不稳定性转子间骨折PFNA术后失效行THA或内固定翻修的疗效分析

马春杰,郑 爽,李干卿，赵雪刚，安志伟，张培楠，马玉双

·短篇论著·

不稳定性转子间骨折PFNA术后失效行THA或内固定翻修的疗效分析

马春杰,郑 爽,李干卿，赵雪刚，安志伟，张培楠，马玉双

目的探讨股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗不稳定性转子间骨折失败后行全髋关节置换(THA)或内固定翻修的治疗效果。方法2013年4月—2015年7月，采用THA或内固定翻修术治疗PFNA内固定失败的不稳定性转子间骨折患者25例，其中男性10例，女性15例；年龄38～78岁，平均60.8岁；首次手术至翻修手术时间4～16周，平均7.5周。20例行THA，5例行内固定翻修治疗，术后所有患者均获得1年以上随访。结果25例中仅2例出现并发症，经治疗后均恢复良好。术后1年髋关节Harris评分(85.6±9.2) ，较术前(33.4±12.5)显著提高(t=16.81，P<0.05)，术后1年生活质量评分指数为(87.4±7.4)较术前(65.2±10.2)显著提高(t=8.40，P<0.05)，术后1年疼痛VAS评分为(4.0±2.2)，较术前(7.4±2.5)显著降低(t=5.11，P<0.05)。结论THA或行内固定翻修是PFNA治疗不稳定性转子间骨折失败后的有效补救措施。

股骨转子间骨折； 关节置换； 内固定； 翻修

转子间骨折是常见的股骨近端关节囊外骨折，约占全身骨折的3%，致死率和致残率较高[1]。目前临床上多采用手术治疗不稳定性股骨转子间骨折，以避免非手术治疗带来的压疮、深静脉血栓等并发症。股骨近端防旋髓内钉(PFNA)是由Gamma钉、股骨近端髓内钉(PFN)不断改良而设计出来的一种髓内钉，研究发现PFNA较其他髓内钉更易植入、抗旋性能更强、更稳定，患者能早期承重，同时置入过程中软组织剥离、血运破坏少，术后不易出现骨不愈合、延迟愈合甚至骨缺血坏死等并发症，已经成为不稳定转子间骨折的主要治疗方式[2- 3]。但也有研究发现部分患者在术后可因出现螺旋刀片切出、髋内翻、肢体短缩、继发远端骨折等并发症而导致内固定失败[4-5]。目前关于PFNA治疗不稳定性转子间骨折失败后采用何种治疗方式仍然存在争议，本研究选取2013年4月—2015年7月在笔者医院采用全髋关节置换(THA)或内固定翻修治疗PFNA内固定不稳定性转子间骨折失败患者，并进行随访调查。

临床资料

1一般资料

共纳入符合标准且获得随访患者25例，其中男性10例，女性15例；年龄38～78岁，平均60.8岁；原始骨折按改良EVANS分型：Ⅲ型5例，Ⅳ型8例，Ⅴ型12例；按转子间骨折AO分型：A2型8例，A3型17例；所有患者在初次骨折后行PFNA内固定治疗失败，非手术治疗无效后需TMA或内固定翻修。首次手术至翻修手术时间4～16周，平均7.5周；内固定失败原因：螺旋刀片移位3例，退钉6例；螺旋刀片切出股骨头6例；内固定断裂2例；术后继发远端股骨干骨折2例；髋内翻2例；骨折不愈合4例。其中5例患者采用内固定翻修治疗，20例采用THA。纳入25例中17例伴有骨质疏松，5例伴有高血压，3例伴有糖尿病，2例伴有消化性溃疡，1例伴有肾功能不全。

2术前规划

评估所有行PFNA治疗失败患者的病情，对于伴有高血压、糖尿病等内科疾病的患者，积极请相关内科医师进行会诊，选择合适的二次手术方案。所有患者再手术前均行双侧下肢长度测量以评估肢体短缩情况，行X线片检查观察PFNA失败的原因及髋臼、股骨大小以选择合适的内固定或置换假体，行CT检查并三维重建评估患者骨质丢失情况及髋臼、股骨近端是否完整。对于年龄较小、骨质丢失少、髋臼和股骨近端基本完整的患者采用更换内固定治疗;而对于年龄较大、伴有骨质疏松、髋臼及股骨近端破坏较为严重的患者采用THA，置换假体为骨水泥型，所有患者的再手术方案均在其内科评估承受范围内，所有患者术前均行Harris评分、疼痛VAS评分及BI指数评分[6]。

