腹膜透析患者血清钙、磷与全段甲状旁腺激素的相关因素

冯韵霖,陈瑾，杨帆,李贵森,陈秀玲

（1.四川省人民医院肾内科，四川成都610072；2.电子科技大学附属医学院，四川成都610072；3.广元市第一人民医院，四川广元628000）

腹膜透析患者血清钙、磷与全段甲状旁腺激素的相关因素

冯韵霖1,2,陈瑾1,2，杨帆3,李贵森1,2,陈秀玲1,2

（1.四川省人民医院肾内科，四川成都610072；2.电子科技大学附属医学院，四川成都610072；3.广元市第一人民医院，四川广元628000）

目的慢性肾脏病矿物质与骨异常（CKD-MBD）是CKD患者的常见并发症。关于CKD-MBD的现有数据重点关注血液透析（HD）患者。关于中国腹膜透析（PD）患者中CKD-MBD的研究极少，尤其缺乏大样本对比性研究。我们希望明确与CKD-MBD相关参数有关的潜在影响因素。方法收集本单位定期PD患者的人口统计学资料。采集空腹血标本及前一天全部尿液和透析液。测定血清标本的生化全套。测定24小时尿量以及腹透液与24小时尿液中肌酐（Cr）与尿素氮（BUN）浓度。根据公式计算周Kt/V、残余肾功能（RRF）和周肌酐清除率（Ccr）。研究血清钙（Ca）、磷（P）和全段甲状旁腺激素（iPTH）的可能相关因素。结果入选140例PD患者，其中男76例，女64例。具有更好残余肾功能的患者血P控制更佳。相关性分析表明血清钙与RRF、透析时间以及SCr和白蛋白（ALB）水平显著相关；血清P与RRF、Kt/V、周Ccr、BUN、透析时间以及SCr和ALB水平显著相关；血清iPTH与RRF、周Ccr、年龄、透析时间以及SCr和ALB水平显著相关。结论本研究结果表明以RRF和24小时尿量作为残余肾功能评价指标时，具有更好残余肾功能的PD患者血清P、ALP和iPTH控制更好。因此保护残余肾功能对ESRD人群有重要意义。

钙；磷；全段甲状旁腺功能；腹膜透析；相关因素

慢性肾脏病（CKD）已成为社会医疗体系的沉重负担。中国流行病学数据表明成年人CKD患病率达10.8%[1]。慢性肾脏病矿物质与骨异常（CKD-MBD）是CKD患者的常见并发症，随肾功能恶化逐渐加重[2-3]。这也是终末期肾病（ESRD）患者不良结局的主要原因之一，极大影响该人群的生活质量[2-3]。如何提高CKD-MBD诊治是医务人员与患者共同关心的问题。

现有CKD-MBD数据主要关注血液透析（HD）患者。理论上，由于腹膜透析（PD）相比HD的优势，PD患者中CKD-MBD患病率应不同于HD患者。这些优势包括持续清除尿毒症毒素、对残余肾功能保护更好等。一些小样本研究显示PD患者血清钙、磷和全段甲状旁腺激素（iPTH）水平相对稳定[4-5]。但目前关于中国PD患者中CKD-MBD的研究极少，尤其缺乏同时研究PD与HD患者中CKD-MBD相关参数的大样本研究。我们希望通过本研究明确腹膜透析患者CKD-MBD相关参数的潜在相关因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料入选2014年7月～2014年12月期间在本机构进行规律PD治疗达3个月以上患者。患者每天进行3～5次治疗，每次使用2 000 mL 1.5%或25%低钙透析液（Baxter）。这些患者每个月就诊1次，根据透析充分性适当调整PD方案。排除标准包括该期间影响患者健康状态或治疗的疾病情况，例如感染、血管通路障碍等。所有入组受试者均提供书面知情同意。方案已经过本单位伦理委员会批准。

1.2 临床与生化评价人口统计学数据包括参加研究时年龄（岁）、性别、原发肾脏病诊断与透析时间（月）。采集空腹血标本及前24小时内全部尿液和全部透析。测量尿量以及24小时尿液与透析液中尿素氮（BUN,mmol/L）肌酐(Cr, umol/L)浓度，测定血清标本生化全套。所有标本均在采样后30 min内储存在-80℃直至测量。生化全套在本机构中心实验室测定，包括BUN、Cr、白蛋白（ALB,g/L）、总蛋白（TP,g/ L）、钙（Ca,mmol/L）、磷（P,mmol/L）、碱性磷酸酶（ALP,mmol/ L）和iPTH（iPTH,pg/mL）。计算校正钙浓度（cCa,mmol/ L）[7-8]。此外还根据以发表公式[6]计算周Kt/V、残余肾功能（RRF）和周Cr清除率（CCr）。

