超声引导下细针穿刺细胞学检查在甲状腺良恶性结节中的诊断价值

张晓青 陈卉

●检测诊断

超声引导下细针穿刺细胞学检查在甲状腺良恶性结节中的诊断价值

张晓青 陈卉

目的 探讨超声引导下细针穿刺细胞学检查（ultrasound-guided fine needle aspiration cytology,US-FNAC）在甲状腺良恶性结节中的诊断价值。方法 对102例110枚毗邻周围重要器官的甲状腺结节在超声引导下行FNAC检查，所有病例均经手术病理证实，以手术病理结果为金标准，分析US-FNAC的准确率、灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。 结果 US-FNAC诊断恶性结节92枚，良性结节18枚。US-FNAC诊断准确率85.45%、灵敏度89.58%、特异度57.14%、阴性预测值44.44%、阳性预测值93.49%、假阴性率10.42%、假阳性率42.86%、阳性率83.64%。手术切除病理为恶性的结节为96枚（87.27%），良性结节为14枚（12.73%），阳性率为82.28%。两种方法的病理结果阳性率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。所有病例均未发生明显并发症。 结论 US-FNAC是鉴别甲状腺良恶性结节的可靠方法。

甲状腺结节 细针穿刺细胞学检查 超声

近年来，甲状腺结节发病率逐年上升。细针穿刺细胞学检查（fine needle aspiration cytology，FNAC）技术的应用使得甲状腺疾病的诊断从影像学到病理学发生了质的飞跃[1]。本研究回顾性分析甲状腺结节患者超声引导下细针穿刺细胞学检查（ultrasound-guided fine needle aspiration cytology,US-FNAC）的资料，以手术切除病理学结果为金标准进行对比分析，旨在探讨US-FNAC在甲状腺结节良恶性诊断中的价值，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2015年1月至2017年5月因甲状腺结节入住本院并行手术的患者102例110个结节，其中男22例25个结节，女80例85个结节，年龄28～68岁，平均46.7岁；结节大小：3mm×6mm×4mm～48mm×21mm×30mm。入选标准：（1）根据美国甲状腺协会（ATA）指南：①低回声的实性结节；②结节内部有砂砾样钙化灶；③结节形态不规则；④结节边界不清,向周围组织浸润；⑤结节内部血供丰富、分布杂乱；⑥结节纵横比＞1；⑦周围有肿大淋巴结，恶性可能性较大，需作细胞学检查鉴别结节良恶性[2]。符合以上2条或2条以上者，且毗邻周围重要器官，如气管、食管、颈部大血管、迷走神经的甲状腺结节。（2）所有甲状腺结节均先行US-FNAC，得到满意的细胞学检查结果后行手术切除，均有手术病理结果。排除标准：患者有心功能不全、血小板减低、剧烈咳嗽等症状而不能接受穿刺者。术前均签署知情同意书。

1.2 方法 采用百盛MyLab 90、飞利浦IU22超声诊断仪,线阵探头频率5～12MHz。患者取仰卧位，肩部垫高，颈部呈轻度过伸状态，使颈部皮肤充分暴露在术者视野中。在FNAC前先常规行超声扫查，记录需穿刺结节的大小、部位、形态、边界、内部回声、有无钙化、钙化大小及内部及周边血流情况。选用7号针头、10ml注射器，选取最佳切面、在实时超声引导下选取最佳切面，注意避开结节周围的颈部大血管、迷走神经、气管等重要脏器，并时刻注意清晰显示针尖，途中可根据超声图像调整进针路线，但是注意不可过度多次调整，以免穿刺部位出血或纤维化，影响病理读片效果。针尖到达感兴趣区域后，空针轻度抽吸呈1ml负压状态，随后在不同针道来回抽吸直到注射针针尖的针帽内见有组织充填，解除负压后迅速拔针（见图1、2）。一般每个结节穿刺2～3针,穿刺针内容物涂片量不足以及高度怀疑恶性结节时，可适当增加穿刺次数。随即用充满空的针筒将细针内的组织均匀涂片，待载玻片上组织物半干时放入95%的无水乙醇固定，最后交由病理科医师进行病理诊断。穿刺结束后嘱咐患者用无菌纱布压迫穿刺部位15～20min，再次行超声检查确认穿刺局部无出血后患者方可离开。

图1 常规超声在US-FNAC前对结节进行评估

图2 US-FNAC操作时穿刺针到达结节中间，针尖清晰显示

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件，计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。以术后病理学结果为金标准，计算US-FNAC的诊断准确度、灵敏度、阴性预测值、阳性预测值、假阴性率、假阳性率。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 甲状腺结节US-FNAC与手术病理结果比较 见表1。

表1 甲状腺结节US-FNAC与手术病理结果比较[例（%）]

由表1可见，102例110枚甲状腺结节中8例为双侧各一枚结节，所有结节均经手术病理证实，USFNAC病理结果阳性率83.64%，手术病理结果阳性率87.27%，两种方法的病理结果阳性率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。US-FNAC对甲状腺结节的诊断准确度为85.45%（94/110）、灵敏度89.58%（86/96）、特异度57.14%（8/14）、阴性预测值44.44%(8/18)、阳性预测值93.49%（86/92）、假阴性率10.42%（10/96）、假阳性率42.86%（6/14）。手术切除病理结果为甲状腺乳头状癌95枚，甲状腺低分化癌1枚（倾向鳞癌），良性结节14枚，10枚为结节性甲状腺肿，2例为滤泡性病变，2例为甲状腺腺瘤。

