急诊“降阶梯”思维在住院医师规范化培训临床教学中的应用与研究

杨贞文，李娟，王永剑，罗志辉，张凡

（1.中山大学附属第三医院粤东医院，广东梅州514733；2.广东药科大学附属第一医院，广东广州510080；3.南方医科大学深圳医院，广东深圳518000；4.广东药科大学附属第一医院急诊科住院医师规范化培训基地，广东广州510080）

急诊“降阶梯”思维在住院医师规范化培训临床教学中的应用与研究

杨贞文1，李娟2，王永剑3，罗志辉3，张凡4

（1.中山大学附属第三医院粤东医院，广东梅州514733；2.广东药科大学附属第一医院，广东广州510080；3.南方医科大学深圳医院，广东深圳518000；4.广东药科大学附属第一医院急诊科住院医师规范化培训基地，广东广州510080）

目的探讨急诊“降阶梯”思维在住院医师规范化培训临床教学中的实际应用效果及价值。方法选取2016年1月至12月广东药科大学附属第一医院急诊科和南方医科大学深圳医院急诊部新入规培医师78名，随机分为实验组（38人）和对照组（40人），以后循环缺血病例导入眩晕的诊断和鉴别诊断作为教学内容。两组教学内容相同，均为眩晕的诊断治疗。对照组采用传统教学方法，实验组进行传统教学时导入急诊“降阶梯”思维，临床实践1个月后比较分析两组规培医师的理论考核成绩和3种急危重症的确诊病例。结果实验组理论考核及格率及3种急危重症病例的确诊率明显高于对照组（P＜0.05）。结论在急诊科住院医师规范化培训临床教学中应用急诊“降阶梯”思维，既能快速提升规培医师对急危重症的识别和处理能力，又能提高教学质量。

急诊“降阶梯”思维；住院医师规范化培训；临床教学

住院医师规范化培训是医学生完成本科阶段医学教育毕业后接受的某一学科规范化的专业培养[1]，医学生毕业后培训的重要性已在多数国家医学教育中得到认可和积极推广[2-3]，随着国家卫计委公布首批住院医师规范化培训基地名单，2015年住院医师规范化培训工作在全国范围内全面展开。急诊科作为重要的临床专业科室之一，是住院医师规范化培训不可缺少的一环。规范化培训医师（简称规培医师）到急诊科轮转者，大多数是非急诊医学专业方向，且轮训时间不长，一般为1～3个月。因此，掌握急诊内科、急诊外科常见急症的判断处置和基本急救技能成为主要的临床教学目的[4]，通过规范化、系统化的临床培训，帮助规培医师完成从医学生到临床医生角色的转变。现代医学的快速发展提高了对医学人才培养的要求和标准，传统的教学方法已远远不能满足临床教学的需求，急诊医学的临床实践教学急需改变传统的教学模式[5]。2007年北京朝阳医院急诊科王佩燕教授首次提出了急诊“降阶梯”思维，是急诊医学临床思维的重大创新，并在临床实践中得到了广泛应用。文献报道，高烨等[6]在青年医师及进修医师的急诊临床教学中运用急诊“降阶梯”思维，取得了较好的效果；丁邦晗等[7]将急诊“降阶梯”思维结合临床案例的急诊思维引导教学法运用于临床教学中，达到了预期的教学效果。目前，“降阶梯”思维在急诊科住院医师规范化培训临床教学中的应用尚未见文献报道。2016年，针对急诊科规培医师的临床教学，我们对传统的临床教学方案进行了改革，即进行传统教学时结合临床案例导入急诊“降阶梯”思维，并在2016年1月至12月新入规培医师中实施，取得了比较满意的效果，现总结报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月至12月广东药科大学附属第一医院急诊科和南方医科大学深圳医院急诊部新入规培医师78名，随机分为对照组（40人）和实验组（38人），两组规培医师的性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。纳入标准：（1）研究对象均为全国统招的普通高等医学院校临床医学专业五年制2015年应届本科毕业生，有正常的临床见习和实习经历；（2）已系统学习相关的基础医学课程以及其他临床医学课程，并在住院医师规范化培训期间完成了内科各专业科室的轮转，且无独立值班或者诊治经历。排除标准：（1）各种临床医学专业特色班、实验班本科毕业生；（2）有临床工作经验且在职攻读临床医学学士学位者；（3）因特殊情况（突发疾病、改行、自行终止规培等）需要退出本研究者。