3手术方法

20例患者采用THA，手术采用髋关节后外侧入路，充分暴露股骨近端，取出失败的PFNA后对周围软组织行常规细菌培养及病理检查，清理周围炎性组织及瘢痕，切断股骨颈取出股骨头及骨碎片，注意保护坐骨神经，清理髋臼，并使其外展45°、前倾20°。术中根据患者术前肢体短缩情况决定是否采用加长型假体，采用骨水泥重建骨距，复位效果满意后注入骨水泥并密封螺孔，避免渗漏，在前倾角20°左右安装股骨柄，重置关节，清洗并缝合切口，常规放置引流管引流。见图1。

5例患者采用更换PFNA治疗，术中患者取侧卧位，以大转子中心点向下作纵行切口，充分暴露失败的PFNA后将其取出，周围软组织行细菌培养及病理检查，清除瘢痕组织，重新牵引复位后，在C型臂X线机透视下置入新的PFNA。见图2。

a b c d

图1 患者男性，63岁，因交通事故导致Ⅳ型转子间骨折，行PFNA治疗半年后，螺旋刀片切出，行THA补救治疗。a.反转子间骨折术前X线片；b.PFNA固定术后X线片；c.PFNA固定术后3个月X线片；d.补救性THA手术后1个月X线片

a b c d

图2 患者男性，58岁，因交通事故致Ⅴ型转子间骨折，行PFNA治疗半年后，股骨远端继发骨折，行加长PFNA补救治疗。a.反转子间骨折术前X线片；b.PFNA固定术后X线片；c.PFNA固定术后3个月X线片；d.加长PFNA内固定术后1个月X线片

4术后处理及随访调查

术后1周常规使用抗生素预防感染，术后第2天常规使用低分子肝素预防血栓形成，术后2d根据引流情况决定是否拔出引流管，术后在患者疼痛承受范围内鼓励并指导患者下床做功能锻炼。术后随访2～7年，平均5.6年；术后1、3、6、12个月常规拍摄X线片复查肢体恢复情况并进行疼痛视觉模拟评分(VAS)，术后1年患者髋关节功能评估采用Harris评分量表，采用BI指数对患者术后生活质量进行评估，以后每年常规复查1次。

5髋关节Harris评分标准

90～100分为优；80～89分为良；70～79为可；70分以下为差。

6统计学分析

结 果

1术中及术后一般情况

25例患者平均手术时间87min，术中平均失血量500mL，术中无重要神经血管损伤等意外情况发生。行THA的患者术后有1例出现压疮，1例出现深静脉血栓，经治疗后均恢复较好，行内固定翻修的患者术后未出现螺钉松动、退钉等并发症，两种治疗方式术中及术后结果见表1。

2术后1年生活质量及髋关节功能评分

全组术前BI指数为65.2±10.2，术后1年BI指数为87.4±7.4，两者差异有统计学意义(P<0.05)；全组术前Harris评分为33.4±12.5，术后1年Harris评分为85.6±9.2，两者差异有统计学意义(P<0.05)；内固定翻修和全髋关节置换在术前与术后的BI指数、Harris评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后髋关节功能恢复优8例，良10全，可5例，差2例；优良率为72%。两种再手术方式比较差异无统计学意义(Z=0.625，P=0.891)。见表2。

3VAS评分

术后1年疼痛VAS评分为2～8，平均为4.0±2.2，相比于术前VAS评分，差异有统计学意义(F=11.34，P=0.00)，各阶段疼痛评分见表3。

表1 全组患者术中及术后一般情况

表2 全组术后1年生活质量、髋关节功能评分及疗效

a与术前比较，差异有统计学意义(t=10.45，P=0.00)；b与术前比较，差异有统计学意义(t=17.64，P=0.00)；c与术前比较，差异有统计学意义(t=12.37，P=0.00)；d与术前比较，差异有统计学意义(t=17.21，P=0.00)

