半俯卧位在胸腹腔镜食管癌根治术中的应用

唐红华++++++卢秀英++++++江小芳++++++金海龙++++++柳露

[摘要] 目的 探讨半俯卧位在胸腹腔镜食管癌根治术中的应用。 方法 选择2013年4月～2014年10月四川省肿瘤医院经上腹、右胸、左颈行胸腹腔镜下食管癌根治术106例食管癌患者，采用随机数字表法分为对照组和实验组，每组各53例。两组在胸腔镜下游离胸段食管和纵隔淋巴结清扫时分别采用半俯卧位和正侧卧位两种方法。监测安置体位前后有创血压、心率、气道压，评价术野暴露情况，记录手术时间以及患者术后舒适度。 结果 体位安置后实验组血压下降，对照组血压升高（P < 0.05）；两组气道压均升高（P < 0.05）；两组心率均无无明显变化（P > 0.05）。实验组体位手术时间明显低于对照组（P < 0.05）；实验组舒适度评分明显高于对照组（P < 0.05）；实验组术野质量高于对照组（P < 0.05）。 结论 半俯卧位在胸腹腔镜食管癌根治术中既能满足充分暴露手术野和维持患者的舒适度，又能保持患者术中良好的循环功能，在缩短手术时间的同时也保证了患者的安全。

[关键词] 食管癌；胸腔镜；腹腔镜；半俯卧位

[中图分类号] R472.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）08（b）-0092-04

[Abstract] Objective To explore the application of semipronation in thoracic laparoscopy for esophageal cancer. Methods From Apirl 2013 to October 2014， in Sichuan Cancer Hospital， 106 esophageal cancer patients with two methods of the radical operation of esophageal cancer were selected， and they were divided into test group and control group by random number table， patients in two groups were given semiprone position and positive side position when separating the tumor and cleaning up mediastinal lymph nodes respectively. The BP， HR and AP before and after the body position were monitored. The surgical field exposure， operation time and the degree of comfort effect of body position intervention were discussed. Results After the operation position changed，the blood pressures were lower than before in the test group，but those were higher in the control group （P < 0.05）. The air pressures after position change were higher than those before in two groupd （P < 0.05）， and the heart rate had no obvious change in the two groups （P > 0.05）. The operation time of the test group was significantly shorter than that of the control group （P < 0.05）. The comfort score of the test group was significantly higher than that of the control group （P < 0.05）. The operation field quality of the test group was higher than that of the control group （P < 0.05）. Conclusion The semipronation can not only fully expose the surgical field，but also maintain satisfactory hemodynamics.In conclusion，the semipronation can shorten the operation time as well as ensure the safety of patients.

[Key words] Esophageal cancer； Thoracoscopy； Laparoscopy； Semipronation

食管癌是我國较常见的恶性肿瘤，男性多于女性，发病年龄多在40岁以上。最突出的症状是进行性吞咽困难，手术治疗为治疗食管癌的首选方法[1]。电视胸腔镜（VATS）食管癌手术克服了传统胸部长切口手术对患者创伤大、术后恢复慢、并发症多等诸多缺点，顺应了21世纪外科手术趋于微创的潮流，逐步得以应用和推广[2]。近十几年，以胸、腹腔镜为代表的微创外科技术获得飞速发展，但由于食管肿瘤的范围多涉及颈、胸、腹3个部位，因其手术方式的特殊性，术中须根据手术进展改变手术体位。手术体位是由手术性质决定的，不同的手术需要摆放不同的体位，正确的手术体位是手术顺利进行的必要条件[3-5]。传统胸腹腔镜食管癌根治术体位由于摆放姿势不科学，摆放时间较长，患者体位不稳定，增加了并发症的发生[6]。四川省肿瘤医院（以下简称“我院”）将胸段食管手术体位由左正侧卧位改为半俯卧位，并配合人工气胸游离胸段食管和进行纵隔淋巴结的清扫，效果良好，现报道如下：endprint

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2013年4月～2014年10月我院经上腹、右胸、左颈行胸腹腔镜下食管癌根治术106例食管癌患者，其中男74例、女32例。患者常规术前胃镜检查，经病理检查证实为食管鳞癌、腺癌或小细胞癌。麻醉方式均采用复合全身麻醉，插单腔管，单肺通气。采用随机数字表法分为对照组和实验组，每组各53例。两组患者在年龄、性别、体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：①年龄≤80岁，患者的心、肺、肝、肾等重要脏器功能上无食管癌根治手术的禁忌证；②肿瘤临床分期在T3N1M0及以前；③手术医生为同一个医疗组。病例排除标准：①肿瘤侵及范围达胸壁（不包括：壁层胸膜）；②胸膜存在广泛粘连情况；③由于各种原因不能耐受单侧肺通气者；④术中因其他原因中转开胸者。