1.3 统计学方法对所有变量进行描述性统计（对正态连续变量为均值±SD，对非正态连续变量为中位数值与范围，对分类变量为频率）。比较两组间变量，连续变量采用Student t检验，二分变量采用χ2检验。3组或以上分组的变量比较采用ANOVA检验。之后利用Logistical回归模型识别危险因素。所有数据均采用SPSS17.0版（SPSS,Chicago, IL,USA）完成。绘图采用GraphPad Prism 5.0版（Graph-Pad Sof tware,La Jol la,CA,USA）。所有统计检验均为双侧，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口统计学数据与实验室检查本研究人群的人口统计学数据与实验室检查结果见表1。共入选140例PD患者，其中男76例，女64例。

表1 人口统计学数据与实验室检查结果Table 1 Demographic data and lab investigation

2.2 残余肾功能对PD患者血清cCa、P、ALP和iPTH水平的影响将PD患者分为RRF≥2 m L/mi n和RRF＜2 m L/mi n两组，分别有49例和91例。相比RRF＜2 mL/min的患者，RRF≥2 mL/min患者血清cCa水平更低，但差异无统计学意义，P、ALP和iPTH水平显著更高。见表2、图1。

进一步将患者分为24小时尿量≥1 0 0 m L/d和2 4小时尿量＜100 mL/d两组，分别有96例和44例。相比24小时尿量＜100 mL/d的患者，24小时尿量≥1 0 0 m L/d患者的ALP和 iPTH水平更低且差异有统计学意义（P＜0.001，0.009）。见表3、图2。

2.3 PD患者血清cCa、P和iPTH水平的相关因素相关性分析表明血清cCa与RRF、透析时间以及SCr和ALB水平显著

表2 不同RRF腹膜透析患者的血清cCa、P、ALP和iPTH水平（x±s）Table 2 Serum cCa,P,ALP and iPTH levels in PD patients with different RRF(x±s)

图1 不同RRF腹膜透析患者的血清cCa、P、ALP和iPTH水平Figure 1 Serum cCa,P,ALP and iPTH levels in PD patients with different RRF注：相比RRF＜2 mL/min的患者，RRF≥2 mL/mi n的患者c Ca水平更低但无显著意义，P、ALP和iPTH水平显著更高。*为差异有统计学意义

相关（P＜0.05）；血清P与RRF、Kt/V、周Ccr、BUN、透析时间以及SCr和ALB水平显著相关（P＜0.05）；血清iPTH与RRF、周

表3 不同24小时尿量腹膜透析患者血清cCa、P、ALP和iPTH水平（x±s）Table 3 Serum cCa,P,ALP and iPTH levels in PD patients with 24 hour urinary volume(x±s)

图2 不同24小时尿量腹膜透析患者血清cCa、P、ALP和iPTH水平Figure 2 Serum cCa,P,ALP and iPTH levels in PD patients with 24 hour urinary volume注：相比尿量＜100 mL/d的患者，尿量≥1 0 0 m L/d患者的c Ca、P、ALP和iPTH水平显著更低。*为差异有统计学意义

Ccr、年龄、透析时间以及SCr和ALB水平显著相关（P＜0.05）。见表4。

表4 PD患者血清cCa、P和iPTH水平的相关因素Table 4 Correlated factors with serum cCa,P and iPTH levels in PD patients

3 讨论

据我们了解，这是目前国内研究PD患者血清Ca、P和iPTH水平相关因素的最大样本研究。研究结果表明，使用RRF和24小时尿量作为PD人群残余肾功能评价指标时，具有更好残余肾功能的患者的血清P、ALP和iPTH情况更好。残余肾功能对CKD-MBD发生发展有重要意义。

