护肠清毒微丸结肠靶向给药治疗HBV相关慢加急性肝衰竭肠源性内毒素血症的临床研究*

刘明明胡冬青孙欢娜褚晓晴李 勇△

1.山东中医药大学（山东 济南，250355） 2.山东中医药大学附属医院肝病科

护肠清毒微丸结肠靶向给药治疗HBV相关慢加急性肝衰竭肠源性内毒素血症的临床研究*

刘明明1胡冬青2孙欢娜2褚晓晴1李 勇2△

1.山东中医药大学（山东 济南，250355） 2.山东中医药大学附属医院肝病科

目的：观察护肠清毒微丸结肠靶向给药治疗HBV相关慢加急性肝衰竭肠源性内毒素血症的临床疗效。方法：收集2011年1月－2015年12月符合纳入标准的HBV相关慢加急性肝衰竭肠源性内毒素血症患者90例，按随机双盲双模拟对照原则分为乳果糖组、护肠清毒微丸组、对照组，每组各30例，观察治疗前后中医临床证候积分、血浆内毒素、TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、血D-乳酸、血二胺氧化酶、凝血、乳果糖/甘露醇等变化，并比较两种药物的疗效差别。结果：乳果糖和护肠清毒微丸组患者中医证候积分、血浆内毒素、炎性细胞因子、血D－乳酸、血二胺氧化酶等较治疗前及对照组均明显好转（P＜0.05），且护肠清毒微丸组疗效优于乳果糖组。结论：护肠清毒微丸结肠靶向释放给药可通过抑制炎性细胞因子的释放、纠正肠粘膜通透性、有效阻断肠源性内毒素血症的发生，疗效优于乳果糖。

护肠清毒微丸；慢加急性肝衰竭；肠源性内毒素血症；临床观察

近年来，肠源性内毒素血症（IETM）与乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭的关系日益受到重视。研究证实［1～3］，肠源性内毒素是发生肝功能衰竭的物质基础。内毒素不仅加重肝损害，而且是促进门脉高压、肝脏能量代谢障碍、肾损害等多器官病变的重要因素。因此，清除肠源性内毒素、阻断IETM的发生是治疗乙型肝炎相关性慢加急性肝衰竭的根本措施之一。前期研究发现，护肠清毒汤保留灌肠治疗IETM疗效确切［4］，以此为依据，研发了中药结肠靶向给药新剂型护肠清毒微丸（专利号201110382351X）［5］。现以随机对照的研究方法，验证护肠清毒微丸改善该病患者中医症候、降低血浆内毒素（LPS）及TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8，血D-乳酸、血二胺氧化酶等的疗效。

1 资料与方法

1.2 治疗方法 90例患者随机分为3组。3组患者治疗前在性别、年龄、病程、病势上均无统计学差异（P＞0.05）（见表1），具有可比性。治疗上采取卧床休息、维持电解质和酸碱平衡、给予白蛋白、血浆、还原型谷胱甘肽、门冬氨酸鸟氨酸等，以纠正低蛋白血症、凝血功能障碍及抗肝损伤。护肠清毒微丸组（简称微丸组）患者口服护服清毒微丸1.5g/次，3次/d；乳果糖组患者口服乳果糖微丸（由山东中医药大学附属医院药剂科提供，均以果胶钙包衣为丸），1.5g/次，3次/d；对照组患者只进行常规治疗。疗程为28天。

表1 3组患者初始资料比较

1.3 检测方法 采用全自动生化分析仪及配套检测试剂对血清总胆红素（TBil）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、血清白蛋白（Alb）进行检测。采用酶联免疫吸附法，按试剂盒说明书，在治疗前后各测定血清TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、血D-乳酸、血二胺氧化酶1次。使用动态浊度法监测LPS，采用液相色谱法测定计算尿液乳果糖排出率与甘露醇排出率的比值。

1.4 疗效判定

1.4.1 中医证候疗效判定标准

临床治愈：疗效指数改善100%

显效：疗效指数改善≥70%，但＜100%

有效：疗效指数改善≥30%，但＜70%

无效：疗效指数改善＜30%

1.4.2 综合疗效判定 参照2000年9月中华医学会传染病与寄生虫病学会、肝病学会西安会议联合修订的《病毒性肝炎防治方案》［7］和郑筱萸主编的《中药新药临床研究指导原则（试行）》［8］制定。按显效、有效、无效3级评定。具体如下：显效：治疗后主要症状、体征较治疗前减轻75%以上，ALT、AST、TBil下降≥70%，腹水消失，无肝性脑病，PTA≥50%。内毒素水平、血氨水平恢复正常或达到大致正常；有效：治疗后主要症状、体征较治疗前减轻50%以上但＜75%。ALT、AST、TBil下降≥30%，腹水量分级、肝性脑病分期、PTA上升≥10%，内毒素水平及血氨水平较治疗前下降30%以上；无效：主要症状无改善，腹水量分级、肝性脑病分期、实验室指标无明显改善，甚或加重。