1.2 方法

胸腔镜左侧卧位/半俯卧位经右胸游离胸段食管和纵膈淋巴结清扫。腹腔镜下游离胃体制作管状胃，并清扫淋巴结。经左颈游离颈段食管，移除标本，将胃上提，食管-胃吻合[7]。胸腹腔镜食管癌根治术胸部游离食管和纵膈淋巴结清扫时采用两种手术体位进行对比。

1.2.1 对照组 采用常规左侧正90°卧位，双侧手臂自然前伸于双层托手架上，距腋下5 cm处垫方形软垫，用骨盆固定器固定，内置小海绵方垫，应注意保护患者会阴部，男性患者特别注意保护其阴囊、阴茎，双腿间置长方形软垫，约束带约束双腿。

1.2.2 实验组 左侧半俯卧位，左侧手臂向前伸展于单层托手架上，右侧手臂自然屈肘，上举，置于支腿架上（支腿架高低以使右侧手臂自然放置为佳），腋下5 cm处垫方垫，用骨盆固定器固定，内放置海绵垫，注意保护会阴，双下肢自然分开，两腿之间放置长方软垫，保持下腿伸直，上腿自然屈曲的走步态，用约束带约束双腿，头部垫啫喱头圈，应注意的是耳廓应置于头圈中空部悬空，避免受压，整理床单保持平整，防压疮发生，将床左倾15°～30°[7]。最后将单腔气管导管固定于支腿架上。安置体位时，动作应协调一致，避免各种管道的意外拔出和损伤患者肢体。

1.3 观察指标

1.3.1 观察两组患者生命体征的变化 使用麻醉监护仪记录改变体位前后3 min心率、气道压和有创血压（动脉收缩压、舒张压）变化。

1.3.2 比较两组间的胸部手术时间差异 为胸腔镜胸部手术开始进行胸部游离食管和纵隔淋巴结清扫至关闭胸部切口的时间段，单位为分钟（min）。

1.3.3 比较两组的手术视野暴露质量 手术结束后由手术主刀医生打分，评分参照Fromme术野质量评分表[8]进行修改。1级为暴露良好；2级为暴露稍差，只需调整手术器械即可；3级暴露差，需使用辅助器械暴露，顺利完成手术；4级暴露差，需要再做切口使用辅助器械暴露；5级暴露很差，需要更改手术体位进行手术。

1.3.4 观察两组患者术后舒适度 术后全麻清醒24 h內随访患者了解患者上肢酸痛情况。舒适度评定指标分四级[9]，0级：无不适；1级：上肢轻度不适，有轻微酸痛，能忍受；2级：中度不适，酸痛明显，经处理后缓解；3级：严重不适，酸痛严重，经处理后仍感不适。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；等级资料以率表示，采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组体位安置前和安置后心率、气道压和有创血压变化

组内比较：两组体位安置后血压有变化，差异有统计学意义（P < 0.05）；体位安置后气道压升高，差异有统计学意义（P < 0.05）；体位安置后两组心率与安置前差异无统计学意义（P > 0.05）。组间比较：体位安置前实验组和对照组血压、气道压、心率差异无统计学意义（P > 0.05）；安置体位后，实验组和对照组血压、气道压、心率差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2 两组胸部手术时间、术后舒适度及术野质量比较

实验组手术时间明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；术后实验组舒适度评分高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；实验组术野质量优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

3.1 半俯卧位的优势

早期，我院食管癌患者经胸腔镜手术时采用传统左正侧卧位，在手术过程中发现右肺塌陷较差、后纵隔显露困难，并且双层托手架的位置也在一定程度上影响了手术医生的操作；手术室护士经不断的临床实践与研究对正侧体位进行改良，现以半俯卧位配合6～8 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）人工气胸，效果良好。半俯卧位与左侧卧位相比有以下几方面的优势：

3.1.1 操作空间 因胸段食管癌手术需要对食管进行充分游离上至胸顶，下至膈肌裂孔，因此保障手术野暴露良好才能给手术医生创造足够的操作空间。患者在半俯卧位下由于重力以及人工气胸的作用，相比对侧卧位而言手术操作的空间更大，游离食管相对更加方便[10]。

3.1.2 人工气胸 术中向胸腔内持续吹入CO2，形成稳定的胸膜腔内持续正压（一般充入速度为2～3 L/min，胸内压8～10 mmHg[11-12]），人工气胸能使肺萎陷，达到术野显露良好的目的；手术过程中还可以通过打开trocar的排气阀排放充入的CO2，在排气的同时能将胸腔内由于使用电刀、超声刀等操作产生的烟雾一并排出，保证手术野的清晰；麻醉采用单腔气管插管全身麻醉，进行单肺通气，配合人工气胸能最大程度地保证肺塌陷，提供良好的操作空间，便于暴露。使用单腔气管插管，中途变换体位时，麻醉不需要再次进行换管，加快手术进程，一定程度上缩短了手术时间，为患者术后恢复提供了有利条件。endprint

