加强医疗保险基金的监管，提高基金使用效率

于丽艳

摘要：医疗保险基金是保障我国社保制度合理运行的基础，对医疗保险基金进行严格的监督管理，可以有效的提高医疗保险基金的使用率；目前我国的医疗保险基金在监管模式和制度方面还存在着很多的缺点和不足，容易在医疗保险基金发展的过程中出现徇私舞弊和资金浪费现象，比较突出的方面体现在基金支付不合理，因此需要作出相应的解决措施，来加强医疗保险基金的监管力度，提高基金的使用效率。

关键词：医疗保险基金；监管；使用效率

我国通过对医疗保险制度的不断完善和改革，在医疗保险基金的监管方面已经取得了很大的提高，也满足了现在人们对医疗保险的基本需求，由此可以看出，对医疗保险基金进行合理的监督管理是整个医疗保险制度可以正常运行的重要保障，也是保护参保人员利益不受损害的一种有效手段。因此，医疗保险基金的监管部门应当按照国家相关制度的改革规定，对监管制度进行相应的改革，形成与目前情况相符的监管体系，加强监管力度，发挥监管的作用，只有这样才能降低医疗保险基金超支的风险，保证投保人的利益。

一、目前我国医疗保险基金在监管上存在的问题

医疗保险基金作为参保人员治病就医的主要保障，其监管效果关乎着参保人的利益，因此在对其进行监督管理时，一定要重视其中存在的一些问题，并寻找科学合理的方法进行解决，我国医疗保险基金在监管上主要存在的问题体现在以下几个方面。

（一）医疗保险在基金使用效率上比较低

我国社保部门一直以来都是以“以收定支、略有结余”为主要管理目标，并对定点医院进行预算定额式的管理模式，虽然有一部分的定点医院实现了以收定支、略有结余的目标，但是出于对收入的担心，害怕收入下滑，会想方设法的扩展自身的资金定额，例如：在进行就诊时，采用分解就诊人次的方法，如果患者病情比较轻也建议住院，并让其重复住院、重复挂号，在为患者开药时，也会分解处方等一系列类似的方式去扩展定额费用，定点医院采用的这种方式加剧了医疗保险基金支出，同时也降低了基金的使用效率。

（二）医疗保险在进行基金筹资时，不仅成本高还存在违规现象

医疗保险基金在进行征收、缴纳、管理以及发放的整个流程时，会涉及到很多部门和环节，其中就包括劳动保障、财政、金融、医疗机构等方面，如果这些部门之间的信息共享、传输不及时，或是存在着一定的延迟，就会影响流程的进度，加大医疗保险基金的监管难度，这类问题主要表现在医疗保险进行基金筹集方面，由于医疗保险基金筹集的过程比较复杂，其工作难度也比较大，需要对基金筹集人员进行专业培训，并加大宣传力度，这就容易导致增加筹集方面人力、物力、财力的成本，使筹资成本越来越高，甚至有些地区在进行基金筹集时，会违反国家相关规定，私自挪用筹集来的资金，这些违规行为不仅损害了参保人的利益，也造成了基金的不合理支出。

（三）不必要的基金浪费

為参保人员提供医疗服务的人员，会受到经济利益的引诱，而做出一些不合法的行为，造成不必要的医疗保险基金浪费，医疗服务人员为了获取更多的经济利益，会为其负责的人群进行高档次药品、器材的推销，用价格比较贵的器材设备来代替价格比较便宜的常规设备，利用这些来提高自身的经济利益，这种做法会让受服务人员过度的去依赖这些辅助检查，也让这些价格不菲的药品成为了部分医生首选的医疗方式，有的医疗机构为了提高员工的工作效率，会设立奖惩制度，并从旁诱导员工们对参保人员进行不必要的检查和用药，这会导致出现很多不合理的现象，例如，出现乱开药、乱收费、乱检查等一些不良现象，造成不必要的基金浪费。

