生理盐水与肝素钠用于中心静脉置管封管效果的Meta分析

刘园园++张凤娇+尹崇高

[摘要]目的 比较中心静脉置管中肝素钠封管与生理盐水封管两者的效果，为临床护理工作提供相应的科学依据。方法 以“中心静脉置管”“肝素钠”与“生理盐水”等为关键词，对CNKI、CBM、万方、维普、Pubmed等数据库进行检索，并辅以手工检索和文献追溯等方法获取1997年1月～2017年4月的所有相关文献，而后使用RevMan 5.1软件对相关文献进行Meta分析。结果 最终纳入13篇文献总计3238例患者进行研究，试验组即生理盐水组1592例，对照组即肝素钠组1646例。Meta分析结果显示，生理盐水组中静脉炎发生率低于肝素组[OR=1.54，95%CI（1.02，2.30），P=0.04]，出血发生率低于肝素钠组[OR=3.79，95%CI（1.48，9.69），P=0.005]，堵管发生率较肝素组无差异[OR=1.37，95%CI（1.01，1.87），P=0.05]。本文漏斗散点图左右大体对称，提示纳入的文献不存在偏倚。结论 根据目前研究可知，使用生理盐水封管，可以有效减少静脉炎的发生，同时不增加出血危险的情况。

[关键词]中心静脉置管；肝素钠；生理盐水；Meta分析

[中图分类号] R472 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）08（b）-0004-04

Efficacy of normal saline and heparin sodium on central venous indwelling catheter tube-sealing：a Meta-analysis

LIU Yuan-yuan ZHANG Feng-jiao YIN Chong-gao▲

School of Nursing，Weifang Medical university in Shandong Province，Weifang 261053，China

[Abstract]Objective To analyze the efficacy of normal saline and heparin sodium on sealing of central venous indwelling catheter and offer some helps about the use of central venous indwelling catheter.Methods A search was carried out using“central venous indwelling catheter”“heparin sodium”and“normal saline”in CNK1，CBM，Wanfang，VIP and PubMed ranging from Jaunuary 1997 to April 2017.Meta analysis were performed using RevMan 5.1 software.Results A total of 3238 case studies in 13 articles including 1592 normal saline group and 1646 heparin （control） group were conducted.Meta-analysis results suggested that the incidences of phlebitis in the normal saline group was lower than that of heparin （control） group [OR=1.54，95%CI （1.02，2.30），P=0.04]，the incidence of bleeding in normal saline group was lower than that of heparin （control） group [OR=3.79，95%CI （1.48，9.69），P=0.005]，and there was no significant differences in the incidence of blocking pipe between the normal saline group and the heparin （control） group [OR=1.37，95%CI （1.01，1.87），P=0.05].The shape of the funnel plot did not reveal any evidence of obvious asymmetry.Conclusion The meta-analysis results show that normal saline sealing has a better effect on effectively reducing phlebitis and avoiding bleeding than heparin sodium sealing.

[Key words]Central venous indwelling catheter；Heparin；Normal saline；Meta-analysis

目前臨床上各种穿刺置管技术发展迅速，已经大大减少临床传统的反复静脉穿刺给患者带来的痛苦，同时减轻护士临床工作量，已被越来越广泛地应用于临床操作。经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）及经锁骨下静脉置入中心静脉导管（central venous catheter，CVC）都是较好的选择。但是在置管的过程中可能会出现静脉炎、血栓形成引起堵管、穿刺部位出血等一系列并发症。而临床常用生理盐水和肝素钠进行封管，但是生理盐水和肝素钠封管各有优缺点，谢荣玲等[1]发现生理盐水不容易诱发静脉炎，而其他研究发现肝素钠容易诱发静脉炎。各个研究均认为生理盐水可以有效降低出血率，李晓华[2]、杨楠兰[3]两个课题组在对肿瘤患者穿刺置管研究时发现肝素钠较生理盐水更易导致血栓性堵管。不同的课题组研究发现不同的结果，本研究目的在于比较中心置管在使用生理盐水封管与肝素钠封管效果之间有无差异，从而为临床护理工作者提供更加可靠的循证医学证据，现报道如下。endprint

