肾Ewings肉瘤/外周原始神经外胚层肿瘤6例临床病理分析

陈佳菁，黄海建，林 慧，邱建龙

肾Ewings肉瘤/外周原始神经外胚层肿瘤6例临床病理分析

陈佳菁1，黄海建2，林 慧1，邱建龙1

目的探讨肾尤因肉瘤(Ewing sarcoma, EWS)/外周原始神经外胚层肿瘤(peripheral primitive neuroectodermal tumor, pPNET)的临床病理特征、诊断、鉴别诊断、分子病理学特征及预后。方法分析6例肾EWS/pPNET的临床病理特征并复习相关文献。结果EWS/pPNET男、女性各3例，年龄3个月～41岁(中位年龄23岁)。肿块最大径4～15 cm(平均9 cm)。低倍镜下肿瘤细胞呈索状或弥漫分布，细胞大小较一致，呈圆形或卵圆形，核膜清晰，染色质细腻，可见小核仁，胞质少，界不清，可见Homer-Wright菊形团，核分裂象可见，有坏死。免疫表型：肿瘤细胞CD99阳性，NSE、Syn、CgA、CD56不同程度阳性，部分细胞vimentin、S-100均呈阳性，而CK、WT-1、CD45、desmin和MyoD1均呈阴性，Ki-67增殖指数40%～60%。6例均行根治性肾切除术，1例术后给予化疗；随访3～66个月，2例分别在术后3个月和4个月死亡，2例无复发，2例失访。结论肾脏pPNET临床十分罕见，确诊主要依赖组织学形态、免疫表型及分子病理学检测，组织学特征需与发生于肾脏的肾母细胞瘤、神经母细胞瘤等鉴别。EWS/pPNET以手术完整切除为主要治疗方法，并结合术后化疗。

肾脏肿瘤；外周原始神经外胚层肿瘤；诊断；鉴别诊断；基因检测

外周原始神经外胚层肿瘤(peripheral primitive neuroectodermal tumor, pPNET)属于恶性间叶源性肿瘤，与发生于骨的尤因肉瘤(Ewing sarcoma, EWS)属于同一肿瘤家族，组织学形态处于肿瘤的不同分化阶段。WHO(2013)骨与软组织肿瘤病理学与遗传学分类将pPNET归类为EWS，两者的病理学及遗传学相似，临床预后及治疗亦相似。EWS的特征为不同程度显示神经外胚层分化的小圆细胞恶性肿瘤，胞质较少，部分细胞呈透明细胞样，可见神经内分泌颗粒及糖原颗粒，分子病理学检测具有特征性EWSR1基因分离。EWS好发于骨，pPNET主要发生于中轴部位及四肢软组织，极少数病例可发生于实性脏器，如肾、胰腺及肺等。肾pPNET临床较为罕见，通过CNKI检索国内仅有少数报道，多以个案报道为主，通过Pubmed检索，国外有少数报道[1-2]。本文现报道6例肾EWS/pPNET临床病理特征并复习文献以提高对该病的认识，为治疗及预后提供依据。

1 材料与方法

1.1临床资料收集2007～2015年福建省立医院和解放军第180医院诊断的6例肾EWS/pPNET，并经两名副主任及以上医师复片。本组男、女性各3例，年龄3个月～41岁(中位年龄23岁)，左、右肾各3例。临床表现有腰痛或以体检发现。影像学检查示实性软组织肿块影，密度欠均匀，界不清。治疗方法为手术切除并辅以化疗。所有病例均获得随访，最短时间为3个月，最长的时间为66个月(表1)。

1.2方法手术标本均经10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋，4 μm厚连续切片。病变标本均行HE染色，免疫组化采用EnVision法染色，一抗行CK、CD99、Syn、CgA、NSE、CD56、WT-1、desmin、MyoD1、S-100、vimentin、CD45、Ki-67染色，光镜观察，所用一抗和EnVision试剂盒均购自福州迈新公司。其中1例进行荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridisation, FISH)EWS融合基因检测，EWS融合基因检测试剂盒(EWSR1 FISH ASSSAY)购自美国Abbott公司，具体操作步骤按试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1眼观肿瘤位于肾脏被膜下，无包膜，界尚清，质中，部分区域质软，灰白色，部分因出现坏死呈灰红色，1例囊性变，2例侵犯肾盂及被膜。