2.绿色债券制度逐步完善。我国绿色债券制度体系在顶层设计方面全球领先。中央和地方政府颁布多项相关政策，支持和鼓励绿色债券市场发展（见表1）。

2 结果

2.1 3 组患者死亡情况 见表2。

表2 3组患者死亡情况比较 ［n（%）］

由上表可知，乳果糖组和微丸患者死亡效率比对照组下降，微丸组下降更为明显，但无统计学意义。

2.2 3组患者中医证候积分及疗效情况 见表3、表4。

表3 3组患者中医证候积分改善情况

表4 3组患者中医症候疗效情况

由上表可知，实验组在治疗后中医症候均有改善，均优于对照组（P＜0.05），但护肠清毒微丸组中医证候积分及疗效的改善最为明显。

2.3 疗效性指标及综合疗效改善情况 见表5、表6

表5 3组患者综合疗效比较 ［n］

2.4 炎性细胞因子改善情况 见表7。

2.5 血D-乳酸（mmol/L）、血二胺氧化酶（U/mL）、尿乳果糖/甘露醇（L/M）改善情况 见表8。

为避免于药物乳果糖产生的效果混淆，尿乳果糖/甘露醇均在停试验药物后1天再进行取样检测。

3 讨论

慢加急性肝衰竭是我国肝衰竭中最常见类型之一［9，10］，其中HBV感染占病因的主要地位［11］。目前肝衰竭的发生机制尚不明确，较为公认的是“二次打击”及“三重打击”学说。“二次打击［12］”指由于各种致肝损伤因素通过各自的特异性发病机制造成肝损伤和继发的肠源性内毒素血症所致。“三重打击”［13］，即指免疫损伤、缺血缺氧性损伤及内毒素血症的共同致肝损伤作用。无论哪种学说，内毒素在肝衰竭的进展及预后上起着极为重要的作用。如何有效地清除内毒素，阻断肠源性内毒素血症，是治疗肝衰竭的关键措施之一。

现代医学针对内毒素血症，大多采取乳果糖口服或灌肠治疗。乳果糖是一种很少在小肠分解和吸收的双糖，在结肠双歧乳酸杆菌和粪链球菌的作用下分解为乳酸和醋酸，酸化肠道，使氨和其他两性氮毒性物质转变成离子形式而难以被肠道吸收从而降低血氨；同时乳果糖可促进排泄减少胃肠道内细菌和维持肠道黏膜的完整性，降低移位入血的细菌数量［14］。但长时间应用会出现肠道酸碱平衡失调。

表6 3组患者疗效性指标改善比较 （±s）

表6 3组患者疗效性指标改善比较 （±s）

与对照组治疗后比较，*P＜0.05，与乳果糖组治疗后比较，△P＜0.05

组别 ALT（U/L）AST（U/L）TBIL（umol/L）Alb（g/L）PA（s）（mg/L）PTA（%）血浆内毒素（Eu/mL）血氨（umol/L）乳果糖组 治疗前治疗后127.3±42.2 46.3±20.1△209.4±65.2 42.3±16.8△189.5±34.2 68.4±14.1△25.4±4.9 41.3±8.2△63.9±21.8 83.9±17.0△31.5±5.1 60.1±9.8△0.47±0.11 0.029±0.008△96.74±18.36 24.32±8.65*99.31±16.76微丸组治疗前治疗后129.5±42.1 32.6±19.7*208.3±53.5 35.7±12.3*194.1±35.2 32.4±17.0*△28.6±4.2 43.5±6.1*67.9±19.2 118.7±11.1*31.2±5.5 84.0±12.1*98.20±14.46 22.31±4.22*对照组治疗前治疗后0.52±0.04 0.022±0.013*39.29±9.64 126.4±38.1 76.3±19.7 212.8±62.3 73.4±26.4 176.0±36.3 89.8±24.5 22.5±5.2 30.7±4.5 64.4±31.3 74.6±11.6 35.7±7.4 50.4±8.2 0.47±0.14 0.051±0.018

