2001～2011年河北省急性 ST段抬高型心肌梗死住院患者诊疗趋势

李方江，王晓元，杜美玲，张鹏祥，李飞星，张爱爱

冠心病研究

2001～2011年河北省急性 ST段抬高型心肌梗死住院患者诊疗趋势

李方江，王晓元，杜美玲，张鹏祥，李飞星，张爱爱

目的：评价2001～2011年间河北省急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）住院患者在临床特征、诊疗模式和结局方面的变化趋势。

方法：本研究数据来源于中国冠心病医疗结果评价和临床转化研究（China PEACE）回顾性急性心肌梗死（AMI）研究。采用河北省8家医院（其中三级医院1家、二级医院7家）数据进行分析。选取2001、2006和2011年3个特定年份接受住院治疗且出院诊断为STEMI的患者病历。收集数据包括患者特征、诊疗经过、用药情况及患者结局等信息。

结果：8家医院的832份STEMI病历纳入本研究。2001～2011年间，STEMI住院患者的年龄增高（2001、2006和2011年中位年龄分别为63.5岁、65.0岁和66.0岁，P=0.0097）；女性比例无变化（2001、2006和2011年分别为30.1%、30.7%和30.3%，P=0.9846）；心血管危险因素比例增高（2001、2006和2011年分别为69.9%、87.1%和87.0%，P＜0.0010）。在无相应禁忌证的患者中，再灌注治疗率无变化（P=0.8990）；接受直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）比例无变化。药物阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂、他汀、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ ARB）使用率升高（分别为P＜0.0001、P＜0.0001、P=0.0172、P＜0.0001、P=0.0008）。2001、2006和2011年住院7天内病死率、死亡加放弃治疗率无变化（分别为P=0.5854、P=0.3516）。

结论：河北省2001～2011年STEMI患者发病年龄、心血管病危险因素比例增高，冠心病二级预防药物使用率逐年增加，但再灌注治疗率未发生改变，STEMI患者7天内病死率未降低。

心肌梗死； 治疗结果； 病死率

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:850.)

心脑血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位。随着我国经济的发展，年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病和血脂代谢异常等心血管病的危险因素发生着变化[1]。中国冠心病医疗结果评价和临床转化研究（China PEACE）课题已经定量评价过去十年间我国急性心肌梗死（AMI）住院患者的诊疗模式和住院期间患者预后。但特定区域冠心病二级预防药物使用率、再灌注治疗率及院内结局情况尚少见报道。本研究主要评价2001～2011年间河北省急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）住院患者在临床特征、诊疗模式和结局方面的变化趋势。

1 资料与方法

研究对象：本研究数据来源于China PEACE回顾性AMI研究[2]，这是一项覆盖全国31个省的冠心病医疗结果评价研究，采用河北省8家医院（其中三级医院1家、二级医院7家）数据进行分析。选取2001、2006和2011年3个特定年份接受住院治疗且出院诊断为STEMI的患者病历832份。首先，通过病历检索获得在上述医院中特定年份出院诊断为AMI的患者。检索依据国际疾病分类临床编码（ICD-9编码410.xx或ICD-10编码I21.xx），若无ICD编码，则检索出院诊断的关键词。然后，从每家医院检索得到的AMI住院患者中按照事先设定的比例随机抽取病例。对抽取的病例，采用统一的数据定义，由专人进行集中式病历信息提取[3]。在病历信息提取过程中，随机抽取5%的病历进行质量核查，确保准确率＞98%。根据病历记录的出院诊断确定STEMI，对于诊断不明确的，由研究协调中心医生判读心电图确定。本研究协作医院伦理委员会均同意开展此项研究。