1.2 教学方法

后循环缺血是慢性脑缺血临床分型之一，多由椎－基底动脉供血不足所致，其常见症状包括头晕/眩晕、呕吐、短暂意识丧失、行走不稳、跌倒等。后循环缺血是慢性脑缺血的最常见类型，目前文献报道最多，危险性大，一旦发展成椎－基底动脉血栓，其病死率达20%～30%[8]，如脑干梗死、小脑梗死等，临床上需要引起足够重视。虽然头晕/眩晕是后循环缺血的常见症状，但头晕/眩晕的常见病因却不是后循环缺血[9]。鉴于此，对于其他原因（如严重心律失常、急性上消化道出血、异位妊娠破裂出血等）引起的心输出量减少或者血容量锐减、血压迅速降低而使脑血流灌注不足所导致的眩晕需要仔细甄别，以防误诊误治，造成严重后果。因此，在本研究中我们以后循环缺血病例导入眩晕的诊断和鉴别诊断作为教学内容，两组教学内容相同。对照组采用传统教学方法，实验组则在传统教学过程中导入急诊“降阶梯”思维。急诊“降阶梯”思维的应用，即在对眩晕患者进行临床诊断和鉴别诊断时，引入从严重疾病到一般疾病、从迅速致命的或具有潜在致命性的疾病到进展较慢的疾病依次鉴别的思维方法，它要求对症状鉴别诊断时充分利用急诊“降阶梯”思维，在临床救治时遵照先救命后治病、先稳定生命体征后进行病因治疗的原则，并选用最快捷、最有效的诊断治疗手段。按照实验设计方案，我们要求实验组规培医师在接诊患者时需做到：（1）迅速掌握主要症状和病史，进行有针对性的重点体格检查；（2）利用多参数心电血压监测仪，快速分析、评估患者生命体征（如血压、心率、呼吸、血氧饱和度等）以及体征之间的矛盾特性或指向；（3）完成常规18导联心电图检查、血糖检测，迅速建立静脉通道；（4）根据辅助检查结果并结合病史评估病情风险，做出初步诊断和鉴别诊断以及需要给予哪些相应的救治等，把急诊“降阶梯”思维始终贯穿整个诊治过程，并着重强调与急诊科护士之间的紧密配合。

1.3 教学效果评估

临床实践1个月后对两组规培医师进行考核，选择急诊科临床常见的引起眩晕症状的3种急危重症，即脑干梗死、严重心律失常、急性上消化道出血，分别进行理论考核和实践能力考核，重点考查上述急危重症的临床诊断和鉴别诊断。理论考核部分：采用现行高级卫生专业技术资格考试人机对话模式（试题难度相当于急诊医学副主任医师级别考试水平，考试方式非常贴近临床实践，能较好地反映临床医师的实际诊治水平），试题设单选题30道（30分）、多选题10道（20分）和案例分析题（不定项选择题）8道（50分），考试时间120分钟。参照目前高级卫生专业技术资格考试60分及格制（及格：≥60分，不及格：＜60分），统计并对比分析两组规培医师的理论考核及格率。实践能力考核部分：统计两组规培医师当月3种急危重症（脑干梗死、严重心律失常、急性上消化道出血）的确诊病例，比较两组之间有无差异。针对上述3种急危重症所需的必要辅助检查，其中头颅CT扫描按照急诊重点病种绿色通道模式进行，优先检查后交费，完成检查和给出CT诊断报告时间40～60分钟；CTnT、BNP检测采用急诊床旁检验（POCT）模式进行，每项检测平均12分钟出结果，完成检测（含抽静脉血、更换试纸条）时间约30分钟；血液常规、生化检验抽静脉血送实验室检测，完成检测时间40～75分钟。辅助检查的选择由两组规培医师自行决定，带教教师不给予任何提示（紧急情况除外）。要求两组规培医师自接诊起2小时内做出初步诊断，由带教教师审核，并结合患者住院后的专科诊断进行对照考核，其中脑干梗死诊断标准参照《眩晕诊治专家共识》[10]，急性上消化道出血诊断标准参照《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（修订稿）》[11]，心律失常诊断标准参照《内科学》（第8版）[12]。所有病例的诊断治疗活动均在急诊抢救室内进行，抢救室内配备视频喉镜、气管导管（可行紧急气管插管建立人工呼吸通道）、呼吸机、负压吸痰仪、除颤仪等设备和急救药品，可随时给予必要的抢救措施，以确保生命体征平稳。常规给予心电、血压、呼吸频率、血氧饱和度等监测。