表3 患者术前及术后各阶段疼痛评分

讨 论

转子间骨折类型复杂，骨折后大小转子常由于髋部周围肌肉牵拉发生移位，股骨距遭到破坏[7]。研究发现骨质疏松、复位较差、内固定置入位置不佳、骨折延迟愈合或不愈合等均为手术失败的原因[8]。文献报道，转子间骨折内固定术失败率为3%～12%，其中内固定物切出占2%～12%，骨折延迟愈合占2%～5%，髋内翻畸形占5%～11%[9-10]。对于高龄伴有骨质疏松的不稳定性转子间骨折患者来说，内固定术后并发症率高达36%～56%[11]。PFNA作为目前治疗不稳定性转子间骨折最为广泛的髓内钉，国外报道其失败率高达25%，甚至更高[12]。PFNA内固定失败不仅严重影响患者的生活质量，更加重了患者的经济及心理负担。

转子间骨折内固定失败的补救治疗方案国内外均有报道，其中应用最为广泛的为髋关节置换和内固定翻修治疗。Haidukewych和Berry[13]通过对20例行内固定翻修治疗与40例行关节置换的内固定失败患者进行随访调查研究，发现患者再手术后恢复良好。国内也有研究发现内固定翻修对于部分内固定失败的患者有较好的疗效[14]。目前临床上对于年龄较小、骨质致密、髋臼及股骨近端相对完整的患者，内固定翻修能取得良好的治疗效果。本研究采用加长PFNA治疗2例由于继发远端股骨干骨折导致内固定失败的患者，采用更换PFNA治疗2例发生螺旋刀片退出，1例发生PFNA断裂的患者，术后髋关节功能恢复较好，生活质量较高。说明根据PFNA内固定失败后患者股骨近端特点及失败原因选择合适内固定翻修治疗对于部分患者是一种有效的补救治疗措施。此外，股骨转子间血运丰富，骨折后很少引起骨折不愈合或股骨头坏死的发生，因而临床上更偏向于内固定治疗转子间骨折。然而对于高龄伴有骨质疏松和内科疾病的患者来说，其髋臼和股骨近端破坏较为严重，且常伴有较多的内科疾病如高血压、糖尿病等，患者术后功能较术前有所降低，内固定治疗卧床时间较长，易产生致命的并发症，因而有很多学者主张采用髋关节置换治疗高龄伴有骨质疏松不稳定性转子间骨折。本组在制定手术方案的过程中，首先考虑挽救患者生命，同时尽量提高患者的生活质量，所有患者在行全髋关节置换术前均对其内科合并症进行诊治。本研究中全髋关节置换术后1年患者Harris评分较术前有了很大的改善，同时由于THA后患者能早期下床，有效地避免了长期卧床产生的压疮及深静脉血栓等并发症，患者术后生活质量较高。D’Arrigo等[15]也通过THA或半髋关节置换治疗内固定治疗失败的转子间骨折取得了较好的临床效果，本研究结果与其相似。此外，PFNA内固定失败的补救手术不同于第一次手术，PFNA内固定遗留下的钉空加大了髋关节置换术的难度，部分骨质丢失较多的患者常需要植骨治疗，因此对于PFNA内固定失败的患者仍需制定个体化的治疗方案。

综上所述，PFNA内固定失败的不稳定性转子间骨折可通过THA或内固定翻修达到良好的临床效果，然而本研究纳入的样本量较小，证据等级较低，标准化的手术方案选择仍需进一步探索。

[1] Sadowski C,Lubbeke A,Saudan M,et al.Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95 degrees screw-plate: a prospective,randomized study[J].J Bone Joint Surg(Am),2002,84-A(3):372-381

[2] Sadic S,Custovic S,Jasarevic M,et al.Proximal femoral nail antirotation in treatment of fractures of proximal femur[J].Med Arh,2014,68(3):173-177.

[3] Helin M,Pelissier A,Boyer P,et al.Does the PFNA nail limit impaction in unstable intertrochanteric femoral fracture: a 115 case-control series[J].Orthop Traumatol Surg Res,2015,101(1):45-49.

