低分子肝素联合泼尼松治疗小儿肾病综合征的效果、相关临床指标及预后分析

田建梅+刘晓伟

[摘要] 目的 分析腎病综合征患儿行低分子肝素和泼尼松联合治疗的效果、相关临床指标及预后情况。 方法 分析内蒙古医科大学附属医院2016年1月～2017年1月确诊的肾病综合征84例患儿资料，按照临床治疗方法选择不同分成两组，将单纯行低分子肝素治疗42例患儿设为对照组，将低分子肝素和泼尼松联合治疗42例患儿设为观察组，治疗1个月后，比较两组凝血指标、血总胆固醇、血浆白蛋白和24 h尿蛋白水平等相关临床指标及预后肾功能、生活质量。 结果 两组活化部分凝血活酶、凝血酶原所需时间和不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组治疗后血总胆固醇、24 h尿蛋白水平均比对照组低，血浆白蛋白比对照组高，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。观察组治疗后肌酐清除率和生活质量各项评分均比对照组高，且尿素氮、血肌酐水平均比对照组低，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 肾病综合征患儿行低分子肝素和泼尼松联合治疗，不仅能够优化相关临床指标、提高疗效、减少不良反应，还能促进预后改善，具有一定临床应用与研究价值。

[关键词] 肾病综合征；小儿；泼尼松；低分子肝素；不良反应；肾功能

[中图分类号] R692 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）08（c）-0147-04

[Abstract] Objective To analyze the clinical effects， relevant indicators and prognosis of Low Molecular Heparin Combined with Prednisone in the treatment of children with nephrotic syndrome. Methods Clinical data of 84 children confirmed to be with nephrotic syndrome in Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University were analyzed from January 2016 to January 2017， and they were divided into two groups according to different treatment methods applied： 42 cases were given only Low Molecular Heparin for treatment as control group， while the other 42 children were treated with Low Molecular Heparin combined with Prednisone as observation group. The clinical indicators including coagulation indicators， total cholesterol， plasma albumin and 24-h proteinuria， renal function after prognosis， and life quality were compared between two groups for one month after treatment. Results The time for activation of partial thromboplastin and prothrombin， incidence rate of adverse reactions between two groups were compared， with no statistical differences （P > 0.05）. After treatment， serum total cholesterol and 24-h proteinuria levels of observation group were both lower than those of control group， and plasma albumin of observation group was higher than that of control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. After treatment， the creatinine clearance rate and quality of life scores in observation group were higher than those in control group， urea nitrogen， serum creatinine in observation group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. Conclusion Children with nephrotic syndrome are treated with Low Molecular Heparin combined with Prednisone， these treatment will improve the curative effect， and reduce adverse reaction， but also promote the prognosis effect. Therefore， this therapy is significant value to be popularized in clinical application and for research.endprint

[Key words] Nephrotic syndrome； Children； Prednisone； Low Molecular Heparin； Adverse reaction； Renal function

肾病综合征为泌尿系统一种常见疾病，临床主要表现为低蛋白血症、蛋白尿及全身水肿等，儿童为其好发人群；目前，其发病机制尚未完全明确，临床考虑可能与体液免疫紊乱等密切相关，需积极治疗[1-3]。对于肾病综合征，临床通常采取药物治疗，包括抗凝、抗感染和血管扩张药物等，为提高疗效和促进患儿生长发育，临床需选择合理治疗药物[4-6]。本文针对内蒙古医科大学附属医院（以下简称“我院”）近一年确诊的肾病综合征84例患儿分别实施不同治疗方案（单纯低分子肝素，低分子肝素+泼尼松）的效果、相关临床指标及预后情况予以分析，以促进患儿病情改善，并为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析我院2016年1月～2017年1月收治的肾病综合征84例（均符合纳入标准）患儿资料，本研究方案均得到医学伦理委员会的批准，均自愿签署同意书。按照临床治疗方法选择不同分成对照组（42例）、观察组（42例），对照组男25例，女17例，年龄为3～9岁，平均（5.47±1.13）岁，病程为1～9个月，平均（5.24±0.12）个月；观察组男24例，女18例，年龄为3～10岁，平均（5.49±1.16）岁，病程为1～10个月，平均（5.27±0.14）个月。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断、纳入及排除标准

①诊断标准：均与《肾病综合征》中诊断标准相符合[7]。②纳入标准：尿蛋白>50 mg/（kg·d），并且持续时间2周以上者；存在水肿者。③排除标准：对本研究药物过敏者；不严格遵医嘱治疗者；患原发肾、肝、心等脏器疾病者；存在凝血功能性障碍者；患紫癜、狼疮肾炎等继发型肾病综合征者。

1.3 治疗方案

对本研究所有患儿均行降压、抗感染、利尿消肿及酸碱平衡、水电解质维持等常规治疗，且对照组选择单纯低分子肝素（意大利阿尔法韦士曼制药公司，140647-200601，0.3 mL：3200IUaXa）治疗：通过皮内注射方式，使用剂量100～150 U/（kg·d），1次/d，治疗1个月后开始评估疗效。观察组选择低分子肝素和泼尼松（浙江仙琚制药股份有限公司，B14202002851， 5 mg/片）联合治疗：其中低分子肝素剂量和用法同对照组，泼尼松首次剂量为1.50～2 mg/（kg·d），3次/d；对患儿尿蛋白水平予以定期监测，等其尿蛋白转阴之后逐渐减量，隔晨顿服，且每周以首次剂量10%予递减。

1.4 临床观察指标、评判标准[8]

