医共体 县域强才是真的强

文/本刊记者 宁艳阳

县域医疗共同体是农村开展医联体建设的主要模式，可以实现医疗技术和专家资源的下沉，提升县域医疗服务能力，促进分级诊疗制度建立。然而，在各地的探索实践之中，医共体却显现出“跑偏”迹象，有些县级医院院长甚至乘机“跑马圈地”。县域医共体的建设目标到底是什么？县级医院在医共体中应处于怎样的地位？近日，在国家卫生计生委指导，《中国卫生》杂志社和《健康报》社共同主办的“烽火行动，品质无边界——县级医院改革与管理创新论坛”上，有关专家给出了答案。

县级强不等于县域强

经常有人提出这样的问题，我国到底有没有分级诊疗？事实上，农村的县、乡、村三级医疗卫生服务网络就是分层设置，某种程度上就是分级诊疗。作为推进分级诊疗的重要抓手——县域医共体，其建设也必须要和农村三级网络建设相联系，不能独自发展。

任何一项改革，出发的时候都不能忘记自己为什么出发。建设医共体的根本目标是要提升县域医疗卫生服务体系的整体效能，而不仅仅是提高县级医院的成本效率。有个概念必须明确，强县级并不等于强县域，医改的目标是要将90%的患者留在县域内治疗，而不是说将90%的患者留在县级医院治疗。

在县域医共体中，县级医院非常重要，上面连着公立三甲医院，下面又是农村医疗卫生机构的龙头。县级医院应该主动担当，把县域医疗卫生服务网络建立起来，发展责任共同体、利益共同体，强化县域内整体医疗卫生服务效率，实现医疗卫生工作重心下移、资源下沉。当然，要让县级医院通过医共体支援所有的乡镇卫生院也很有难度，这就需要通过省、市、县的联动加强县级医院的能力，再通过县、乡、村的帮扶提升基层医疗卫生体系的能力，以此形成良性的互动和循环。

中国卫生经济学会理论与政策专委会秘书长陈秋霖：

“从分工走向整合”是现代医疗体系的发展方向，包括医防整合、医疗整合、区域整合。医联体建设是医疗体系发展的必然选择。关于医联体应该有一些标准，不能说只要签订协议就是医联体。

从工作标准来看，医联体必须满足4个条件。一是服务，即有没有实现服务的上行和下行，而且下行不能只看增量，还要看基层服务内容的扩充和完善。二是管理，即有没有实现人、财、物的利益机制调整，有没有实现基层卫生服务能力的提升。三是支付，即有没有实现支付机制的调整，有没有按照集团支付并解决基层收入的问题。四是信息，即能不能真正实现统一平台，真正开展大数据应用。

从成效标准来看，医联体必须要达到3个目标。一是强基层，基层要有医疗，还得是真医疗，不能停留在医疗机构建设和设备配备上。二是合理服务，形成合理有序的医疗服务链条，慢病、急病、康复等都能找到自己适用的就诊流程。三是节约成本，医联体要实现区域总体医疗费用的控制，提高治疗和用药的性价比。

湖南省卫生计生委副主任龙开超：

在搞活县域医疗服务体系、推进县域医共体建设的过程中，县级医院起着龙头作用，也是其应有的担当。作为县域医疗的龙头，怎样在管理上去示范、在技术上去引领、在服务上去支撑整个县域医疗服务体系，这是县级医院院长必须要想的事情。

湖南省在推进分级诊疗制度、县域医共体建设的过程中，从医疗质量一体化着手，然后逐步往下推。因为分级诊疗一定是建立在技术、知识乃至经验上的，如果疾病在基层没有精确的认识和精准的判断，老百姓就不会留下来。医疗质量一体化的做法为建立县域医疗质量控制中心，通过质量安全来带动技术下沉，技术下沉之后又带动了整个服务流程的无缝对接。

为县级医院重新定位

安徽医科大学教授杨金侠：

建立县域内整合型的医疗卫生服务体系，不管是从政策要求来说，还是从卫生事业发展规律来看，都是未来的发展趋势，也将成为解决医疗卫生领域一系列深层次矛盾和问题的可行方式或方向。现在，很多地方都在做县域医共体，真正要做好的话，必须把县、乡、村捆绑在一起。

在上世纪八九十年代，我国的县、乡、村三级医疗卫生服务网络被国际社会认为是中国卫生领域的“三大法宝”之一。一直以来，县级医院都是县域医疗的技术中心，对县域内医疗服务给予支持、帮扶指导乡镇卫生院和村卫生室。到今天，一系列关于医疗体系的改革不断发生，我觉得有必要为县级医院的功能定位重新做一个思考。首先，县级医院应是县域的健康守门人，能够提供完整、全程的卫生与健康服务，并基于服务与管理构建县、乡、村一体化管理体系。其次，县级医院应成为医保基金守门人，为危重症患者的上转把关、主动下转术后康复期的患者、健全专科能力、提升疾病治疗能力。此外，县级医院还应是县域医疗卫生资源的整合、调配与管理者，实现县域内医疗机构的人员调配、技术互补、专科错位、资金整合。

