IgG4阴性的自身免疫性胰腺炎2例报告并文献复习

杨见林， 季慧范， 韩 飞， 郭晓林

(吉林大学第一医院 a. 肝胆胰内科； b. 神经外科， 长春 130021)

IgG4阴性的自身免疫性胰腺炎2例报告并文献复习

杨见林a， 季慧范a， 韩 飞b， 郭晓林a

(吉林大学第一医院 a. 肝胆胰内科； b. 神经外科， 长春 130021)

免疫球蛋白G； 胰腺炎； 病例报告

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)是一种炎症组织中伴IgG4阳性淋巴细胞和浆细胞浸润，血清IgG4水平升高的自身免疫相关特殊类型慢性胰腺炎，AIP发病率较低，约占慢性胰腺炎的4%～6%，发病率约为0.82/10万[1]，其特点为胰腺弥漫性肿大，胰管和胆管狭窄，胰腺不同程度的内分泌或外分泌功能异常，伴有血清免疫学指标IgG4阳性，胰腺组织病理学表现为弥漫性纤维化及淋巴细胞、浆细胞浸润。目前AIP的诊断主要依靠组织学病理、特征影像学表现、其他器官受累、临床和实验室检查等4个方面，IgG4阳性的AIP较易诊断，而IgG4阴性胰腺炎诊断难度较大。本文报道了2例IgG4阴性的AIP的临床诊治并复习相关文献。

1 临床资料

病例1：患者女性，44岁，因“皮肤、巩膜黄染伴尿色加深2个月余”于2017年3月25日收入吉林大学第一医院。患者入院前2个月无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，伴有尿色加深，呈浓茶样，偶有恶心、无呕吐，无腹胀、腹泻、腹痛等不适症状，至当地医院就诊，经CT检查后，考虑胰腺癌可能性大。为求进一步诊治，到本院肝胆外科就诊，经过腹部CT及磁共振增强扫描检查，诊断为“梗阻性黄疸、胰腺改变(不除外占位)”，予以保肝、降黄等对症处置，同时行胆囊穿刺引流，患者黄染减轻后出院。出院后2个月患者上述症状持续存在，时轻时重。此次入院前6天上述症状再次加重入本院肝胆外科，复查腹部磁共振检查后，考虑IgG4相关性疾病可能性大，遂转至本科进一步就诊。病程中无发热及寒战，曾出现皮肤瘙痒，无灰白便，食欲可，纳差，近2个月体质量减轻约12.5 kg。既往史：入院前2个月于外院诊断为糖尿病，现应用胰岛素治疗，血糖控制尚可。查体：皮肤、巩膜黄染，腹部平坦，可见胆囊穿刺引流管一枚，引流液为黄绿色清亮液体，腹壁未见静脉曲张，腹软，右上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：RBC 2.97×1012/L，Hb 93 g/L；肝功能：AST 41.6 U/L，ALT 102.2 U/L，GGT 313.2 U/L，ALP 668.0 U/L，ChE 2422 U/L，总蛋白62.5 g/L，Alb 29.4 g/L，γ-Glo 3.5 g/L，TBil 83.1 μmol/L，DBil 46.9 μmol/L，IBil 36.2 μmol/L。空腹血糖8.84 mmol/L，血沉45 mm/h，凝血常规、降钙素原、血淀粉酶、血脂肪酶、尿淀粉酶均大致正常。IgG4、抗核抗体、自身免疫性肝病IgG抗体、免疫五项、抗线粒体M2抗体，核周型抗中性粒细胞胞质抗体均正常。肿瘤标志物：CA 19-9 42.32 U/ml。磁共振肝脾平扫+三期增强扫描提示：(1)肝右叶前下段胆囊旁囊肿；(2)肝左叶外上段、肝右叶前上段近肝门海绵状血管瘤；(3)胰腺所见，IgG4相关硬化性疾病可能，胰腺病变累及胆总管胰头段，继发肝内外胆管扩张；(4)符合胆囊造瘘术后，考虑胆囊炎，胆囊管低位汇入胆总管。PET-CT提示：胰头饱满伴代谢增高，待除外占位性病变。肝胆脾胰多排CT平扫+三期增强提示(图1)：(1)肝S2段、S5段异常强化影，血管瘤可能性大；(2)肝S6段异常强化，考虑异常灌注；(3)胰腺呈腊肠样弥漫性肿大，IgG4相关性疾病可能，继发肝内外胆管扩张；(4)脾大；(5)肝门区、门腔间隙淋巴结略大。入院后初步诊断：梗阻性黄疸、胆囊造瘘术后、低蛋白血症、2型糖尿病、怀疑AIP、自身免疫性胆管炎。患者梗阻性黄疸诊断明确，结合临床特点，考虑AIP可能性大。为进一步确诊，建议行胰腺细针穿刺活组织检查，但患者及家属拒绝。