对两组治疗1个月后的凝血指标（活化部分凝血活酶所需时间与凝血酶原所需时间）情况、不良反应（头晕、出血、肾肝功能受损）情况、相关血总胆固醇、血浆白蛋白和24 h尿蛋白水平及预后肌酐清除率、尿素氮、血肌酐水平、生活质量情况进行观察及对比（所有检查均是血液样本采集并且通过生化检测仪器测定）。按照美国健康研究所健康调查表（short form 36-item health survey，SF-36量表）评判患儿预后生活质量改善情况，各项分数为0～100分，取角色限制、生理功能及社会功能等三项指标，分数和生活质量呈正比。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05為差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组凝血指标比较

两组活化部分凝血活酶所需时间与凝血酶原所需时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组不良反应情况比较

观察组不良反应发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后相关临床指标比较

治疗前，两组血总胆固醇、血浆白蛋白和24 h尿蛋白水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后，两组指标均较治疗前改善，但观察组上述指标改善效果均较对照组优，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表3。

2.4 两组治疗前后肾功能情况比较

治疗前，两组肌酐清除率、尿素氮和血肌酐水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后，两组指标均较治疗前改善，但观察组上述指标改善效果均较对照组优，差异有高度统计意义（P < 0.01）。见表4。

2.5 两组治疗前后生活质量情况比较

治疗前，两组生活质量各项评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后，两组指标均较治疗前改善，但观察组生活质量评分改善效果均较优，差异有高度统计意义（P < 0.01）。见表5。

3 讨论

肾病综合征发病机制复杂、治疗较为棘手[9-11]，是小儿常见肾小球病，为多因素导致的机体肾脏纤维化症状，且超过90%患儿属于原发肾病综合征；类固醇激素型药物因其疗效理想被临床广泛推广[12-15]。

肾病综合征患儿血液一般处于高凝状态下，因此，临床治疗关键在于抗凝。糖皮质激素于肾病综合征治疗中效果较理想，但易导致一系列不良反应，若长时间使用，则将对患儿的消化道产生刺激，导致消化道溃疡出现和伴高血压、高血脂等病症，且高血脂症易诱发机体血液呈现高凝性状态，加重患儿肾小管基质纤维化和肾小球损伤，从而加重患儿病情。泼尼松有利于降低体内细胞膜及毛细血管壁通透性，抑制组胺和其他毒性类物质形成及释放，并减少蛋白尿体外排出量，且促进血总胆固醇、血浆白蛋白、24 h尿蛋白等相关临床指标水平及肾功能改善，从而改善患儿生理指标和功能[16-18]。同时泼尼松能够通过多环节对免疫反应产生抑制作用，其主要对淋巴细胞脱氧核糖核酸的合成与有丝分裂起到抑制作用，对于巨噬细胞对抗原摄取及处理起到抑制作用，并通过抑制激素、抗利尿、醛固醇的分泌达到炎性反应缓解及肾小球基底膜通透性改善目的，从而有利于优化患儿血总胆固醇、血浆白蛋白和24 h尿蛋白及肾功能指标水平。endprint

本研究结果显示，两组治疗后活化部分凝血活酶、凝血酶原所需时间及不良反应发生率均无明显差异，说明肾病综合征患儿无论行单纯低分子肝素治疗或是与泼尼松联合治疗，均具有较高安全性，患儿凝血指标佳，不良反应少。观察组治疗后血总胆固醇、血浆白蛋白、24 h尿蛋白水平、肌酐清除率和尿素氮、血肌酐水平和生活质量各项评分改善效果均优于对照组，观察组治疗后血浆白蛋白、24 h尿蛋白水平均较对照组优，与廖冰等[15]文献报道结果一致，提示肾病综合征患儿行低分子肝素和泼尼松联合治疗具有显著效果，有利于优化患儿血总胆固醇、血浆白蛋白和24 h尿蛋白水平，显著缓解病情，且促进其预后肾功能改善。

肝素能够抑制患儿体内凝血因子和凝血酶活性，有利于发挥抗凝血的效果；低分子肝素属于肝素衍生物，为普通肝素经降解得到，具更强凝血效果，对于凝血因子Xa抗性更强，能够减少血浆与血小板亲和力，临床具有较高安全性，能够于一定程度促进患儿机体肾小球内高凝状况改善，从而减少其生理功能限制[19-20]，低分子肝素具抗炎与抗醛固醇活性，能够使滤过膜屏障作用增强和使血浆黏度减少，从而减少尿蛋白排出及实现高凝状态改善效果，从而改善患儿病情。

本研究未对两组疾病缓解疗效情况加以分析，存在不足之处，而廖冰等[15]将甲泼尼龙+低分子肝素和波尼松+潘生丁治疗原发性肾病综合征效果进行对比，而没有比较两种治疗方法对患儿预后的影响，和本研究内容既存在相似之处，又存在差异，考虑受样本量、外部环境等因素制约，本研究未对两组患儿实施联合方案治疗后的远期疗效情况予以分析，待临床深入探究和进行验证补充。

综上所述，临床对肾病综合征患儿无论选择单纯低分子肝素治疗或是与泼尼松联合治疗，安全性均较高，患儿凝血指标低，且头晕、肾肝功能受损等不良反应少；但与单纯低分子肝素治疗相比，联合方案更有利于优化患儿血总胆固醇、血浆白蛋白、24 h尿蛋白水平及改善预后肾功能，显著缓解患儿病情，具有一定临床推广、应用价值。

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（收稿日期：2017-05-04 本文编辑：李亚聪）endprint