RPH用于痔疮治疗中的临床进展

潘桂光

【中图分类号】R657.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）09--02

我国目前常以肛垫下移学说来解释痔病，即肛垫为肛管正常解剖结构，它在右后、右前以及左侧位置，弹性组织、结缔组织、平滑肌、动静脉丛、黏膜上皮为其构成部分，它能保证机体肛门静息压，为肛门括约肌保证肛门闭合发挥重要作用。此外肛垫组织中感觉神经末梢较多，成为肛管内壁感受器，对肛门辨别能力、排便与排气活动意义重大。如果平滑肌出现断裂损伤，会让肛垫不再受到支持而下滑，窦状静脉淤血而发展成痔病。过去对于痔疮的治疗常采用切除，现如今认为只需对有症状痔疮切除和消除症状即可。手术不再是彻底解剖切除痔疮，而是用手术将肛垫复位并保证肛垫结构充分保留，降低其对精细控便能力的影响。

一、套扎疗法的发展历程

自动痔疮套扎术，即RBL，又被称为橡胶圈结扎术。这是一种改良后的新型痔疮疗法。即用套扎器自动套扎将内痔组织以及较松弛的痔上黏膜进行去除，应用适当负压将适宜组织套扎，并将硬化剂注入黏膜的一种方式。它将痔核以及痔上黏膜组织套扎，提升肛垫到正常高度并固定，并用胶圈弹性来对内痔血供进行切断，再加上硬化剂在黏膜下的作用而让痔存在无菌化炎症反应继而纤维化，固定下移肛垫于肌层以避免痔出血或者脱垂。在传统结扎方法中发展出的胶圈套扎法对弹性结扎疗法进行了改进，国外早在1963年应用经过改进的胶圈套扎法来治疗痔疮，疗效显著。之后又有学者立足结扎器加以改进，我国黄乃健就设计出了类型多样的内痔套扎器，之后我国学者相继研制出吸引式套扎器、牵引式套扎器以及血管钳胶圈套扎器[1]。后者应用更为简单，不再应用特制套扎器材，仅需用到胶圈与血管钳，此外还可以用注射器完成吸引，非常容易取材。之后许瑞云发展出自动套扎吻合器，不仅应用方便，而且目前也在广泛应用。

二、RPH的纳入标准与手术要点

RPH有较多的适应症与禁忌症。就适应症来说，主要是各期内痔、直肠粘膜脱垂、直肠低位息肉、混合痔内痔部分、痔环切后遗留粘膜外翻等。就禁忌症来说，主要是外痔、感染、粘膜糜烂、合并血栓等。行该手术需要掌握一定的手术方法，具体而言有以下几个步骤。

首先，患者于病床取侧卧位、截石位或膝胸位等，将患者手术区域消毒并铺巾，将肛门镜插入，对直肠与肛管消毒。其次，将患者内痔部分以及齿状线等显露出来，连接外源负压抽吸系统以及负压吸引接头，保证负压释放开关为关闭。再次，借助肛门镜将枪管置入，并与痔上黏膜对准，用枪管负压抽出组织，如果负压值在-0.08到-0.1mPa范围内[2]，将齿轮加以转动并将胶圈释放，套住痔上黏膜组织，将负压释放开关打开，将被套扎的组织释放出来。最后，用容积为10ml的注射器以及7号针头将混匀后的10ml消痔灵与2%的5ml利多卡（下转第页）

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因借助肛门镜注入患者套扎圈上的痔组织黏膜下，直到患者内痔饱满且黏膜微血管可见纹理。

一般而言，痔疮套扎的方法可以分为两种，分别为痔上黏膜套扎法以及痔块基底套扎法。痔块基底套扎法即将痔块基底部黏膜直接套扎，保证与齿状线的距离为10到15mm，痔上黏膜套扎法即将痔块上方黏膜套扎，保证其与齿状线距离为20到30mm。若是轻度内痔，用后者即可。若是中重度内痔，需要将两种方式联用，即倒三角套扎法或串联套扎法。倒三角套扎法就是于痔块基底部套扎一个点，并在该点上方再套扎两个点，保证三个点连接起呈等腰三角形性状。串联套扎法就是于痔块基底部以及上方各套扎一个点。套扎点的位置常选在膝胸位的9点方向、5到6点方向以及1到2点方向，套扎点具体位置也可根据痔块位置而决定，套扎的点数为3到5个，治疗可重复，保证间隔为15到30d，直到症状好转即可终止[3]。

应用套扎疗法需要注意以下几点。首先，套扎位置为黏膜基底部，不能对肛管皮肤与齿状线扎住，以免导致患者剧痛与严重坠胀甚至出血感染等。其次，套扎数量要根据痔块部位而定，一般保证每次3到5个点。再次，不要在同一平面套扎多个点，避免肛门直肠狭窄化。从次，应在套扎圈上方黏膜下注入硬化剂，若深入到肠壁肌层会导致疼痛，若浅入到粘膜层则易导致溃疡与坏死。对于女性患者直肠前壁的套扎，要避免对直肠阴道壁牵拉套扎过度而让患者出现直肠阴道瘘。然后，保证消痔灵的每次含量为1到2ml，若注射太少会让套扎圈提前脱落且出现痔核部分残留，若注射太多会让药物随针眼渗出。最后，保证消痔灵与利多卡因的浓度分别为一支。

三、RPH的疗效与优点

RPH能够保证患者直肠肛管移行上皮以及肛垫能够完整，肛管黏膜感觉功能不受损伤，不仅出血量少、疼痛较小，而且能够精准定位，创伤较小。让内痔的治疗能够实现简便化与自动化，此外它还具有快捷省力、重复性佳与治疗效果理想的优势。曾有教授用自动痔疮套扎器手术治疗156例轻中度痔疮患者，所有患者无需术中麻醉，术后癥状好转，约92%的患者症状消除，便血患者全部停止便血。术后不良反应中，约有32%患者术后有急便感与坠胀感，约有5%患者痔块回缩不全，并没有肛门狭窄、感染与出血情况，患者满意率约为95%[4]。一般来说，该术常会出现出血等并发症，主要在术后7到10d后发生，主要是痔核脱落引起，对患者应用止血药物或者缝扎止血即可。

四、总结

综上所述，RPH是一种应用于痔疮的创新疗法，以肛垫下移为主要理论。不仅微创无痛，而且后遗症与不良反应少，能够充分保证患者的肛门正常结构与生理功能，具有良好的治疗效果，值得在临床上推广应用。

参考文献：

黎超平.RPH联合手术治疗痔疮的临床疗效与并发症分析[J].中国临床新医学，2011，4（01）：44-46.

黄德文.自动痔疮套扎术（RPH）治疗轻中度痔疮的临床研究[J].当代医学，2015，21（09）：67-68.

魏从明，郭颖.自动痔疮套扎术（RPH）治疗轻中度痔疮疗效观察[J].中医临床研究，2015，7（27）：65-66.

许瑞云，凌云彪，林楠等.自动痔疮套扎术（ RPH）治疗轻中度痔疮[J].岭南现代临床外科，2006，6（3）：165-166.endprint