数据收集及研究变量定义：研究收集数据，包括患者特征、诊疗经过、患者结局等信息全部来自病历记录[4]。对于患者的合并症（高血压、糖尿病和血脂异常等），研究整合了疾病既往史、出院诊断以及阳性实验室检查结果，包括血脂异常：指总胆固醇＞5.18 mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥3.37 mmol/L，或男性高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＜1.04 mmol/L，女性HDL＜1.30 mmol/L 3部分信息，以确定患病情况。除收缩压、心率、肾小球滤过率（eGFR）、心脏停搏和心原性休克等信息外，还使用简化全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）风险评分评估患者入院时病情的危重程度。对诊疗措施的评价均只针对不存在相应禁忌证的适宜人群。中药仅包含用于治疗冠心病的制剂。

为排除住院时长随年份缩短的影响，研究选取住院7天内的结局，包括死亡、死亡加因病情危重而放弃治疗（以下简称放弃治疗），作为评价指标。分析患者结局时，排除了从外院转入和转出至外院的患者，还排除了24 h内出院的存活患者（因这些患者很可能未遵医嘱完成治疗）。在分析诊疗情况时，排除了从外院转入或住院时长≤24 h的患者。

统计学方法: 数据分析过程中使用了SAS软件（9.2版）。对于分类变量，用频数和百分比表示。对于连续变量用中位数和四分位数间距表示。在分析患者特征、治疗措施、辅助检查、院内手术操作和结局的变化趋势时，研究基于2001、2006和2011年这3个时间点，对二分类变量采用Cochran-Armitage趋势检验，对连续变量采用Mann-Kendall趋势检验。所有统计推断均采用双侧检验，P＜0.05被认为差异有统计学意义（所有的P值均为趋势P值）。本研究已完成在临床研究登记平台ClinicalTrials.gov的注册，编号为NCT01624883。

2 结果

研究对象特征（表1）：在8家协作医院中检索出院诊断为STEMI病历832份纳入本研究。2001、2006、2011年3年分别为153份、280份、399份（图1）。2001～2011年间，STEMI住院患者的年龄增高（2001、2006、2011年中位年龄分别为63.5岁、65.0岁和66.0岁，P=0.0097）；女性发病比例无变化（2001、2006、2011年分别为30.1%、30.7%和30.3%，P=0.9846），男女发病比例无明显变化；心血管危险因素比例增高（2001、2006、2011年分别为69.9%、87.1%和87.0%，P＜0.0001）。

表1 2001、2006和2011年STEMI患者特征［例（%）］

图1 研究对象示意图

院内诊疗（表2）：共741例患者纳入诊疗措施的分析，其中394例适宜再灌注治疗（发病12 h内且无禁忌证）。在这些患者中，总再灌注治疗率在2001、2006和2011年分别为55.6%、50.0%和52.9%（P=0.8990）。接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、溶栓治疗均无明显变化。急性期药物［阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ ARB）］使用率3年间比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

7天内病死率、死亡加放弃治疗率分布（表3）：共700例STEMI患者纳入住院7天内病死率、死亡加放弃治疗率分析。2001、2006和2011年住院7天内病死率、死亡加放弃治疗率无变化（P=0.5854、P=0.3516）。

表2 2001、2006和2011年STEMI患者药物治疗、手术操作和院内检查的使用情况［例/例（%）］

表3 2001、2006和2011年STEMI患者住院7天内病死率、死亡加放弃治疗率情况［例（%）］

3 讨论

本研究主要发现2001～2011年间，我省STEMI住院患者年龄从63.5岁增高至66岁。10年间女性STEMI发病比例约30%，男女发病比例无明显变化，来自中国AMI注册登记研究数据显示[5]，2013-01至2014-03间发病7天内STEMI共10 901例，女性发病率约23.8%，女性心肌梗死发病率有一定下降趋势。该课题研究结果发现我省心血管危险因素比例逐年增高，随着社会经济的发展，国民生活方式发生了深刻的变化。心血管病危险因素流行趋势明显，导致了心血管病的发病人数持续增加[6]。尤其是人口老龄化进程的加速，心血管病发病年龄逐年增高，其合并基础疾病多，病情复杂，治疗风险大，预后效果差，预计未来数年STEMI将会面临更加严峻的挑战。

