微创直接前方入路全髋关节置换术的应用解剖

张钱友

【中图分类号】R523 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）09-0-01

对于微创髋关节置换，手术入路的选择十分重要。目前微创髋关节置换的手术入路很多，临床上常用的手术入路包括：前外侧入路，后侧入路，后外侧入路，双切口入路以及前方直接入路。采用前外侧入路，后侧入路，后外侧入路，双切口入路手术时，由于解剖结构复杂，切口周围神经肌肉血管较多，术后神经肌肉损伤较多。而髋关节置换术微创直接前方入路（DAA）经缝匠肌与阔筋膜张肌之间显露髋关节，具有不切断任何肌肉的优势，近年在世界范围内得到广泛认识，临床上的应用也日益广泛[1]。目前对此入路的解剖结构的报道较少。本文拟通过对此入路的应用解剖研究，为临床提供解剖学资料。

1 材料和方法

采用经防腐处理的成人尸体16具（男8，女8）共32侧，在直接前方手术入路切口范围内按层次解剖髋关节，测量臀中肌前缘在髂嵴处起点与髂前上棘的距离；从髂前上棘开始沿大腿前方做切口，分离阔筋膜张肌和缝匠肌，显露股外侧皮神经和旋股外侧动脉的走行，观察和记录股外侧皮神经在手术范围内的相关数据，用游标卡尺测量长度和厚度。

2 结果

将标本至于仰卧位，通常将髂前上棘位置垫高利于髋关节过伸，方便股骨脱位及髋臼的暴露。骨盆与垫块应成水平线，如位置摆放不正确将会影响髋臼的前倾或后倾。找到解剖标志髂前上棘，在髂前上棘远端稍向外侧做一条8～10 cm的纵行切口，该切口位置有利于保护股外侧皮神经，如可触及阔筋膜张肌与缝匠肌，则皮肤切口应遵循自然解剖关系选择在阔筋膜张肌与缝匠肌肌肉间隙，依次切开皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌层，可见臀中肌和阔筋膜张肌顶端在髂前上棘后方相交，下方形成一三角形肌肉间隙，此为臀中肌前间隙。臀中肌前缘附着于髂嵴，肌腹成扇形汇聚成扁平的肌腱，止于股骨大转子的尖端。阔筋膜张肌以其腱性部分起于髂前上棘并覆盖臀中肌。

切开皮肤及皮下组织，显露阔筋膜张肌与缝匠肌肌肉间隙，保护并向外牵开股外侧皮神经，股外侧皮神经是腰丛的分支。股外侧皮神经来自第二、三腰神经前支后股，在腰大肌外斜向外下方，经髂肌前面在髂前上棘内侧穿过腹股沟韧带下方至股部，经缝匠肌前后面或穿过该肌肉上部，分成前后二支，从阔深筋膜深面穿出至浅筋膜。前支负责髌膝及大腿前方的皮肤感觉，在髂前上棘下侧约10cm处穿出阔筋膜。后支负责大腿外侧皮肤的感觉。旋股外侧动脉发自股深动脉根部的外侧壁，在缝匠肌与股直肌深面行向外侧，穿股神经分支之间向外，经缝匠肌、股直肌前方与骼腰肌后方之间分为升支、横支及降支，手术分离肌肉时注意保护。

3 讨论

直接前方手术入路微创全髋关节置换术强调手术从缝匠肌与阔筋膜张肌间隙进入，该手术入路简便易行，且能同时暴露股骨颈和大转子下部，便于处理病变部位[2]。不损伤肌肉，血管损伤小，并保留关节囊，因此患者术后恢复快，手术入路通过自然的解剖间隙没有切断相应的肌肉组织，与后外侧入路相比，DAA未对髋关节运动功能起重要作用的外展肌群造成损伤。作为一种微创人工关节置换术，手术切口小，软组织破坏少，可以有效减少术中出血量，减少术后镇痛药物的使用，达到快速康复、缩短住院时间的目的。DAA在术中没有对髋关节周围的肌肉组织进行切断或过度分离，有利于髋关节周围的肌肉的力量平衡，增强了髋关节的稳定性。另外，DAA作为手术位置比较表浅的手术入路能够很好地暴露髋关节，DAA平卧位时骨盆位置固定，不受侧卧位时髋臼拉钩牵拉导致骨盆位置变化对于假体置入角度的影响，容易取得较好的假体植入位置[3]。

与其它微创手术一样，直接前方手术入路微创全髋关节置换术也强调手术切口暴露的重要性。在行髋关节直接前方手术入路时，确定股外侧皮神经和旋股外侧动脉的安全，是防止术后并发症的关键[4]。神经功能障碍是DAA术后最常见的并发症，其中股外侧皮神经损伤最为常见。股外侧皮神经损伤的发生会降低患者的生活质量，但不会影响髋关节的功能，切口的位置选择、术中的规范操作及外科医师的手术经验对降低该并发症的发生率非常重要。根据解剖学观察，术中应注意以下几点：①股外侧皮神经较多较细，且有很多变异，不能以单一神经来确定；②旋股外侧动脉升支主干横过骨直肌深面后转向上方，股神经的股外侧肌支与旋股外侧动脉升支主干关系密切，有时两者粘连很紧，需仔细分离，以免损伤。

微创DAA技术从肌肉间隙入路进行手术操作，对软组织、肌肉的损伤较小，并且它相比传统术式具有脱位率低、疼痛低、可以早期活动恢复髋关节功能等优点，而且花费较少，对于老年及家庭贫困的患者是非常好的选择。DAA并发症的发生通常与手术医师的经验关系密切，通过对手术医师的加强培训和手术器械的改良，术中透视技术及计算机导航技术的应用，可以最大限度地减少相关并发症的发生。总之，与传统入路相比DAA更加微创，早期疗效更突出，相信DAA会越来越受到认可。

参考文献

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駱园，蒋忠，唐伟华，等.DAA入路短柄全髋关节置换术中短期疗效随访结果[J].中国骨与关节损伤杂志，2016，31（8）：793-796.

陈震东，高辉，何春耒.直接前方入路微创全髋关节置换术研究进展[J].赣南医学院学报，2015，35（6）：980-984.

康鹏德，沈彬，裴福兴等.直接前方入路全髋关节置换术[J].中华骨科杂志，2016，36（15）：1002-1008.endprint