自制两种不同三套管在肠外瘘患者中的临床应用

2017-09-18叶新英刘华之王建忠邓作梅吴莲香

当代医学 2017年26期

关键词：头端滴水管内

叶新英，刘华之，王建忠，邓作梅，吴莲香

（赣南医学院第一附属医院普外科二区，江西赣州341000）

自制两种不同三套管在肠外瘘患者中的临床应用

叶新英，刘华之，王建忠，邓作梅，吴莲香

（赣南医学院第一附属医院普外科二区，江西赣州341000）

目的探讨两种不同三套管在肠外瘘患者中的临床应用，并进行效果比较，确立三套管应用的方法。方法将40例肠外瘘患者随机分两组，各20例。方法一为滴水管和吸水管均在外套管内，但滴水管穿过外套管内顶端一侧孔并超过顶端0.5～1 cm，吸水管离外套管内顶端1～2 cm作为A组；方法二则为滴水管在外套管外并与之平行，吸水管在外套管内顶端作为B组，比较两组患者冲洗负压吸引的效果、冲洗时间、住院天数、并发症以及放置护理时间、能否间断吸引。结果A组堵管率、并发症以及护理时间均低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组可行间断吸引，但两组患者肠外瘘治愈率、冲洗时间、住院天数比较差异均无统计学意义。结论两种三套管能直接稀释腹腔渗漏液体，主动吸引的效果都显著，均适应肠外瘘的治疗。在临床中可以推广应用。

三套管；肠外瘘；腹腔感染；应用研究

在肠外瘘的综合治疗中，充分引流是控制感染、防治腹腔脓毒症、治愈肠瘘的重要环节[1]。双套管负压吸引的主动引流在临床上广泛应用，代替了单腔引流管的被动引流，但也有一些缺陷。根据临床需要，我们自制了即符合双套管负压引流的原理，又比双套管更多优点的三套管，两种三套管制作材料和工序的不同，以及不同的放置方法，通过观察和对比两种三套管引流的效果，对治疗和预防肠外瘘，控制腹腔感染等方面取得了显著效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2014年1月～2016年12月在本院住院的40例肠外瘘患者，男26例，女14例，儿童6例，成人34例，年龄3～84岁，平均69岁。其中胰十二指肠切除术后胰瘘4例，胆管切开取石术后胆瘘2例，车祸致胰腺破裂外院行术后胰瘘1例，重症胰腺炎术后胰瘘2例，胃大切除术后十二指肠残端瘘7例，结、直肠Ca吻合口瘘15例，肾肿瘤术后致肠瘘3例；小儿肠套叠肠切除术后吻合口瘘2例，巨结肠肠切除术后吻合口瘘4例。随机分两组，均为20例，两组均有小儿3例，两组高位与低位肠外瘘以及瘘口大小和形状比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 材料准备我们采用直径0.6～1 cm，长18～25 cm，引流管前端为封闭式的聚氯乙烯材料为外套，皮革打孔器，带头皮针的输液器，一次性吸痰管或一次性氧气管，吸引装置，一次性橡胶导管、手套以及消毒用物等。

1.3 制作方法在外套管管身不同方向打出直径0.2～0.5 cm侧孔，头端留0.5～1 cm、末端余4～6 cm勿打孔。方法一（A组）：吸水管和滴水管都插入外套管内，吸水管为一次性吸痰管，吸水管距外套头端1 cm，滴水管采用一次性橡胶导管，不剪斜面，穿过外套管内顶端一侧孔并超过顶端0.5～1 cm，用丝线与外套管扎在一起，术中放置或肠外瘘发生后放置。方法二（B组）：吸水管用一次性氧气管，剪成斜面，插入外套管内，距外套头端1 cm，用一次性头皮针剪去钢针做滴水管，滴水管在外套外侧，用丝线扎好，并与外套管平行插入腹腔内，只有在肠外瘘发生后放置。两组吸水管放于外套管内并用丝线扎好固定，留有一定的长度，方便活动。