AMI再灌注治疗主要包括PCI和溶栓治疗两个部分[7]。全国数据表明，2001～2011年心肌梗死接受再灌注治疗的患者比例十年间并未提高，再灌注率约为55.0%～55.2%，而直接PCI术使用增加，从10.2%升至27.6%[8]。河北省10年间总再灌注治疗率在50.0%～55.6%，与全国再灌注率相近，但我省十年间接受PCI仅为0%～4.2%。而试验结果显示我省的介入使用比例低于全国的原因为：（1）试验对象选择偏倚，河北省8家医院参加了China PEACE回顾性AMI研究，有7家是二级医院，限制了介入诊疗技术的开展。（2）河北省介入诊疗未得到全面发展、普及。

全国数据研究结果发现十年间 STEMI 患者的院内治疗结局未见明显改善，死亡加因病重放弃治疗为10.3%～10.1%[9]，河北省死亡加因病重放弃治疗为7.9%～10.6%，与全国水平相近。我国十年间β受体阻滞剂使用率52.3%～57.7%、ACEI/ARB使用率61.8%～66.2%，使用率并无明显改善。但河北省2001、2006、2011年β受体阻滞剂使用率分别为34.9%、63.9%和55.3%；ACEI/ARB使用率分别为41.3%、66.8%和61.9%，两种药物的使用率有升高趋势，且已升高至全国水平。全国十年间，阿司匹林（79.3%～91.2%）和氯吡格雷（1.5%～80.7%）的使用明显增加，而河北省10年间冠心病二级预防药物阿司匹林（73%～88.1%）、氯吡格雷（0%～55%）使用率明显升高，但低于全国水平。虽然全国数据或河北省数据显示冠心病二级预防药物使用率升高或部分保持稳定，但研究结果住院7天内病死率、死亡加放弃治疗率并无明显变化，冠心病二级预防药物使用率增加并未对STEMI7天内病死率、死亡加放弃治疗率产生有意义的影响。分析其原因可能为：（1）β受体阻滞剂和ACEI的使用率仍有提升的空间[10]；（2）7天内病死率受再灌注率等多个因素的影响[11]；（3）β受体阻滞剂和ACEI虽然对7天内病死率无影响，但本研究未随访患者远期病死率及预后；相关研究发现，β受体阻滞剂和ACEI是影响STEMI一年内存活率的独立危险因素[12]。

[1] 陈伟伟, 高润霖, 刘力生, 等. 《中国心血管病报告2015》概要. 中国循环杂志, 2016, 31: 624-632.

[2] Li J, Li X, Wang Q, et al. ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011 (the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study): a retrospective analysis of hospital data. Lancet, 2015, 385: 441-451.

[3] Dharmarajan K, Li J, Li X, et al. The China patient-centered evaluative assessment of cardiac events (China PEACE) retrospective study of acute myocardial infarction: study design. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2013, 6: 732-740.

[4] Bradshaw PJ, Ko DT, Newman AM, et al. Validity of the GRACE (global registry of acute coronary events) acute coronary syndrome prediction model for six month post-discharge death in an independent data set. Heart, 2006, 92: 905-909.

[5] 伏蕊, 杨跃进, 许海燕, 等. 中国不同性别急性心肌梗死患者临床症状及诱发因素的差异分析. 中国循环杂志, 2014, 29: 964-967.

[6] 高晓津, 杨进刚, 杨跃进, 等. 中国急性心肌梗死患者危险因素分析. 中国循环杂志, 2015, 30: 206-210.

[7] 陈纪林. 急性心肌梗死的再灌注治疗. 中国循环杂志, 2009, 24: 401-402.