1.4 统计学处理

应用SPSS19．0统计学软件分析数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料行χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组规培医师理论考核成绩比较

实验组理论考核及格率明显高于对照组（P＜0．05），见表1。

表1 实验组和对照组理论考核及格率比较

2.2 两组3种急危重症确诊病例比较

总共纳入脑干梗死53例，确诊46例；严重心律失常41例，确诊32例；急性上消化道出血38例，确诊28例，所有患者均及时收住院进行了相应的治疗。数据分析表明，实验组规培医师对3种急危重症病例的确诊率明显高于对照组（P＜0．05），见表2。

表2 实验组和对照组3种急危重症确诊病例比较[n（%）]

3 讨论

我国开展住院医师规范化培训工作起步较晚，1993年原卫生部印发《关于实施临床住院医师规范化培训试行办法的通知》，各地开始了不同规模、不同水平的住院医师规范化培训的前期探索。直至2014年9月，国家卫计委公布了首批住院医师规范化培训基地名单，住院医师规范化培训工作才得以在全国范围内全面展开，但因开展时间不长，可供借鉴的临床教学经验不多。

当前，抓好住院医师规范化培训工作是医院人才队伍建设的关键[13]，它在一定程度上左右着医院的可持续发展。急诊医学是一门时间性、实践性及应用性强的临床医学学科，急诊急救技能更是每一名临床医师都应该掌握的必备临床技能。众所周知，我国医学生由于毕业后就业压力巨大、忙于复习备考研究生或者报考公务员等原因，本科阶段临床医学理论学习乃至实习阶段的临床技能学习并未受到重视，参加临床工作独立值班后，他们的临床急救能力成为短板[14]。临床思维能力是临床医生诊断和治疗疾病的思维能力，贯穿疾病诊断、观察、治疗、康复和预防的全过程，体现了一名医生在临床工作中分析问题及解决问题的能力[15-16]，在规培阶段能够获得良好的临床思维能力培养可使其终身受益[17]。“降阶梯”思维是近年来在急诊医学领域被广泛认可的临床诊疗新思维[18]，中国急诊界逐渐形成共识，认为“降阶梯”思维是急诊医生临床思维的基础，是减少漏诊误诊的基础[19]。因此，在规培医师的临床教学中导入急诊“降阶梯”思维，既是急诊专业的要求，又是快速提高规培医师临床实践能力的途径之一。

本研究以后循环缺血病例导入眩晕的诊断和鉴别诊断作为教学内容，在传统教学基础上导入急诊“降阶梯”思维，急诊临床实践1个月后进行的理论考核和实践能力考核结果显示，实验组规培医师的理论考核及格率和3种急危重症（脑干梗死、严重心律失常、急性上消化道出血）病例的确诊率均明显高于对照组（P＜0.05），说明实验组规培医师的临床教学效果优于对照组，改良后的急诊临床教学方案明显提高了规培医师对急危重症病例的识别率，能在较短时间内做出明确诊断，达到了预期的教学效果。急诊科的疾病往往具有发病急、病情重、发展快、诊断及系统划分不明确、同时有多种不同程度的合并症等特点，可在短期内致残或致死，因而没有足够的时间让急诊科医生明确所有的诊断后再制订治疗方案[20]，加之同一症状和体征可以是轻症或重症、病情发展较缓慢或病情发展较迅速疾病的共同表现，因此，在急诊临床工作中遵循“降阶梯”思维，依据病情危重程度进行排查和处理就显得尤为重要。在本研究中，我们从急诊眩晕病例着手，要求规培医师在接诊时不能拘泥于椎-基底动脉供血不足所致的中枢神经系统疾病，或者仅考虑临床常见的晕动病、美尼尔氏综合征、颈性眩晕等，而是要对某些急危重症（如脑干梗死、严重心律失常、急性上消化道出血、异位妊娠破裂出血等）引起的心输出量减少或者血容量锐减、血压迅速降低而使脑血流灌注不足所导致的眩晕也给予高度重视并优先进行细致鉴别，确保患者生命安全，防止重大医疗事故的发生。