在腹膜透析患者中，腹膜通透性对血P水平有显著影响。本研究结果表明，残余肾功能也对清除cCa、P和iPTH具有关键作用。利用RRF和24小时尿量作为残余肾功能指标时，可明显看到残余肾功能更好，血清P、iPTH和ALP更低。残余肾功能不仅影响ESRD患者的透析效率，对调节电解质平衡和营养状态也有关键作用[8-9]。随着肾脏疾病进展，ESRD患者的残余肾功能不断下降，血清P水平升高，并与RRF数值呈负相关性8。研究表明对于保护残余肾功能，PD优于HD，因此PD患者清除血清P更好、体内破骨细胞活性更低（表现为ALP水平更低）、iPTH控制更好[10]。我们的结果与现有证据一致。

相关性分析进一步表明RRF与周Ccr与血清P、ALP与血清iPTH水平呈负相关，相关性具有统计学显著意义。这些结果再次证明尽管腹膜本身对清除P和控制iPTH具有重要意义，残余肾功能也是控制血清中CKD-MBD相关指标水平的关键因素。残余肾功能对调节ESRD中钙磷平衡的优势超过任一种透析方式，尤其对于清除血清P[11]。已有大样本研究显示残余肾功能完全消失后P水平显著升高，在HD和PD中均如此[12]。从这个角度出发，保护残余肾功能对管理ESRD患者有重要意义，不仅对于已进入透析阶段的患者如此，对于尚未开始透析的患者也如此。PD患者的残余肾功能下降速度较HD患者更慢[13]。其原因可能在于腹膜的稳定性和连续性使得PD液体容量波动更小[14]。

本研究有一定局限之处。首先，这是一项单中心横断面研究，缺乏预后数据，因此无法分析PD和HD对透析患者结局的影响。其次，由于经济原因，相当一部分患者未进行评价钙磷代谢紊乱的重要检查，例如超声心动图、胸片、骨密度检查等。长期随访的更长期多中心研究能为我们提供更多关于不同透析途径对中国ESRD患者CKD-MBD影响的信息。

本研究结果表明，利用RRF和24小时尿量作为PD人群残余肾功能指标时，具有更好残余肾功能的患者血清P、ALP和iPTH控制更佳。残余肾功能对于CKD-MBD发生发展有重要意义，相应的治疗对ESRD患者也有重要临床意义。

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Related factors with serum calcium,phosphate and intact parathyroid hormone in Chinese peritoneal dialysis populations

Feng Yun-lin1,2,Chen Jin1,2,Yang Fan3,Li Gui-sen1,2,Chen Xiu-ling1,2
（1.Nephrology Division,SichuanAcademy of Medical Sciences&Sichuan Provincial People’s Hospital,Chengdu,Sichuan, 610072,China;2.School of Mecicine UESTC,Chengdu,Sichuan,610072,China;3.The First People’s Hospital of Guangyuan, Guangyuan,Sichuan,628000,China）

Objective Chronic kidney disease mineral and bone disorder(CKD-MBD)is a common complication in CKD patients.The available data on CKD-MBD mainly focuses on hemodialysis(HD)patients.There are few such studies in Chinese peritoneal dialysis(PD)population,es-pecially large scaled comparative studies.We aimed to identify possible related factors with CKD-MBD related parameters in end stage renal disease patients.Methods We collected demographic data of regular PD patients in our hospital.Fasting serum samples and total urine and total dialysate in the previous 24 hours were collected.We measured urine volume as well as urea nitrogen and creatinine concentrations of 24-hour urine and dialysate samples,and biochemical panel of serum samples.Weekly Kt/V,residual renal function(RRF)and weekly clearance of Cr(CCr)were also calculated.Possible related factors to serum Ca,P and iPTH were investigated.Results 140 PD patients were enrolled,including 76 men and 64 women. Correlation analysis indicated serum cCa was significantly related to RRF,time on dialysis and the levels of SCr and ALB;serum P was significantly related to RRF,Kt/V,weekly Ccr,BUN,time on dialysis and the levels of SCr and BUN;serum iPTH was significantly related to RRF,weekly Ccr, age,time on dialysis and the levels of SCr and ALB.Conclusion Our results indicated using RRF and 24-hour urine volume as indicators of residual renal function in PD population,patients with better residual renal function have better control of serum P,ALP,and iPTH.Protection of residual renal function is of great importance for ESRD population.

Calcium;Phosphate;Intact parathyroid hormone;Peritoneal dialysis;Related factors

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.26.002

冯韵霖，E-mail：39363271@qq.com