[4] Brunner A,Jockel JA,Babst R.The PFNA proximal femur nail in treatment of unstable proximal femur fractures--3 cases of postoperative perforation of the helical blade into the hip joint[J].J Orthop Trauma,2008,22(10):731-736.

[5] 杜辉.PFNA治疗股骨粗隆间骨折内固定失败后的骨不连[J].中国医药指南,2014,(28):183-184,185.

[6] Simanski C,Bouillon B,Lefering R,et al.What prognostic factors correlate with activities of daily living (Barthel Index) 1 year after para-articular hip fracture:a prospective observational study[J].Unfallchirurg,2002,105(2):99-107.

[7] 甄平,李旭升,周胜虎.股骨转子间骨折内固定失败后的补救性髋关节置换术[J].中华创伤骨科杂志,2014,16(8):724-726.

[8] 童培建,吴寒松,赵鹏,等.股骨转子间骨折内固定失败的风险评估[J].中华骨科杂志,2012,32(7):654-658.

[9] Mariani EM,Rand JA.Nonunion of intertrochanteric fractures of the femur following open reduction and internal fixation.Results of second attempts to gain union[J].Clin Orthop Relat Res,1987,(218):81-89.

[10] Abouelela AA.Salvage of failed trochanteric fracture fixation using the Revitan curved cementless modular hip arthroplasty[J].J Arthroplasty,2012,27(7):1382-1388.

[11] 宋世锋,张熙民,肖海涛,等.转子部重建及长柄双极股骨头置换治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折[J].中华创伤骨科杂志,2012,14(8):693-696.

[12] Sahin S,Erturer E,Ozturk I,et al.Radiographic and functional results of osteosynthesis using the proximal femoral nail antirotation (PFNA) in the treatment of unstable intertrochanteric femoral fractures[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2010,44(2):127-134.

[13] Haidukewych GJ,Berry DJ.Hip arthroplasty for salvage of failed treatment of intertrochanteric hip fractures[J].J Bone Joint Surg(Am),2003,85-A(5):899-904.

[14] 孙林,毛玉江,吴新宝,等.股骨转子间骨折术后内固定失效的再次内固定治疗[J].中华创伤骨科杂志,2008,10(12):1108-1111.

[15] D’Arrigo C,Perugia D,Carcangiu A,et al.Hip arthroplasty for failed treatment of proximal femoral fractures[J].Int Orthop,2010,34(7):939-942.

(本文编辑： 秦 楠)

THAorfixationrenovationforfailedinternalfixationofPFNAinunstableintertrochantericfracture

MAChun-jie,ZHENGShuang,LIGan-qing,ZHAOXue-gang,ANZhi-wei,ZHANGPei-nan,MAYu-shuang

(Department of Orthopaedics,Xuchang Municipal Hospital，Xuchang,Henan 461000,China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of total hip arthroplasty (THA) or fixation renovation for failed internal fixation of proximal femoral nail anti-rotation(PFNA) in unstable intertrochanteric fracture.MethodsFrom Apr.2013 to Jul. 2015,twenty-five patients were treated with THA or fixation renovation after failed fixation of PFNA. There were 10 males and 15 females,with age ranging from 38-78 years (average,60.8 years). The average interval to second operation was 7.5 weeks (range,4-16 weeks). Twenty patients accepted THA and 5 patients took fixation renovation. All of them obtained more than one year follow-up.ResultsOnly two patients had complications,who recovered well after treatment. Compared with preoperative condition,postoperative Harris hip score was improved significantly ((33.4±12.5)pointsvs.(85.6±9.2)points,t=16.81,P<0.05),postoperative quality of life score was improved significantly ((65.2±10.2)pointsvs. (87.4±7.4) points,t=8.40,P<0.05),and postoperative VAS score decreased significantly ((7.4±2.5)pointsvs. (4.0±2.2)points,t=5.11,P<0.05).ConclusionTHA or fixation renovation is effective salvage procedure after failed internal fixation of PFNA in unstable intertrochanteric fracture.

intertrochanteric fracture; arthroplasty; internal fixation; renovation

461000 河南，许昌市立医院骨科

1009-4237(2017)09-0691-04

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.013

2016-11-09；

2017-04-05)