经全科会诊，考虑患者为IgG4阴性AIP可能性大，建议激素试验性治疗。遂予以醋酸泼尼松30 mg，1次/d，口服，同时密切监测血糖。应用激素3 d后患者面黄、目黄减轻，尿色变浅。3 d后复查肝功能：AST、ALT正常，GGT 199.7 U/L，ALP 322.3 U/L，ChE 2813 U/L，TBil 45 μmol/L，DBil 32.4 μmol/L，IBil 12.6 μmol/L，均较前明显下降，于2017年4月10日复查肝胆脾胰多排CT平扫提示：胆管壁厚程度减轻，胰腺影变小，胆道扩张程度减轻。考虑激素治疗有效，进一步支持AIP诊断。患者症状改善后出院，出院后建议继续口服醋酸泼尼松，并对患者进行随访。2017年5月8日再次复查，肝功能指标基本接近正常，肝胆脾胰多排CT平扫提示：胆管壁厚程度略减轻，胰腺形态正常(图2)。

图1 肝胆脾胰多排CT平扫+三期增强 激素治疗前胰腺呈腊肠样弥漫性肿大

图2 肝胆脾胰多排CT平扫激素治疗40 d后胰腺形态大小恢复正常

病例2：患者男性，62岁，因“口干1个月，左中腹部疼痛20 d” 于2016年12月29日入本院。患者1个月前无明显诱因出现口干，入院前20 d患者出现左中上腹持续样钝痛，疼痛可放散至腰背部，口服肝胃去痛片，症状未见好转，后就诊于当地医院，行相关检查提示尿淀粉酶增高，慢性浅表性胃炎。胰腺CT平扫+增强提示“AIP”，具体治疗不详，为求进一步诊治遂来本院。既往体健。入院时查体：皮肤、巩膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，左中腹部压痛，无肌紧张。肝、脾肋下未触及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。辅助检查：血常规、IgG4、尿淀粉酶未见异常。凝血常规：PT 13.9 s，PTA 73%，纤维蛋白原 4.80 g/L。空腹血糖8.84 mmol/L，血沉68 mm/h。抗核抗体阳性(1∶320 )，均质型。免疫五项：IgA 4.32 g/L，γ-Glo 4 g/ L。肿瘤标志物：CA19-9 66.95 U/ml。胰腺CT平扫+增强提示：AIP，肝内胆管扩张，胆囊形态略饱满，肝脏及右肾囊肿；腹部超声提示：胰腺增厚，回声改变，胆汁淤积；胰腺多排CT平扫+二期增强(图3)：(1)胰腺改变，累及胆总管胰头段，继发肝内略胆管扩张；(2)肝内多发囊肿；(3)胆囊炎，腔内密度增高；(4)上腹部多发淋巴结。

患者虽然IgG4阴性，但结合胰腺及胆管影像仍考虑AIP，遂给予激素治疗(醋酸泼尼松30 mg，1次/d，口服)及对症支持治疗。1周后，复查CA19-9较前下降，且腹痛症状较前好转，于2017年1月9日出院。继续口服醋酸泼尼松，2017年2月9日复查肝胆脾胰多排CT平扫提示：肝内胆管、胆总管未见扩张，胰腺形态规整(图4)。治疗效果佳，进一步支持AIP诊断，继续激素维持量治疗，对患者进行随访。2017年6月8日再次复查肝胆脾胰多排CT平扫提示：肝内胆管、胆总管未见扩张，胰腺形态正常(图5)。