1资料与方法

1.1纳入与排除标准

纳入标准：①关于中心静脉置管封管的流行病学研究；②RCT类文献，试验组干预措施是一般生理盐水，对照组为常规肝素钠；③样本含量有明确的规定；④能提供原始数据及其OR值和95%的置信区间；⑤语言的种类为中英文；⑥综合的统计指标，患者一般信息齐全。

排除标准：①置管次数>2次者；②置管时间<1周者；③未明确不良反应者。

1.2检索策略

分别以“肝素”“生理盐水”“中心静脉置管”“normal saline”“heparin sodium”“central venous indwelling”为主题词进行检索，检索CNKI、CBM、VIP、Wanfang、Pubmed、Medline，并辅以手工检索、文献追溯等方法收入国内外1997年1月～2017年4月公开已发表的文献。

1.3文献筛选

参考Lichtenstein等[4]提供的标准对每篇文献进行质量评价和筛选，从而剔除重复报告、文献质量差、数据报告信息太少而无法使用的文献[5]。组织3名评价者进行不计名评价和筛选，如在筛选过程中存在分歧，经讨论解决。筛选的原则为临床试验且数据完整。

1.4资料提取

资料提取的内容包括：第一作者姓名、论文发表时间、疾病种类、生理盐水组和肝素钠组人数，静脉炎、堵管及出血发生的人数等数据。

1.5质量评价

3名研究员按照Lichtenstien等[4]的标准进行质量评价，评价的项目包括：①样本数据的完整性；②随机原则产生；③测量指标的结果；④采用盲法评价研究对象、干预的措施和结果。

1.6统计分析

使用RevMan 5.1软件进行数据处理。其中以比值比（OR）为效应评价指标，计算出合并的OR值及其95%的置信区间范围。采用χ2检验对各研究结果进行异质性检验，当P≥0.1，I2<50%时，采用固定效应模型进行Meta分析，反之，则采用随机效应模型进行Meta分析。若散点图分布成左右对称的漏斗状，可说明不存在偏倚；否则，可认为存在偏倚。

2结果

2.1文献检索的结果

有3名评价者独立完成文献的阅读，按照Meta分析系统的要求来选取文献。提取文献报道中关于生理盐水与肝素钠在中心静脉置管封管的过程中，以引起的静脉炎、血栓形式引起的堵管、穿刺部位的出血为评价标准进行资料的提取。最终从227篇文献中筛选出13篇（图1）。

图1 文献筛选流程图

2.2纳入研究的基本特征与质量评价

最终纳入13篇文献，生理盐水组1592例，肝素钠组1646例。质量评价结果：经核实13篇文献数据均采用随机分组的方法产生，通过Jadad量表法评价静脉炎、血栓性堵管、出血等测量指标为低质量。文献均未描述是否使用双盲法评价研究对象、干预的措施和结果，纳入的研究病例中均说明各样本间并不存在显著差异（P>0.05），数据质量可靠（表1）。

2.3 Meta分析结果

按照中心静脉置管引起的静脉炎、穿刺部位的出血以及血栓形成引起的堵管为结局指标进行结果评价。

2.3.1静脉炎的发生 本文纳入文献中谢莉玲[1]、王晴[6]、Bertoglio[14]、Goossens[15]和吴道仙[12]比较了中心静脉置管肝素钠封管和生理盐水封管静脉炎发生率，生理盐水组850例，肝素钠组828例。采用随机模型，结果显示[OR=1.54，95%CI（1.02，2.30），P=0.04]，采用生理盐水封管不易引发静脉炎（图2）。

