无保护左主干开口/体部病变患者血运重建术的长期预后

玉献鹏,吕树铮,苑飞,张晓玲,高阅春,何继强,李宇,任学军

冠心病研究

无保护左主干开口/体部病变患者血运重建术的长期预后

玉献鹏,吕树铮,苑飞,张晓玲,高阅春,何继强,李宇,任学军

目的：本研究旨在比较无保护左主干开口/体部病变接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG） 的长期预后。

方法：入选2003-01至2009-07北京安贞医院行PCI或CABG治疗的无保护左主干开口/体部病变259例。其中行PCI（仅置入药物洗脱支架）149例（PCI组），行CABG治疗110例（CABG组）。研究终点包括全因死亡、非致命性心肌梗死、卒中、再次血运重建、心原性死亡/心肌梗死/卒中联合硬终点以及主要不良心脑血管事件（MACCE，包括心原性死亡、非致命性心肌梗死、卒中及再次血运重建的联合终点）。

结果：随访时间中位数7.1年（四分位间距5.3,8.2年），在无保护左主干开口/体部病变人群中，校正前PCI组和CABG组两组间全因死亡（12.7% vs 29.7%；P=0.096）、非致命性心肌梗死（14.8% vs 8.5%；P=0.844）、卒中（9.3% vs 6.3%；P=0.904）、再次血运重建（26.8% vs 19.0%；P=0.234）、心原性死亡/心肌梗死/卒中联合硬终点（18.9% vs 20.3%；P=0.224）、MACCE（37.5% vs 34.2%；P=0.946）发生率差异均无统计学意义，校正后结果与校正前趋势相同。

结论：在最长达8.2年的随访期内，对于无保护左主干开口/体部病变，PCI和CABG具有相当的有效性和安全性。

左主干开口/体部病变；血管成形术，经腔,经皮冠状动脉；冠状动脉旁路移植术；预后

Objective: To compare the long-term prognosis of percutaneous coronary intervention (PCI) and coronary artery bypass grafting (CABG) in patients with ostial/shaft lesions of unprotected left main coronary artery (ULMCA).

Methods: A total of 259 patients with isolated ostial/midshaft lesions of ULMCA who received PCI or CABG in our hospital from 2003-01 to 2009-07 were enrolled. The patients were divided into 2 groups: PCI group, n=149 patients who received drug-eluting stents (DES) implantation and CABG group, n=110. The end points were all cause death, myocardial infarction (MI) and major adverse cardiac and cerebrovascular events (MACCE) which included cardiac death, non-fetal MI, stroke, repeated revascularization and the composite events death.

Results: The median follow-up period was 7.1 years (inter quartile range 5.3-8.2 years) in all patients. Before multivariate adjusting, the following parameters were similar between PCI group and CABG group: all cause death (12.7% vs 29.7%), P=0.096; non-fatal MI (14.8% vs 8.5%) , P=0.844; stroke (9.3% vs 6.3%), P=0.904; repeated revascularization (26.8% vs 19.0%), P=0.234; composite events of cardiac death/stroke/MI (18.9% vs 20.3%), P=0.224 and MACCE occurrence (37.5% vs 34.2%), P=0.946. With adjusted variations, the trend was similar to pre-adjustment.

Conclusion: During the maximum 8.2 years follow-up period, PCI and CABG had the similar ef fi cacy and safety in patients with ostial/shaft lesions of ULMCA.

Key wordsCoronary artery disease;Angiopiasty ,transluminal,percutaneous coronary; Coronary artery bypass grafting; Prognosis

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:869.)

指南一直将冠状动脉旁路移植术（CABG）列为治疗无保护左主干（ULMCA） 病变患者的金标准[1，2]。研究显示经皮冠状动脉介入治疗（PCI）无保护左主干病变5年内存活率与CABG相似，使得PCI治疗左主干病变逐渐成为CABG之外的另一个可接受的血运重建方式[3-6]。研究显示PCI治疗开口/体部左主干病变预后优于分叉病变[7，8]，因此，指南将左主干分叉病变行PCI治疗作为Ⅱb推荐，而无保护左主干开口/体部病变则为Ⅱa推荐[1，2]。然而，对于开口/体部病变PCI和CABG直接对比的研究很少[9，10]，本研究旨在比较PCI及CABG治疗开口/体部无保护左主干患者的长期预后。