1.4 护理方法[2]①冲洗体位：取斜坡卧位（30°～45°）或半卧位，每1～2小时变换体位，以利引流。②冲洗压力：一般负压10～20 kpa，以能顺利吸出引流物为妥。③冲洗速度：根据引流液的颜色调节速度，一般40～60 d/min，每天3 000～5 000 mL。④如何判断通畅：听吸水声，“呼呼”声为正常；细而尖的“鸣笛声”则吸入了纤维组织或导管周围的肉芽组织；若听不到吸水声时，说明堵塞或不通畅。⑤保护皮肤：在放置冲洗管腹壁处周围皮肤扑护肤粉，外接造口袋，在造口袋处剪一小孔，三套管穿过此小孔，用丝线扎好，从三套管周边渗出的液体流入到袋内，这样不刺激周围皮肤，又避免了更换敷料。

1.5 观察指标①记录堵管和脱管次数；②并发症的观察，腹腔出血、腹腔感染、局部皮肤破溃等；③记录护理时间、冲吸时间、拔管天数和住院天数；④患者的活动度，患者下床活动方便程度；⑤所有数据均用Excel录入。

1.6 统计学方法所有均采用SPSS18.0软件进行数据分析处理，计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 A组患者有2例行回肠造口，肠瘘处再次手术行肠端端吻合，1例转院，A组治愈率85%，非手术肠外瘘愈合率70%，三套管冲吸时间（31±7）d、拔管天数（46±6）d、住院天数（60± 8）d。B组患者有2例自动放弃治疗，1例转院，B组治愈率也是85%，非手术肠外瘘愈合率65%，三套管冲吸时间和拔管天数（33±6）d、住院天数（61±9）d。A组的三套管可接负压吸引器，为了观察病情和吸引余液，拔管天数会比冲吸时间长，而B组的三套管不能接负压吸引器，停止冲吸，三套管就必须拔出。A组与B组比较，A组拔管天数与B组比较差异有统计学意义（P＜0.05），其他差异无统计学意义。见表1。

表1 两组冲吸效果的比较（n）

2.2 A组与B组并发症发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组并发症发生率的比较（n）

2.3 A组与B组下床活动持续时间和护理时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组下床持续时间和护理时间的比较（x±s，h）

3 讨论

3.1 肠瘘是指胃肠与其他空腔脏器、体腔或体腔外有异常的通道，肠瘘穿破腹壁与外界相通的，称为肠外瘘[3]。肠外瘘多发于胃肠道及胆道损伤后，通常在术后1～2周出现[4]。最初肠外瘘表现为从引流口处流出较稀薄的肠内容物，浸湿敷料[5]，继而有消化道液流出。周围皮肤被肠液腐蚀，出现红肿、糜烂、剧痛，甚至引发感染、破溃，尤其是十二指肠瘘等高位瘘的漏出液腐蚀性更强。肠外瘘是一严重并发症，可引起水、电解质与酸碱紊乱，循环衰竭，营养不良，严重腹腔感染与全身感染，治疗甚为困难，死亡率高（15%～25%）[6]。我们以一般治疗、引流管冲洗、营养治疗、消化液回输、生长抑素和生长激素序贯治疗、心理治疗及外科手术为综合治疗，明显提高了肠外瘘的治愈率，降低了死亡率。肠外瘘一旦发生，有效引流是控制感染，防治腹腔脓毒症，治愈肠瘘的重要环节[7]。