（四）没有规范的信息建设，导致基金运作效益过低

我国现今还未开发出一套统一的社会保险信息化管理系统，都是由各个统筹地区自己研究进行开发的，因此并没有比较规范的信息建设，由于我国社保部门在进行信息系统软件开发的过程中，投入的资金比较少，这不仅会拖延信息网络建设，还会使数据进行统计时出现误差。

（五）外部财务监管主体缺乏，内部管理体系不完善

我国医疗保险基金的外部财务监管主体所涉及到的部门有劳动保障部门、财政部门、审计部门等，但是这些部门之间的监管责任没有得到明确的划分，因此在进行监管工作时，时常会发生交叉重叠的现象，限制了财务监管的作用，医疗保险基金的内部财务监管主体所涉及的部分有，内设财务机构和相关的财务人员，但是由于缺少完善的管理控制体系，不仅会影响监管的公平性和独立性，还会影响内部工作人员的办事效率，严重时还会出现中饱私囊的腐败现象，阻碍了医疗保险基金的发展。

二、提高监管的主要措施

（一）加强监督管理的力度

我国现有的医疗保险基金管理上还存在很多利用一些不合理的手段去骗取基金的现象，因此相关的监管部门要加强对医疗保险基金的监管力度，对这些不合理的现象进行严查，寻其源头进行严惩，这样才能有效避免医疗保险基金的流失，同时还应当对基金的支出情况进行严格的检查，看其是否符合相关规定，如果发现有违规的现象也要进行严厉的惩处。

（二）加强信息建设

医疗保险信息系统是各个部门之间信息共享、信息传递的主要方式，同时也为参保人员提供了方便快捷的服务，医疗保险信息系统不仅可以满足参保人员的需求，还可以对参保人员就医购药的行为进行实施监控，因此，医疗保险基金想要提高使用效率，就必须加强对信息的建设，这样可以让医保行为更加的规范，减少违规消费的现象，更好的保障了参保人员的利益。

（三）加强对医疗服务行为的监督管理

想要加强对医疗服务行为的监管，首先定点医疗机构需要建立健全内部监管制度，然后将考核指标下达到各个医疗科室，让医护人员明确自己的责任和义务，认真履行因病施治、规范开方、合理用药、合理检查的原则，这样才能有效的避免再次出现违规行为。

（四）加强部门间的协调沟通endprint

1. 人社部门要加强与财政、税务部门联系。建立三方对账制度，加快票据（数据）传递，互通信息，确保三方数据准确一致，避免错误发生。

2. 加强与公安民政部门联系。定期将死亡信息以纸质或电子方式通报给社会保险经办机构备案，堵塞冒领漏洞。

3. 加强与卫计部门联系。两家定期交换电子参保数据，及时筛选比对，避免城镇居民医疗和新型农村合作医疗重复参保。

4. 加强与工商部门联系。定期将新注册的企业以纸质或电子方式通报给社会保险经办机构，以便及时促其登记参保。

5. 加强与残联的联系。定期将享受政府社保费补助的残疾人员的增减变动信息以纸质或电子方式通报给社会保险经办机构，作同步调整，避免差错。

（五）完善财务监管体系

医疗保险基金的内、外部财务监管体系都存在不足，要对其进行完善，首先需要建立健全的内部监管制度，明确各部门之间的分工，然后在建立绩效目标考核机制，让医疗保险基金管理变得更加的规范，同时国家也应当建立与其相关的法律法规，这样可以加强财务监管部门的权威性。其次就是为医疗保险基金设立一个专项财务监管部门，并聘用专业的财务监管人员进行管理，这样可以加强财务监管机构的独立性，有利于财务监管效能的发挥。

三、结语

医疗保险基金是参保人员就医问药的基本保障，加强对医疗保险基金的监管，可以保护参保人员的利益不受损害，同时面对监管中存在的问题，我们要遵循具体问题具体分析的原则，积极的研究出解决对策，提高基金的使用效率。

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（作者单位：黑龙江省农垦总局总医院）endprint