1 资料与方法

入选和排除标准：连续入选2003-01至2009-07我院心内科住院的无保护左主干开口/体部病变患者259例，其中行PCI（仅置入药物洗脱支架）149例（PCI组），行CABG治疗110例（CABG组）。入选标准 ：（1）无保护左主干病变开口/体部病变；（2）左主干病变为原位病变；（3）PCI组仅置入药物洗脱支架。排除标准 ：（1）左主干病变曾置入支架；（2）年龄＞80岁；（3）计划进行伴发的其他心脏疾病外科手术（例如，瓣膜病手术或主动脉瘤、左心室室壁瘤切除术等）；（4）严重心脏瓣膜疾病；（5）既往CABG；（6）急性肺水肿或严重充血性心力衰竭[纽约心脏协会（NYHA）心功能分级3或4级]或心原性休克；（7）急性ST段抬高型心肌梗死或急性非ST段抬高型心肌梗死行急诊PCI或急诊CABG的患者；（8） 合并其他可严重影响预期寿命的疾病如肿瘤、严重的肝脏、肾脏、肺、内分泌、神经或血液系统疾病。

手术及围手术期用药：（1） 病变定义：无保护左主干病变定义为≥50%的左主干狭窄性病变。根据无保护左主干病变部位分为开口、体部、分叉。仅入选开口/体部病变的患者。（2）PCI术：所用药物洗脱支架包括西罗莫司、紫杉醇、佐他莫司洗脱支架。所有接受PCI的患者至少术前3天起口服氯吡格雷75 mg/d，或术前1天负荷量300～600 mg，继之75 mg/d，术后连续服用至少12个月；同时服用阿司匹林100 mg/d，长期服用。（3）CABG:尽量采用左乳内动脉桥与前降支吻合，尽量采用非体外循环下心脏不停跳CABG。接受CABG的患者术后长期服用阿司匹林100 mg/d。

随访及研究终点：心内科门诊或电话随访患者，造影随访非必须执行。研究终点包括：研究终点包括全因死亡、非致命性心肌梗死、卒中、再次血运重建、心原性死亡/心肌梗死/卒中联合硬终点以及主要不良心脑血管事件（MACCE，包括心原性死亡、非致命性心肌梗死、卒中及再次血运重建的联合终点）。

统计学方法：连续变量如符合正态分布，则以均数±标准差表示，组间差异假设检验用独立样本Student t检验，如连续变量不符合正态分布，则以中位数及四分位间距描述，组间差异的假设检验用Mann-Whitney U检验。分类变量以百分数描述，组间差异假设检验进行卡方检验。Kaplan-Meier法描述生存率，log rank检验生存率差异有无统计学意义。Cox比例风险模型计算风险比（HR）、95%可信区间（CI）及多因素校正分析。所有数据统计均使用SPSS 22.0软件完成，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

共连续入选无保护左主干开口/体部病变患者259例，其中149例行PCI，110例行CABG。随访时间中位数7.1年（四分位间距5.3，8.2年），总体人群随访241例，随访率93.1%。在整个随访期内，30例患者死亡（11.6%），其中18例为心原性死亡（占6.9%）；17例发生心肌梗死（6.6%）；11例发生卒中（4.2%）；39例患者再次血运重建（15.1%）。

两组间基线资料比较（表1）：在无保护左主干开口/体部人群中，CABG组既往卒中、慢性闭塞病变比例显著高于PCI组，左心室射血分数低于PCI组，再次血运重建指征、累及病变支数差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组间基线资料比较[例(%)]

两组患者的长期预后比较（表2、图1）:校正前后两组的全因死亡、心肌梗死、卒中、再次血运重建、心原性死亡/心肌梗死/卒中联合终点、MACCE发生率差异均无统计学意义。

3 讨论

CABG较药物治疗显著降低左主干病变患者长期死亡率奠定了其金标准的地位（IA类推荐）[1，2]，多项研究结果显示PCI治疗左主干病变患者具有和CABG相当的长期生存率，仅再次血运重建率高于CABG，使得PCI逐渐成为治疗左主干病变的另一项重要选项[3-6]，目前指南对PCI治疗左主干病变的最高推荐为Ⅱ类。而对于不同部位的左主干病变，研究显示PCI治疗开口/体部左主干病变预后优于分叉病变[7，8]，基于以上逻辑，指南将左主干分叉病变行PCI治疗作为Ⅱb推荐，而无保护左主干开口/体部病变则为Ⅱa推荐。然而，对于开口/体部病变PCI和CABG直接对比的研究很有限，无保护左主干开口/体部病变具有其特有解剖特点，如管腔大、不需考虑斑块移位等，较适于接受PCI治疗，对于PCI对比CABG治疗无保护左主干开口/体部病变的长期预后尚不明确，因此，本研究旨在对比PCI和CABG治疗无保护左主干开口/体部病变的长期预后。