2.3.2穿刺部位出血 本文纳入文献中吴道仙[12]、詹小平[13]比较了中心静脉肝素钠封管和生理盐水封管穿刺部位出血发生率，生理盐水组共58例，肝素钠组共60例。采用固定模型，结果显示[OR=3.79，95%CI（1.48，9.69），P=0.005]，采用生理鹽水封管不易引发穿刺部位出血（图3）。

2.3.3血栓形成导致的堵管 本文纳入文献中李晓华[2]、杨楠兰[3]、刘杨[7]、贾俊枝[8]、许敏昭[9]、黄秀荣[10]、吴娟[11]、吴道仙[12]、Bertoglio[14]比较了中心静脉肝素钠封管和生理盐水封管引起血栓形成导致的堵管的发生率，生理盐水组共684例，肝素钠组共758例。采用随机模型，结果显示[OR=1.37，95%CI（1.01，1.87），P=0.05]，生理盐水与肝素钠在诱发血栓堵管方面无统计学意义（图4）。

2.4发表的偏倚评估

使用RevMan 5.1软件进行绘制漏斗图。漏斗图显示散点分布基线两侧，左右大体对称，提示不存在发表偏倚（图5）。

3 讨论

肝素价格便宜，临床应用方便简单，成为目前抗凝剂中常用药物之一。它是一种酸性黏糖，在体内外应用时均具有较强抗凝作用，它可以有效减少血液在导管内形成血栓，因此在临床上应用广泛。有文献显示肝素封管可以有效地减少血栓形成，同时降低堵管的发生[3]。生理盐水作为另外一种中心静脉封管液体，同时也具备价格便宜、使用方便等的优势。曹文美等[16]报道，生理盐水在心血管病、消化道出血、血液系统疾病患者由于其安全性优于肝素钠封管。罗洪等[17]认为，生理盐水与堵塞物进行充分的作用，使堵塞物分子中的多肽物质与盐水中的氢离子互相结合，从而使之前的酰胺被展开，即缔合通过质子化作用可以进行解缔作用，从而使堵塞物经大量中性去离子水稀释后可溶解。Gould等[18]学者研究显示，导管堵塞中57%是由于血栓栓塞引起的。另有学者指出正确、适时的封管可以有效预防堵管率的发生[19-21]。

有研究显示[22]，静脉炎在中心静脉置管过程中发病率达15%以上，一旦发生可增加患者住院时间，增加患者痛苦。饶庄华等[23]研究发现肝素钠含有大分子的阳离子，具有抗炎、抗血栓等生物活性，从而减少和避免静脉炎的发生。而生理盐水作为临床常见的电解质溶液，浓度和渗透压值接近正常血液值。因此对穿刺部位的刺激性较小，静脉炎发生率较低。穿刺部位的出血，有创操作都可能导致出血，但是出血的时间和量的多少与患者自身差异、患者用药等因素有关。由此可见，生理盐水和肝素钠在中心静脉置管封管的效果差异性较大。endprint

通过RevMan 5.1软件的分析结果显示，中心静脉置管中生理盐水组的静脉炎发生率低于肝素钠组，可能是生理盐水组相比于肝素钠组伤口愈合速度较快，避免了细菌的侵入，数据显示生理盐水组出血发生率低于肝素钠组，堵管发生率与肝素钠组比较，无明显差异。

本文可能存在以下的问题：①仅有13篇RCT文献纳入研究，文献数量相对较少，样本量也较小；②本文虽然采取了广泛的检索策略，因条件有限未能获取未发表的文献的样本量，有可能会导致发表结果存在偏倚，因而还有待进一步研究和完善；③纳入的外文文献相对较少，应进一步扩大检索范围，提高文献的查全率。

综上所述，根据目前研究可知，使用生理盐水封管，可以有效减少静脉炎的发生，同时不增加出血危险的情况。本文纳入研究的质量不高、纳入文献量不多、纳入样本量相对较少，因此还需要更大规模、更多高质量的临床研究，以对临床护理工作提供更好的指导性建议，从而丰富循证医学证据。

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（收稿日期：2017-04-17 本文編辑：马 越）endprint