[8] 杨跃进, 杨进刚. 提高中国急性心肌梗死患者的救治水平：从注册研究到质量提升. 中国循环杂志, 2014, 29: 1-2.

[9] 蒋立新. China PEACE研究的启示-我国迫切需要进行心肌梗死等重大疾病的医疗质量改善研究. 中国循环杂志, 2014, 29: 401-403.

[10] 李静, 李希, 余苑, 等. 2001年～2011年中国东部农村ST段抬高型心肌梗死诊疗变化趋势--China PEACE回顾性急性心肌梗死研究. 中国循环杂志, 2016, 31: 4-9.

[11] 刘辉, 张燕, 张少利, 等. 老年非ST段抬高型急性心肌梗死患者临床特征及预后影响因素. 山东医药, 2016, 56: 41-43.

[12] 康琳. PCI治疗ST段抬高型心肌梗死患者预后的影响因素探究.中西医结合心脑血管病杂志, 2015, 13: 1214-1216.

The Trend of Diagnosis and Treatment for In-hospital Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction Patients in Hebei Province From 2001 to 2011

LI Fang-jiang, WANG Xiao-yuan, DU Mei-ling, ZHANG Peng-xiang, LI Fei-xing, ZHANG Ai-ai.
Department of Cardiology, First Af fi liated Hospital to Hebei Beifang College, Zhangjiakou (075000), Hebei, China

Objective: To assess trend of clinical features, diagnosis, treatments and outcomes for in-hospital patients of acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) in Hebei province from 2001 to 2011.

Methods: Our research was based on the information of China PEACE retrospective acute myocardial infarction (AMI) study. We conducted an analysis from 8 hospitals in Hebei province including 1 third class hospital and 7 second class hospitals for STEMI patients who were diagnosed, treated and discharged in those hospitals in 2001, 2006 and 2011. The clinical features, process of diagnosis and treatment and outcomes were summarized.

Results: A total of 832 medical records were enrolled. During 2001 to 2011, the mean age for in-hospital STEMI patients was increased as 63.5 years in 2001, 65.0 years in 2006 and 66.0 years in 2011, P=0.0097; female ratio was similar as 30.1% in 2001, 30.7% in 2006 and 30.3% in 2011, P=0.9846; the ratio for cardiovascular risk factors were elevated as 69.9% in 2001, 87.1% in 2006 and 87.0% in 2011, P＜0.0010. In patients without documented contraindications, reperfusion rate was similar, P=0.8990 and primary percutaneous coronary intervention (PCI) conduction rate was similar. The following drugtherapies were increased: aspirin (P＜0.0001), clopidogrel (P＜0.0001), β-blockers (P=0.0172), statins (P＜0.0001) and ACEI/ ARB (P=0.0008). In 2001, 2006 and 2011, the 7-day in-hospital mortality, the ratio of death and gave-up treatment were similar, P=0.5854 and P=0.3516 respectively.

Conclusion: During 2001 to 2011, the onset age and the prevalence of cardiovascular risk factors were increased in STEMI patients in Hebei province; drug therapy for secondary prevention of coronary artery disease was elevated by years while the reperfusion rate was similar and 7-day mortality was similar.

Myocardial infarction; Treatment results; Mortality

LI Fang-jiang, Email: lfj6789@163.com

2016-09-26）

（编辑：梅平）

卫生公益性行业科研专项“冠心病医疗结果评价研究和临床转化研究”（201202025）与国家科技支撑计划项目“冠心病医疗质量改善研究”（2013BAI09B01）；张家口市科学技术研究与发展计划（1611054H）

075000 河北省张家口市，河北北方学院附属第一医院 心内科（李方江、王晓元、杜美玲、张鹏祥）；河北北方学院（李飞星、张爱爱）

李方江 主任医师 学士 主要研究方向为冠心病介入诊疗 Email：lfj6789@163.com 通讯作者：李方江

R541.4

A

1000-3614（2017）09-0850-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.09.005