本研究结果显示259例左主干开口/体部病变患者在随访时间中位数7.1年[四分位间距（5.3，8.2年）]中，PCI组和CABG组两组间校正前后MACCE、心原性死亡/心肌梗死/卒中联合终点发生率、全因死亡、心肌梗死、卒中、再次血运重建发生率差异均无统计学意义。我们目前能搜索到的对比PCI和CABG治疗无保护左主干开口/体部病变的研究的文章比较少。MAIN COMPARE的亚组研究[9]分析了左主干开口病变行PCI和CABG治疗的5年预后，该研究共纳入263例病例，140例行CABG治疗，123例行PCI，研究发现两组间的全因死亡、联合硬终点（死亡/Q波性心肌梗死/卒中）、再次血运重建率均相似。

DELTA 注册研究的亚组研究[10]纳入了856例左主干开口和体部病变（PCI治疗482例，CABG 374例），随访时间中位数为1 293天，结果显示PCI组与CABG组的全因死亡/心肌梗死/脑血管事件联合终点、全因死亡、全因死亡/心肌心肌梗死、MACCE事件发生率均无显著性差异，仅PCI组的靶血管再次血运重建率（HR: 1.94，95% CI: 1.03～3.64；P=0.039）显著升高；靶病变的再次血运重建率（ P=0.090）差异无统计学意义。

本研究为目前已知随访时间比较长的针对药物洗脱支架治疗无保护左主干病变的数据，结果与随访5年的MAIN COMPARE亚组研究结果相似，两组各终点差异均无差别，值得注意的是除了硬终点无差别与左主干总体人群趋势一致外，既往研究关于左主干总体人群PCI和CABG对比的研究，再次血运重建率PCI均高于CABG，本研究显示PCI和CABG再次血运重建率两者无显著差异，显示出无保护左主干开口/体部人群的特殊性，根据本研究结果，PCI治疗无保护左主干开口/体部病变和CABG同样安全、有效。DELTA 亚组研究样本量较大，但随访时间不长，可能未能体现长期随访中较高静脉桥闭塞率导致的CABG组患者再次血运重建升高的问题，虽然显示PCI组再次血运重建率升高，但靶病变再次血运重建率两者无显著差异，提示再次血运重建率升高并非因为左主干支架的再狭窄，而在于其合并的其他血管病变，提示无保护左主干开口/体部病变接受PCI治疗有较好的预后，部位本身并不是CABG优于PCI选择的理由，更多的在于左主干合并其他病变是否弥漫等[11，12]。

本研究的不足之处：（1）回顾性非随机研究，虽然采取多因素校正一些混杂因素，但不能完全避免偏倚；（2）样本量较小，把握度不足。（3）未能进行SYNTAX评分，不能反映患者冠状动脉整体解剖特点。

综上，本研究显示，在中位数长达7.1年的随访中，置入药物洗脱支架治疗无保护左主干开口/体部病变与CABG同样安全、有效。

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Long-term Prognosis of Revascularization in Patients With Ostial/shaft Lesions of Unprotected Left Main Coronary Artery (ULMCA)

YU Xian-peng, LV Shu-zheng, YUAN Fei, ZHANG Xiao-ling, GAO Yue-chun, HE Ji-qiang, LI Yu, REN Xue-jun.
Department of Cardiology, Beijing Anzhen Hospital Af fi liated to Capital Medical University, Beijing (100029), China

YUAN Fei, Email: homodust@126.com

2016-10-26)

(编辑：汪碧蓉)

100029 北京市,首都医科大学附属北京安贞医院 心内科

玉献鹏 主治医师 博士 主要从事冠心病的介入治疗 Email:yuxianpeng03@163.com 通讯作者：苑飞 Email:homodust@126.com

R541

A

1000-3614（2017）09-0869-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.09.009