表7 三组患者炎性细胞因子改善情况 （±s）

表7 三组患者炎性细胞因子改善情况 （±s）

与对照组比较，*P＜0.05，与乳果糖组比较，△P＜0.05

组别 TNF-α（pg/m l） IL-1（pg/ml） IL-6（pg/ml） IL-8（pg/ml） IL-10（pg/ml ）乳果糖组治疗前治疗后6.42±1.15微丸组治疗前治疗后26.21±7.62 8.28±2.24△9.62±5.24 4.33±2.25*23.77±11.25 5.62±2.28 836.2±193.6 314.4±63.2 16.25±7.77 18.32±6.78 4.21±2.15*△对照组治疗前治疗后28.43±9.42 6.34±1.31*△9.12±4.83 3.52±1.67*22.10±9.15 4.64±2.47*865.4±218.5 261.2±42.4*△18.74±8.20 27.46±7.36 12.35±3.52 8.22±3.24 6.15±2.22 25.37±10.26 7.75±2.96 834.4±169.2 397.5±54.09.13±2.31

表8 3组患者血D-乳酸、血二胺氧化酶、L/M比较

我们认为HBV相关慢加急性肝衰竭的总体病因病机为：素体脾虚、感受“杂气”、湿毒为患。脾虚、湿毒为发病基础，贯穿于本病始终，脾虚湿热瘀毒互结于肠为基本病机，健脾调肠、化瘀解毒为基本治疗大法，并依此选药组方，创立护肠清毒汤，其结肠滴注给药保留灌肠经过我们近15年的临床应用反复验证疗效确切［4］，但常规药物灌肠只限于在直肠和乙状结肠，且有肛门直肠疾病患者灌肠不便等缺点。因此，在前期研究的基础上采用现代最新制剂技术，以果胶钙为包衣，创立中药口服结肠靶向给药新剂型—护肠清毒微丸。经由上述实验可知，护肠清毒微丸可有效降低患者中医证候积分，减少腹水及肝性脑病的发生，在对于临床证候、血清TBil、前白蛋白、PTA等指标的改善，具有很大的优势，结果优于对照组和乳果糖组，故护肠清毒微丸可有效阻断肝细胞的坏死，改善肝脏的代谢，促进肝脏功能的恢复。

当发生慢加急性肝衰竭肠源性内毒素血症时，由脂多糖刺激的IL-1、IL-6和TNF-α等促炎细胞因子增高并促进疾病进展［15－16］。其中IL-1主要参与免疫反应、炎症、发热、急性期蛋白质合成等宿主防御反应；IL-6多介导肝脏炎症反应；高水平TNF-α可以诱导肝细胞凋亡及坏死，是造成肝细胞损伤的主要因子［17－19］。炎症因子的释放浸润，使肠道黏膜通透性增加，肠道吸收乳果糖增加，而经细胞膜途径吸收的甘露醇的吸收量无大的变化，因此尿乳果糖/甘露醇比值可以用来判断肠黏膜损伤情况。人体内的D-乳酸是由肠道固有细菌产生，肠屏障功能受损，肠道细菌产生大量的D-乳酸透过受损的肠黏膜进入血循环，使血中D-乳酸水平升高。肠黏膜损伤脱落则二胺氧化酶（DAO）进入肠细胞间隙淋巴管和血液，使血中的DAO浓度升高，故检测血中D-乳酸及DAO可反映肠屏障受损和修复的情况，借此探究护肠清毒微丸阻断慢加急性肝衰竭肠源性内毒素血症的机制。实验结果表明，护肠清毒微丸组患者经治疗后尿乳果糖/甘露醇、D-乳酸及DAO均有明显改善，优于乳果糖组及对照组，说明护肠清毒微丸阻断慢加急性肝衰竭肠源性内毒素血症相关机制可能为清除TNF-α及相关致炎因子，阻断内毒素的释放，有效修复肠粘膜的损伤，纠正肠粘膜通透性，进而促进肝脏功能恢复。

［1]韩德五.肠源性内毒素血症是肝炎、肝病的危险因素［J］.山西医科大学学报，2006，37（1）：1－3.

［2]黄艳.肠源性内毒素血症与肝功能衰竭［J］.临床肝胆病杂志，2006，22（4）：309－311.

［3]高方媛，王宪波.肠源性内毒素血症在肝衰竭发生发展中的作用［J］.临床肝胆病杂志，2014，30（8）：825－827.

［4]毛毛，李勇，黄书婷.大黄解毒汤灌肠治疗慢性乙型病毒性肝炎肠源性内毒素血症45例［J］.陕西中医，2010，31（5）：515－516.

［5]刘乐洋，孙萍，马传江，等.结肠靶向剂护肠清毒微丸的制备工艺研究［J］.中国药房，2012，32（11）：995－996.

［6]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组.肝衰竭诊治指南［J］.实用肝脏病杂志，2013，16（3）：210－216.