3.2 在临床上，常常用橡皮管或硅胶管做外套管，因质地柔软，负压吸引易致吸引管塌陷，影响吸引效果。若用橡胶管做外套管，因其管径小，又不能看见管内引流液。临床上腹部手术后高危患者也常放置单腔乳胶管引流，容易被肠液腐蚀的坏死组织堵塞，造成引流不畅。在引流管外戳一小孔，置入1个细塑料管，在x线下向管内注入造影剂并向管内插入，使内管头端短于外管头端1～2 cm，外面固定好，外管接0.9%NS冲洗，内管接中央负压器吸引。或者冲吸相反，即内管接0.9%NS冲洗，外管接中央负压器吸引。无论如何，这种腹腔双套管连接特点是一管冲入另一管吸出，形成冲入和吸出的回路[8]，冲洗液冲入后立即被负压吸出，持续负压吸引也易致吸引管塌陷，冲洗范围也很局限，达不到真正的腹腔冲洗、引流作用。我们采用直径0.6～1 cm，长18～25 cm，引流管前端为封闭式的聚氯乙烯材料为外套，皮革打孔器在管身不同方向打出直径0.2～0.5 cm侧孔，头端留0.5～1 cm、末端余4～6 cm勿打孔。方法二（即B组）吸水管用一次性吸痰管或一次性氧气管，剪成斜面，用一次性头皮针剪去钢针做滴水管；吸水管插入外套管内，距外套头端1 cm，滴水管在外套外侧，用丝线扎好，并与外套平行插入腹腔内。方法一（即A组）吸水管也用一次性吸痰管或一次性氧气管剪成斜面，但滴水管采用一次性橡胶导管，不剪斜面，在前端用打孔器打2～3个孔，穿过外套管内顶端一侧孔并超过顶端0.5～1 cm，用丝线与外套扎在一起。吸水管和滴水管都插入外套管内。聚氯乙烯材料的外套质硬、反应小，能起支撑作用，不易被负压塌瘪，更易形成窦道。外套管前端封闭，避免肠壁被负压吸引而损伤，并堵塞吸水管，外套的多侧孔有利于扩大吸引范围，产生全方位的负压，促进瘘管形成[9]。两种方法都是三套管，克服了传统腹腔双套管的缺点，主要由液体冲入与主动负压吸引的互动作用，加上通气管中空气的流动，可松动各个管道，使内外套管间充分撑开，形成空隙，管壁侧孔不被周围组织粘连、封堵，避免管壁变形，增加了引流管的弹性，扩大了冲洗范围[10]。材方便，可根据患者腹腔深浅、腹壁厚度预先制作，不受引流管长度的限制，制作方法简易，价格低廉，减轻了患者的经济负担。即符合双套管负压引流的原理，又克服了双套管的缺点，在具有负压吸引力的内管之外，套有一根多孔的外管，可任空气通畅地进入[9]。并保持了内外套管的间隙通畅，如无空气进入，吸附在管周的组织可导致引流不畅[10]。为了吸引通畅，在双腔负压引流管中再增加了一根滴水管，形成三腔负压引流管，又避免了传统三套管采用F12-F14导尿管作为滴水管，导尿管粗软，难以插入腹腔，又不好连接输液器，而一次性橡胶导管和头皮针细硬，引流管通过腹壁口小，损伤小，又好连接输液器，提高插管成功率。

3.3 在临床应用中也发现这两种三套管各有利弊，方法一（即A组）利：①患者下床活动或间断冲洗时，外套管不拔，吸水管可拔除，滴水管可接一次性负压吸引器吸引腹腔内液体；②滴水管从外套管穿过到腹腔，对腹壁损伤更小；③滴水管前端封闭，从2～3个侧孔滴入水，对腹腔组织和脏器损伤小或无损伤；④因一次性橡胶导管质地较硬，不易打折、扭曲、折叠；⑤因一次性橡胶导管从外套管穿过到腹腔，即可做滴水管也可做吸引管，做肝、胆、胰腺等大手术中，术中就置入外套管和一次性橡胶导管、术后行冲洗吸引预防肠外瘘[11]。⑥腹壁接造口袋方便，防止局部皮肤炎[12]。⑦普外科医师就可置管。弊：①滴水和吸水管同时在外套管内，减少了吸水管的空间位置，不利吸水管活动；②漏出液易夹在滴水和吸水管缝隙间。方法二（即B组）利：①滴水管在外套管外并与之平行，不会堵塞；②在外套管内只有1根吸水管，吸水管变换位置方便；③滴水管不受负压吸引的干扰。弊：①一定要由经验的专业医师置管[13]；②滴水管头端没封闭，容易刺伤腹腔组织；③水直接滴入腹腔，若滴速快，容易使腹腔组织细胞水肿；④吸水管头端为斜面，只有1个吸引孔，容易堵管；⑤难以吸出腹腔多方位的液体，液体容易积聚于腹腔；⑥不利于下床活动。

综上，两组患者除转院或放弃治疗都治愈，冲吸时间、治愈率和住院天数无很大区别，对于肠瘘患者，两种管道均适应，主动引流效果都很好，值得推广应用。

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