2.2镜检低倍镜下见弥漫一致的小圆形细胞浸润，呈小圆细胞肿瘤特征，弥漫性片状及巢状分布(图1)。瘤细胞形成特征性菊形团结构，可见Homer-Wright菊形团(图2)，其中3例可见散在的灶性坏死，3例见大片坏死。细胞呈圆形、卵圆形，核质比高，染色质细腻(图3)，可见核仁，局部肿瘤细胞呈透明细胞样，核分裂象可见，部分区域核分裂象增高可达20/10 HPF，间质见丰富的毛细血管网，可伴出血，纤维组织增生少见。肿瘤无明显包膜，界清，侵犯周围肾脏组织。

2.3免疫表型肿瘤细胞呈CD99(图4)、vimentin均阳性，部分呈Syn(图5)、CD56、NSE、WT-1均阳性，Ki-67增殖指数40%～60%，CK、desmin、MyoD1、S-100均阴性。

表1 肾pPNET的临床资料

①②③④⑤⑥

图1肿瘤细胞弥漫排列图2高倍镜下可见Homer-Wright 菊形团，细胞异型性中等图3肿瘤细胞呈较为一致的卵圆形，核质比高，染色质细腻，细胞质稀少，核膜光滑图4CD99肿瘤细胞膜呈阳性，EnVision法图5Syn肿瘤细胞膜呈阳性，EnVision法图6FISH检测有EWSR1分离信号

2.4分子病理学检测本组采用FISH法检测1例有EWSR1断裂信号(图6)。

3 讨论

3.1概述神经外胚层肿瘤有中枢型和外周型，前者好发中枢，后者好发四肢软组织、躯干、腹腔等。EWS的命名历经一些变化：WHO(2002)骨和软组织肿瘤病理学与遗传学分类中骨肿瘤命名为EWS/pPNET，两者均具有相似的病理形态学特征及相似的遗传学表现，肿瘤具有神经分化潜能，肿瘤谱系上还包括胸壁的Askin瘤[4-5]。WHO(2013)骨和软组织肿瘤病理学与遗传学分类中EWS包括3个明确的亚型：经典型(相当于传统的EWS)、非典型(瘤细胞体积大、有核仁、细胞非典型易见、核不规则)及pPNET型，仍然保留胸壁Askin瘤，胸壁好发且有自身特点[5]。近年文献还报道一些变异亚型：梭形细胞型、大细胞型，尚未被WHO收录。根据肿瘤分类及形态学变化，有学者认为此类肿瘤应该归为EWS家族。还有学者报道EWS细胞核较大，有核仁，胞质少，瘤细胞可呈梭形细胞样、浆细胞样、横纹肌样，并可见黏液样基质，分子病理学检测有CIC-DUX4、CIC-FOXO4、BCOR-CCNB3融合基因等[6-8]。EWS/pPNET罕见于实体性器官，肾EWS/pPNET鲜有文献报道，1975年首次报道[9]。任何年龄段均可发病，以青少年为主，好发年龄10～39岁，约占75%，男性多于女性[10]。临床表现有腰部疼痛不适、肉眼血尿及腹部肿块，或无症状[11]。本组其中1例肿瘤体积较小，外伤后才出现相应症状，4例因腰腹部疼痛就诊，1例体检发现，1例以无意中发现肿块就诊，提示临床表现隐匿。