湖南省卫生计生委体改处副处长段云峰：

在过去，医院都是单打独斗的。而现在，在建立分级诊疗制度的框架下，在推动医联体建设的过程中，必须要建立整合型的、分工协作的医疗服务网络。

龙开超

陈秋霖

杨金侠

湖南省卫生计生委明确规定各级医疗机构的功能定位。城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者；提供常见病、多发病、部分疑难复杂疾病诊疗，以及超出功能定位和超过服务能力的疑难复杂疾病向上转诊服务。县级医院主要提供县域内常见病、多发病、部分疑难复杂疾病诊疗，急危重症患者抢救，超出服务能力的急危重症和疑难复杂疾病向上转诊。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务；基层医疗卫生机构同时提供常见病、多发病的诊疗以及超出功能定位和超过服务能力的疾病向上转诊服务。

段云峰

祝益民

湖南省人民医院院长祝益民：

尽管这几年，国家在包括县级医院在内的基层医疗服务网络建设中投入很多资金，县域就医条件好了、设施设备全了，但是病人仍然很少选择县域医疗机构看病。怎样才能把这些闲置的医疗资源很好地应用起来？推广分级诊疗制度、建立医疗联合体，成为重要的解决抓手。

按照国家加强医联体建设的文件要求，三级公立医院要全部参与并引领启动多种形式的医联体建设试点，建立促进优质医疗资源上下贯通的机制，形成资源共享、优势互补、共同发展的体系。作为三级公立医院，如何引导县级医院的能力建设和内容发展，成为我们思考的重要问题。

第一，在医联体中，县级医院应定位在哪里？目前，对于部分县级医院的医生来说，诊疗技术还不是非常过硬，甚至是一些常见病的治疗用药都拿不准。因此，县级医院的定位应放在综合能力的提升上。比如，对常见病、多发病是否能够规范准确诊疗，能不能把技术不走样地推广到基层等。

第二，定好位之后，怎样去建医联体？医联体建设一定要让最初的“输血”最终达到“造血”的效果。湖南省人民医院以两种渠道来实现这种目的。第一种渠道是送下去，把大医院的专家、技术、管理、品牌下沉，主要形式有派驻管理干部和技术骨干、首席专家巡诊、“心连心”博士团活动、外籍专家和知名专家讲座、继续教育项目下沉、三级医院创建指导等。第二种渠道是请上来，对基层医院的管理人员、医护人员进行培训、教学。对于请上来的人员，医院一直在摸索最好的培训方式，最终设计了4个层面的培训，一是管理人员1个月的跟班学习，只有改变观念、科学管理，才能面对未来，跟班体会一个月之后，参与者的思想、观念都发生了很多变化，回去之后的工作效果有了很大的提高；二是科主任、护士长3个月的实战跟班学习；三是骨干人员、专科人员半年的专科培训；四是普通人员一年的长期进修。

鼓励探索新模式

祝益民：

湖南省人民医院在省卫生计生委支持下、在桃江县委县政府高度重视下，通过3年建设，探索形成了湖南省人民医院—桃江县人民医院医联体的“桃江模式”。该模式的内涵为“三化三共享”。

“三化”：人才培养系统化，不再像以前零零散散地分派任务，而是在合作一开始就设计整体的、系统的人才培养方案。其中，管理人才注重“洗脑”，激发潜力；技术人才注重“健体”，提升能力；青年人才注重“强心”，促生活力。技术开展精准化，基层需要什么就培训什么，让强的更强、弱的变强、没有的填补空白。管理模式一体化，两个医院实行同一套管理理念，实施精细化管理；湖南省人民医院向下派驻管理干部，担任业务副院长、医务部副主任、护理部副主任；桃江县人民医院参照上面的机构设置，推行大部制管理。

“三共享”：共享质量安全服务，将省级医院先进的质量管理体系植入桃江县人民医院，完善医院质量管理体系、加强急诊急救能力。共享理念方法措施，依照省级医院模板，复制管理体系、培训体系、评选体系等。共享文化资源品牌，桃江县人民医院创办院报、开展趣味运动会及英语竞赛等，提升医院文化软实力。目前，桃江县人民医院的管理水平、技术水平、综合实力得到提升，业务明显增长，一个省内先进县域医疗中心已经初具规模。2017年6月，桃江县人民医院与武潭镇中心卫生院建立县域医共体。

