整、实现经营管理目标、提高经济效益和社会效益而在医院内部形成的控制措施、程序和方法。建立健全内部控制体系，保证医院经济活动在制度化、规范化的轨道上运行，是搞好成本管理工作的重要基础。加强内部控制首先应检查制度的全面性，根据财政部发布的《行政事业单位内部控制规范（试行） 》所提出的要求，针对重要控制点和控制环节制订相应制度或措施。财务管理部门要将会计基础工作规范化作为成本管理的先决条件搞好落实，保证全成本核算的基础数据真实可靠。加强流程管理，强化对成本的过程控制。发挥内部审计对成本管理的监督职能，对制度执行的有效性定期开展测试和评价，建立纠错纠偏机制。切实贯彻执行“三重一大“集体决策制度，保证决策程序的公正合法与合理，从而保证医院资金物资的安全与有效合理使用。

参考文献：

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