3.2诊断肾EWS/pPNET需与其他神经外胚层肿瘤进行鉴别，其主要依赖于病理组织学、免疫表型，必要时分子病理学检测辅助诊断。影像学检查为边界不清的软组织肿块影，密度不均匀。pPNET肿瘤直径5～10 cm，也可达20 cm以上，呈实性或分叶状，无包膜或有部分纤维包膜，切面灰黄或灰褐色，质软、易碎。可有出血、坏死或囊性变，钙化少见。镜下肿瘤由相对一致的圆形、卵圆形细胞成片或分叶状分布，染色质凝聚、深染，胞质稀少，部分可呈空泡状，核分裂象多少不等。显示不同程度的神经分化，Homer-Wright菊形团是相对特征性的结构，一般无横纹肌或软骨分化特征[12]。间质可见丰富的毛细血管网，一般无纤维组织增生。肿瘤可有坏死，并可浸润周围肾脏组织。肾脏EWS/pPNET的组织学形态与肾外软组织者相似，但肾脏pPNET多以经典型和外周型为主，非典型的EWS罕见，肾外软组织部分为非典型。免疫表型：CD99是MIC2基因编码的跨膜糖蛋白，在多数EWS/pPNET中呈阳性，是目前最常用的诊断标记，但无特异性，其他肿瘤也有不同比例表达，如横纹肌肉瘤、孤立性纤维性肿瘤、滑膜肉瘤等，需采用联合多个免疫组化标记确诊。EWS/pPNET通常表达1个或多个神经内分泌标志物，如NSE、Syn、CgA、CD56等，vimentin、S-100部分阳性，CK、WT-1、CD3、CD20、desmin和MyoD1均阴性。一般无S-100阳性的器官样结构。镜下瘤细胞胞质内可见神经内分泌颗粒及糖原颗粒。分子病理学：EWS/pPNET常有EWS基因与转录因子ETS家族基因的融合基因。约90%的病例存在t(11;22)(q24;q12)，产生EWS/FLI-1融合基因，其他少见异位类型包括t(21;22)(q22;q12)、t(7;22)(p22;q12)、t(17;22)(q12;q12)、t(2;22)(q33;q12)，分别产生EWS/ERG、EWS/ETV1、EWS/E1AF、EWS/FEV融合基因[13]。EWS/FLI-1融合基因产物作为异常的转录因子通过结合CD99启动子或调控相关微小RNA，导致CD99蛋白过表达。影响肿瘤细胞增殖、分化，是EWS/pPNET发生的重要因素，并与多种分子通路相互作用，其机制目前尚未完全阐明[14]。本组1例检测到EWSR1断裂信号。

3.3鉴别诊断肾EWS/pPNET需与以下小圆细胞特征的肿瘤鉴别。(1)肾母细胞瘤：好发于6岁以前的儿童，肿瘤主要由未分化的胚芽组织、间胚叶性间质及上皮样成分构成，免疫组化标记CD10、WT-1均阳性。(2)胚胎性横纹肌肉瘤：好发于头颈部、腔道器官或者四肢，瘤细胞异型性较大，核可偏位，胞质嗜酸性，可见少数横纹肌母细胞，如梭形或带状细胞，免疫组化显示瘤细胞中desmin、MyoD1、Myogenin等均阳性。(3)神经母细胞瘤：好发于婴幼儿，好发于肾上腺，肾脏罕见。肿瘤由弥漫片状小细胞组成，多数可见假菊形团，间质可见明显的神经毡岛，免疫组化染色瘤细胞NF、NSE、Syn、CgA均阳性，一般CD99阴性，无EWSR1基因融合。其次还应结合形态学与差分化的滑膜肉瘤、促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤、淋巴瘤等鉴别。结合病理组织学表现及免疫表型，疑难病例加做相应的分子病理学检测，可以明确诊断。

3.4治疗与预后EWS/pPNET属于高度恶性肿瘤，发现时多已为进展期，预后较差，目前无确切的治疗指南。其治疗多采用根治性手术切除并联合全身化疗和(或)放疗，常用化疗方案有VAC(长春新碱+阿霉素+环磷酰胺)、IE(异环磷酰胺+依托泊苷)等。Risi等[15]总结116例肾EWS/pPNET有33%的患者确诊时已发生转移，其中无进展期和总生存期分别为5、24个月，常转移至肺、肝、腹腔淋巴结、骨等。本组1例术后3个月后死亡；1例术后4个月死亡；2例无瘤生存；2例失防。其中1例因外伤确诊，肿瘤较小，术后未行放、化疗，随访66个月无瘤生存，提示早期发现并手术切除预后较好。

总之，肾EWS/pPNET属于罕见的恶性肿瘤，诊断依据典型的组织病理学特征、免疫表型及分子病理学检测；治疗以手术切除为主并辅以化疗。随着肿瘤发生机制研究的深入，疾病分类更趋合理，同时也发现包括EWS融合基因在内的潜在靶点，为靶向治疗提供实验依据。

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时间：2017-7-18 11:52 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170718.1152.025.html

1解放军第180医院病理科，泉州 3620002福建医科大学省立临床医学院福建省立医院病理科，福州 350001

陈佳菁，女，医师。Tel:(0595)28919650，E-mail: 172639572@qq.com 邱建龙，男，主任医师，通讯作者。E-mail: qzeyqjl@sina.com

R 737.11

:B

1001-7399(2017)07-0803-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.07.025

接受日期：2017-05-30