［7]中华医学会传染病与寄生虫病学会.病毒性肝炎防治方案［J］.传染病信息，2000，13（4）：141－149.

［8]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）［M］.北京：中国科技出版社，2002：143－151.

［9]曾珍，楼敏，常秀娟，等.四类肝衰竭的临床特点及转归分析［J］.传染病信息，2008，21（6）：353－354.

［10]徐贞秋，徐龙，龙涛，等.慢加亚急（急）性肝衰竭与慢性肝衰竭的临床分析［J］.中外医疗，2009，27（9）：52.

［11]刘晓燕，胡瑾华，王慧芬，等.1977例急性、亚急性、慢加急性肝衰竭患者的病因与转归分析.［J］.中华肝脏病杂志，2008，16（10）：772－775.

［12]韩德五.肠源性内毒素血症所致“继发性肝损伤”的临床依据［J］.世界华人消化杂志，2009，7（12）：1055－1058.

［13]叶一农，高志良.乙型肝炎肝衰竭发生机制中的三重打击［J］.传染病信息，2009，22（5）：276－279.

［14]肖樟生，张荣传，傅华群，等.庆大霉素与乳果糖灌胃对大鼠急性肝功能衰竭预后的改善［J］.浙江实用医学，2008，13（1）：9－11.

［15]Doughty L，Clark RS，Kaplan SS，et al.sFas and sFas ligand andpediatric sepsis-induced multiple organ failure syndrome［J］.PediatrRes，2002，52（6）：922－927.

［16]Ambrosino G，Naso A，Feltracco P，et al.Cytokines and liver failure：modification of TNF-αand IL-6 in patientswith acute on chronicliverdecompensation treated with Molecular Adsorbent RecyclingSystem（MARS）［J］.Acta Biomed，2003，74（Suppl2）：S7－S9.

［17]Webber EM，Bruix J，Pierce RH，et al.Tumor necrosis factorprimeshepatocytesfo DNA replication in the rat［J］.Hepatology，1998，28（5）：1226－1234.

［18]Watts TH.Tnf/tnfrfamily members in costimulation of T cellresponses［J］.Annual Review ofImmunology，2005，23：23－68.

［19]Jin XL，Zimmers TA，Perez EA，et al.Paradoxical effects ofshort-and long-term interleukin-6 exposure on liver injury andrepair［J］.Hepatology，2006，43：474－484.

Clinical research of colon－targeted drug Huchangqingdu pellets in curing intestinal endotoxem ia in patients with HBV related acute on chronic liver failure

LIU Ming－ming1，HU Dong-qing2，SUN Huan-na2，LI Yong2△，et al.1.Shandong University of Traditional Chinese Medicine（Jinan Shandong，250355）China

Objective：To observe the curative effect of colon-targeted drug Huchangqingdu pellets in blocking intestinal endotoxemia in patientswith HBV related acute on chronic liver failure，and to investigate the possiblemechanism.Methods：Ninety cases of HBV related acute on chronic liver failure patients with intestinal endotoxemia（IETM）were collected from January 2011 to December 2015.According to double blind double simulation randomized control principle，those patients were evenly divided into oral colon-targeted drug Huchangqingdu pellets group，oral lactulose group and control group，30 cases in each group.Some clinical indices，such as TCM clinical symptom score，plasma endotoxin，TNF-a，IL-1，IL-6，IL-8，plasmaD-lactic acid，plasmadiamine oxidase，coagulation function were observed before and after treatment.Then compared the differences in three groups.Results：Compared with before treatment，the clinal indices of TCM syndrome integral，plasma endotoxin，inflammatory cytokines，plasma D-lactic acid，plasma diamine oxidase were significantly improved in both two experimental groups and control group（P＜0.01）.Colon-targeted drug Huchangqingdu pellets group wasmore effective than lactulose group（P＜0.05）.Conclusion：colon-targeted drug Huchangqingdu pellets can inhibit the release of inflammatory cytokine，improve the permeability of the intestinalmucosa，regulate blood coagulation function and improve internal environment，so as to effectively prevent the occurrence of intestinal endotoxemia，achieve the purpose of repair liver tissue injury.The overall effect is better than lactulose.

Huchangqingdu pellets；Acute on chronic liver failure；Intestinal endotoxemia；Clinical observation

2016－10－18 编辑：陈盛铎）

10.3969/j.issn.1005－0264.2017.03.004

国家中医药管理局基础建设专项基金（JDZX2012065）；山东省自然科学基金（ZR2015PH055）；△通讯作者，E-mail：liuming 11.love＠163.com