2.2 并发症 所有患者在穿刺术中及术后均未发生局部明显疼痛、出血、呼吸及吞咽困难、声音嘶哑等并发症。

3 讨论

许多学者认为可通过甲状腺结节的超声特点来初步判断结节的良恶性[3]。詹维伟等[4]认为根据ATA指南，选取3个及以上指标为阳性者可以明显提高超声诊断率。本组对符合ATA指南中至少两个条件的结节进行US-FNAC,所得病理结果的诊断准确率为85.45%，阳性率与手术病理结果比较差异无统计学意义，由此可见，US-FNAC具有较高的诊断准确率及阳性率。

US-FNAC成功的因素有：（1）熟练的穿刺操作，尽量做到实时监测穿刺针的走行，尽量少地调整穿刺针。在穿刺开始前全面评估结节的大小，结节内部及其周边的血供情况，周边是否有毗邻重要脏器如颈部大血管、气管、食管等，如果结节位置较深，穿刺途中需经过较多肌肉组织，则应尽量避免，可以嘱患者头脚调转方向，这样可以使原来位置较深、紧邻重要脏器的结节更加靠近屏幕，易于取材。（2）引导时使探头与皮肤保持垂直，进针时尽可能使穿刺针平行于皮肤，这样就能实时监测到较为完整的针道，否则若穿刺针的走行与皮肤的夹角过大，则只能在超声图像上显示针尖的位置，不利于整体动态的引导。（3）取材尽量包括结节的各个部分，尤其是超声显示可疑区域，如砂砾样钙化聚集区、结节中的极低回声区、声晕不规则增厚处、囊实性结节的实性部分等。当病灶的囊性程度达到70%时，就有可能给诊断造成困难[5]，所以在穿刺时应注意尽可能地避开结节的囊性部分。（4）病理科医师经验丰富，对涂片结果进行预估，如果认为取材不足可以再次穿刺。

虽然US-FNAC有较高的准确性与安全性，但对于甲状腺小结节的诊断仍然有一定困难。当甲状腺结节过小或者结节内囊性变较多、质地较硬会明显降低FNAC诊断的灵敏度及准确率，增加假阳性及假阴性率，降低预测值[6]。Shrestha等[7]认为＜10mm的结节FNAC有更高的假阴性率。本组有10枚假阴性结节，其中2枚结节直径较小，分别为 3.3mm×6.5mm×3.7mm、5.8mm× 5.0mm×4.4mm，抽吸细胞较少不足以诊断；2枚结节内见囊性回声，US-FNAC病理结果为囊性变；6枚质地较硬的结节穿刺时针尖不能有效的抽吸取材，US-FNAC病理结果为少量滤泡上皮细胞及炎细胞。本组有6枚假阳性结节，其中1枚高频超声提示内部见砂砾体样钙化，细胞涂片见砂砾体样结构，细胞病理学将此例结节误诊为甲状腺乳头状癌；2枚结节超声提示为滤泡样结节，细胞涂片中出现增生伴异型的恶性细胞学改变，组织病理为滤泡性病变；3枚结节细胞病理诊断为乳头状癌，组织病理学诊断2例为结节性甲状腺炎，1例为结节性甲状腺炎伴腺瘤样结节增生。

US-FNAC对于诊断甲状腺结节的良恶性有安全、方便、有效的特点[8]。国内外多项研究表明，US-FNAC以其高效、敏感、准确性高成为了目前鉴别甲状腺结节良恶性的最有效的初筛方法。在临床中能有效避地免良性结节患者接受不必要的手术，同时也为恶性患者提供了早期治疗的依据，以免延误病情。在超声引导下对结节进行术前评估，避开结节周围紧邻的颈部大血管、迷走神经、气管等重要脏器，术中实时引导，能提高穿刺的准确性和安全性，使取材更充分、操作更安全。本组直径＜10mm的结节29枚，如果没有超声引导穿刺针将很难到达目的区域。本组有伴钙化的结节41枚，超声以钙化部位为重点进行抽吸，减少了操作的盲目，使取材更有效。

本研究还存在有以下局限性：排除了US-FNAC中细胞数量不足以及细胞学无法诊断的病例，会导致结果有偏差；所有的恶性结节除1例外其余均是甲状腺乳头状癌，所有的良性结节均为结节性甲状腺肿，病理结果单一；由不同医生取材、读片，存在操作者间的差异。

高频超声甲状腺检查具有无辐射、可重复性强等优势，是诸多甲状腺影像学检查的首选方法[9]，目前，FNAC是外科手术前最安全、最有效的评估甲状腺结节良恶性的方法[10]。US-FNAC在甲状腺肿瘤诊断中应用价值高，能实现病变部位的准确定位[10]，因其操作安全、并发症少、是鉴别毗邻周围重要脏器的甲状腺良恶性结节的有效方法，对甲状腺结节的早期诊断和早期治疗有较大帮助。

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2017-07-01）

（本文编辑：马雯娜）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.17.2017-1539

213000常州市第一人民医院超声科

张晓青，E-mail：vincent_xu1982@163.com