湖南省永州市祁阳县卫生计生委主任奉毅：

祁阳县医联体建设方式主要有两种。一是依托乡镇卫生院建立县级医院分院。祁阳县为狭长型地貌，部分偏远的乡镇距离县中心较远。为了方便老百姓看病，该县将分院布局在县城的4个角。2015年12月，县人民医院依托金洞管理区人民医院，建立县人民医院金洞分院；2017年2月，县人民医院依托羊角塘镇中心卫生院，建立县人民医院羊角塘分院；2017年6月，县妇幼保健院与白水镇中心卫生院组建了联合妇产科、儿科；2017年6月，县中医医院依托大忠桥镇中心卫生院，组建了县中医医院大忠桥分院。二是建立协作支援型医疗联合体。2017年1月，按照分片原则，县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院分别与17家乡镇卫生院和3家社区卫生服务中心签订了技术协作和对口支援协议，组建了协作支援型医疗联合体。

在医联体建设中，祁阳县注重基层医疗卫生机构的能力建设。县人民医院共投入资金500多万元，对两个分院的业务用房进行改造，添置了CT、DR、彩超等设备；对两个分院已派遣常驻管理人员和医疗骨干30余名，新开设外科、妇产科、儿科、中医科、血透室等科室。该县制定《祁阳县标准化乡镇卫生院建设三年行动计划》《县级医院对口支援乡镇卫生院实施方案》，计划通过3年的对口支援，为每个乡镇卫生院各科培养1名～2名学科骨干；启动实施“百名医生下乡”和“百名医生进修培训”活动，即在3年内，县级医院累计派出对口支援下乡医生不少于100名，免费接受乡镇卫生院医护人员进修不少于100名。

为使医联体真正发挥作用，祁阳县建立了绩效考核机制。县卫生计生委定期或不定期检查医联体运行情况，将医联体内各级医疗机构职责和任务落实情况、基层人才结构改善和服务能力提升情况、分级诊疗制度落实情况等作为绩效考核主要内容，考核结果与医院绩效工资总额核定、财政拨款、院长任免、医保支付等挂钩。

当然，当前的医联体建设也面临一些问题。例如，分院项目的建设存在资金压力，县级医院的人员有限、优质医疗资源下沉到基层如何成为常态等，都还需要不断探索和完善。

湖北省武汉市黄陂区人民医院健联体办公室主任彭淑珍：

2013年，湖北省武汉市黄陂区成立了以中、西医院为龙头的两大医疗联合体。同年10月，省卫生计生委将黄陂区列为健康管理试点区。黄陂区龙头医院转变发展理念，从单纯的注重医疗工作转变为医疗、保健、预防并重，将医联体升级转型为健康联合体（健联体）。健联体的构建使龙头医院和基层医疗机构之间实现了人才互通、医疗互通，推动了卫生资源纵向整合，提高了医疗资源利用率，促进了县域医疗卫生服务一体化建设。

奉 毅

彭淑珍

在人才互通方面，建立了4个机制。一是绩效考核上下互通。在紧密型医疗协作模式下，龙头医院与基层医院建立绩效考核上下互通机制，统一管理、统一分配，保证下沉到基层工作人员的积极性和健联体工作的可持续发展。二是技术资源上下互通。健联体单位优质资源逐级下沉，区级医疗机构专家到基层坐诊、查房、手术、指导健康服务，街乡卫生院健康管理科指导村卫生室进行日常健康管理。三是人才队伍培养上下互通。健联体内，符合条件的医务人员统一安排进修、培训或继续教育。四是人才晋升、晋级及提干上下互通。健联体内医务人员统一调配，统一晋升、晋级及提干标准，如中级及中级以下职称的医务人员必须轮流到基层医疗卫生机构脱产工作1年～2年，对于长期工作在基层医疗卫生机构的医务人员给予优先晋升、晋级、评先、评优及提干。

在医疗互通方面，构建了6大中心。一是质量控制中心。由黄陂区人民医院专家团队根据质量管理要求，对基层医疗卫生机构的基础质量、环节质量、终末质量等进行全程监控和评价，帮助其制定改进和控制措施，促进基层医疗质量不断提高，有效保障医疗安全。二是技术指导中心。依托黄陂区人民医院人才、技术、设备、科研等资源优势，派出医务人员，通过专科共建、临床带教、业务指导、教学查房、科研和项目协作等多种方式，为基层医疗卫生机构提供技术支持与指导，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，从而有效提升了医疗服务体系的整体效能。三是慢病管理中心。发挥黄陂区人民医院学科优势，加强慢病管理。积极做好健联体内所辖高血压、糖尿病的认定工作，落实区卫生计生委慢病管理费用前置政策，以经济杠杆鼓励患者积极主动配合治疗。四是健康宣教中心。由龙头医院专家组成的健康宣教团队定期到基层卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、学校、老年公寓等地开展各类健康教育活动，倡导全民健康生活方式，提高居民健康水平。五是健康信息中心。充分发挥信息系统对健联体的支撑作用，实现健联体内诊疗信息互联互通，构建基层接诊、在线诊断、远程指导、分级治疗的“互联网+分级诊疗”模式。六是健康评估中心。龙头医院健康管理专家团队联合健联体内成员单位，根据体检人群阳性结果和问卷调查，为体检人群提供个人健康评估、健康干预、健康跟踪随访等全程高效的健康管理服务，并加强对高危人群的健康管理。