3.1.3 术野的显露 当患者处于正侧卧位时，术中产生的出血积液等都会积聚在操作区，造成手术操作面模糊不清，影响手术医生的操作。但是采用半俯卧位时，由于重力因素的影响，术中一些少量出血积液可积聚于心膈角，不会对手术野造成影响，有利于术中手术野的显露[10]。

3.1.4 中转开胸 术中若遇大出血或气管膜部穿孔等危机情况需要中转开胸，可通过摇床及时中转开胸（如果采用全俯卧位中转开胸需要重新安置体位为侧卧位），可以充分保障医疗质量及医疗安全[10]。

3.1.5 预防压疮 垂直力是压疮最主要的因素[13]。手术过程中由于手术时间长、手术体位等因素都会导致患者术中发生难免性压疮，置于半俯卧位的患者在肩峰、髂前上棘等骨隆突处减轻了压力，胸部的支撑面积增大也使得体重的重力能均匀垂直分散，也在一定程度上缓解了骨隆突处的压力，大大减少了发生压疮的可能性。

总之，半俯卧位胸段食管癌切除术在技术上是安全可行的，相对于传统的左侧卧位在手术操作上具有明显的优势。对医生而言，半俯卧位能充分暴露手术野，为主刀医生创造良好的手术体验；对患者而言，半俯卧位结合支腿架摆放上侧上臂为功能位，能维持患者在术中的舒适度，减轻术后因手术体位而产生的不适，减少对患者生理上的干扰。因此，半俯卧位在胸腹腔镜食管癌根治术中的应用值得向同仁推广。

3.2 安置半俯卧位需要的注意点

半俯卧位是在正侧卧位的基础上发展而来的，因此在摆放侧卧位时的关注点也同样是半俯卧位的关注点，下侧胸壁垫一腋垫以防下侧手臂受压；下侧手臂前伸固定于托手板上，上侧手臂固定于支腿架上，双臂与躯干保持90°；下腿伸直，上腿屈曲，两膝间垫软枕，臀部前后用骨盆固定架支撑，再用固定带固定[14]。除此之外，还应该特别注意关注腿架的高度、角度以及托手板的放置位置。

3.2.1 注意支腿架的高度 支腿架高度应与患者肩宽为宜，使患者右侧手臂自然放置，同时支腿架应在保持患者上肢处于功能位的前提下尽量往头侧移动，术者在游离食管至膈肌裂孔时，使用电凝钩或超声刀的右手会在支腿架的方向，因此要避免医生在术中操作时因支腿架的放置而影响手术操作，在患者肢体功能位的基础上，将支腿架尽量往头侧放置，为手术医生提供良好的操作空间。

3.2.2 注意支腿架的角度 将托手板对准手臂保护垫横槽位置固定于健侧手术床上，调节托手板与床头夹角呈30°～40°，当手术医生进行下段食管及膈肌游离时，不会因为托手板位置不当而影响医生操作，并且一定程度上能保证医生操作的舒适度。将支腿架安置于托手板的前面[15]，调节至适当高度，调节支腿架夹头，使支腿架与床头夹角呈20°～35°，远心端下垂10°～15°；保持双上臂与身体摆放角度不超过90°[15]，腿架需要托住大部分前臂和肘部，以患者自然屈肘放置为宜，这样手臂大部分力量有承重点，并且使患者肢体处于功能位，保持了患者的舒适度，并加以约束带固定妥当。本研究中对53例患者手臂术后均未出现酸痛等不适的感觉。

早期患者全部采用对照组方法安置侧卧位。对照组手臂前伸平放于托手板上，使手臂肌肉过度伸展，各关节和韧带过分牵扯；由于胸部切口位置较高，要求上肢尽量外展靠近头端，术者身体挤靠牵拉上肢，造成上肢长时间过度外展、外旋，易导致臂丛神经损伤[16]。并且在手术过程中发现搁手架的角度影响了手术医生的操作，经过改良，将传统的左正侧卧位改为实验组的半俯卧位，并且右侧手臂自然屈肘、上举，置于支腿架上，即能保证胸廓舒展，又能保持上臂处于功能位，2015年开始在我院手术室已全部应用此法，效果良好。

胸腹腔镜食管癌根治术有着切口多、手术步骤多、仪器设备多、手术风险大等特点，需要整个手术团队密切配合，才能确保手术顺利进行，保证手术患者的安全及术后恢复。其中手术体位的正确安置是保障手术成功的先决条件，手术体位既要保证充分显露手术野，使手术能顺利进行，又要照顾到患者的正常呼吸和循环，避免肢体关节和神经受压迫而导致术后并发症[17]。我院将传统的正侧卧位改良为半俯卧位后，不仅能使解剖部位暴露清晰，操作灵活、准确，有利于彻底清扫淋巴结，加快手术进度，减少组织创伤，减少术后并发症以及缩短术后恢复时间。对患者生理上的干扰降至最低，提高患者的舒适度，利于患者的术后康复[18-19]。

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