综上所述，在住院医师规范化培训临床教学中导入急诊“降阶梯”思维，既遵循了急诊医学专业的临床思维特点，又在一定程度上提升了规培医师对急危重症的识别和处理能力，值得推广应用。

[1]孟群.各国专科医师培训与准入制度[M].北京：中国协和医科大学出版社，2004.

[2]Thomas MR，Beckman TJ，Mauck KF，et al.Group Assessments of Resident Physicians Improve Reliability and Decrease Halo Error[J].Intern Med，2011，26（7）：759-764.

[3]杨长伟，何大为，赵志青，等.住院医师规范化培训：来自新加坡的见闻[J].西北医学教育，2015，23（3）：444-445.

[4]赵晓静，陈尔秀，王维霞，等.教学医院现代急诊医学如何进行分层教学[J].西北医学教育，2015，23（4）：704-706.

[5]李景荣，张立新，李雪翔.医学模拟教学在急诊医学住院医师规范化培训中的应用[J].医学信息，2015，28（14）：224.

[6]高烨，吴梦茹，梁欢，等.降阶梯思维在青年医师及进修医师急诊临床教学中的应用[J].西北医学教育，2015，23（3）：535-536.

[7]丁邦晗，谭展鹏，邓秋迎，等.急诊思维引导教学法在中医急诊教学的实践与成效[J].中医教育，2016，35（6）：60-63.

[8]李建章.慢性脑缺血的临床诊断与治疗[J].中华医学信息导报，2015，30（16）：22.

[9]中国后循环缺血专家共识组.中国后循环缺血的专家共识[J].中华内科杂志，2006，45（9）：786-787.

[10]中华医学会神经病学分会，中华神经科杂志编辑委员会.眩晕诊治专家共识[J].中华神经科杂志，2010，43（5）：369-373.

[11]中国医师协会急诊医师分会.急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（修订稿）[J].中国急救医学，2011，31（1）：1-8.

[12]葛均波，徐永健.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013.

[13]张红妹.住院医师规范化培训存在问题分析与对策探索[J].中国医院管理，2013，33（11）：58-59.

[14]高艳霞，李毅，兰超，等.CBL教学法在住院医师规范化培训急诊教学中的效果评价[J].中国卫生产业，2016（21）：101-102.

[15]Im S，Kim DK，Kong HH，et al.Assessing clinical reasoning abilities of medical students using clinical performance examination[J].Korean JMed Educ，2016，28（1）：35-47.

[16]张永生，袁军.浅谈教学医院住院医师临床思维能力的培养[J].西北医学教育，2008，16（6）：1245-1246.

[17]经纬，孙瑜，卓冬兰，等.急诊培训在外科住院医师临床思维能力培养中的应用[J].解放军医院管理杂志，2014，21（3）：231-232.

[18]王仲，周文华，孙红，等.从呼吸支持治疗的选择看“降阶梯”思维的临床应用[J].中国急救医学，2007，27（11）：985-986.

[19]王仲，寿松涛，计达.降阶梯思维是科学的急诊临床思维方式[J].世界危重病医学杂志，2007（4）：1997-1999.

[20]刘艳丽，陈永进，张旻，等.口腔医学本科生急诊临床实习教学模式探索[J].西北医学教育，2012，20（6）：1259-1261.

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1671-1246（2017）18-0077-03