2 讨论

AIP是较为特殊的慢性胰腺炎，其概念由Yoshida于1995年首先提出[2]，其发病机制尚未明确，可能与免疫因素、细胞凋亡与炎症、遗传因素有关。AIP在老年、男性患者中多见，具有较为典型的临床特点：(1)大多数患者具有轻微的上腹部疼痛或者不适症状，但一般情况下无急性胰腺炎表现；(2)大多数患者可见无痛性进行性阻塞性黄疸；(3)γ-Glo升高，血清IgG水平升高，红细胞血沉速度升高；(4)B超或者CT检查可见患者胰腺呈弥漫性肿大；(5)经内镜逆行胰胆管造影可见主胰管呈不规则性狭窄；(6)胰腺的内外分泌功能呈可逆性受损；(7)可继发糖尿病；(8)胰腺活组织检查可见小叶纤维化，并伴有淋巴细胞及浆细胞浸润；(9)CT检查较少见到胰腺囊肿及钙化；(10)对糖皮质激素治疗敏感。其按照病理学特点分为Ⅰ型AIP和Ⅱ型AIP。Ⅰ型AIP又称为淋巴浆细胞增多硬化型胰腺炎，主要病理表现是胰腺组织内广泛纤维化、闭塞性静脉炎、IgG4阳性细胞沉积；血清IgG4明显升高。Ⅱ型AIP又称为特发性导管中心型胰腺炎，主要病理表现为上皮细胞广泛炎性细胞浸润，通常出现胰管的破坏和闭塞，但组织中无或极少IgG4沉积，血清IgG4不高[3-4]。临床上，Ⅰ型AIP多发生在老年男性，可有涎腺、胆管、肺、肾等其他器官受累的表现，激素治疗后容易复发。Ⅱ型AIP发病人群较I型AIP年轻，且无明显性别差异，但多易累及肠道，以溃疡性结肠炎为多见，激素治疗后多不容易复发。综合实验室、影像学检查及治疗后随访等资料，结合患者的病例特点，本文2例患者为I型AIP可能性大，第1例中年女性伴胆管受累明显，第2例老年男性伴口干、涎腺受累可能性大，胆管亦受累。第1例血糖升高，胰腺外分泌部受累，随访患者经过激素治疗，症状及胰腺、胆管形态学均好转。

图3 胰腺多排CT平扫+二期增强 激素治疗前胰腺弥漫性肿大

图4 肝胆脾胰多排CT平扫(2017年2月9日) 激素治疗2个月后胰腺形态恢复正常

图5肝胆胰脾多排CT平扫(2017年6月8日) 激素维持量，胰腺形态正常

AIP临床不常见，且较难与胰腺癌鉴别，以上2例初步诊断均不除外胰腺占位，治疗棘手。二者从病理学和影像学上主要鉴别点为[5-6]：(1)AIP虽然表现为局部肿块性病变，但其实质是胰腺的慢性炎性细胞浸润，对邻近的血管等结构较少发生侵袭；而胰头癌的特点是侵袭性生长，大多会包绕、侵犯周围血管结构；(2)AIP在影像学上表现为胰腺局部腊肠样改变，胰腺边缘呈低密度影，不规则的主胰管扩张，增强扫描延迟期均匀强化，这与胰腺癌常见的影像学表现有较大差异。Moon等[7]提出在疑诊AIP而不能完全排除胰腺癌时，可试用激素治疗2 周以鉴别。

AIP对糖皮质激素治疗敏感，有研究[7-11]发现激素治疗可提高AIP缓解率，降低复发率及远期并发症发生率，缩短缓解所需时间，更有报道[10]称激素治疗可预防AIP继发胆管病变，国外既往研究中起始剂量多经验性给予醋酸泼尼松30～40 mg/d[11]，殷涛等[2]指出AIP病情活动者进行激素治疗，口服泼尼松龙30～40 mg/d或按照0.6 mg·kg-1·d-1为起始剂量，治疗3周～1个月后，根据临床症状、实验室检查和影像学表现综合评价，如效果好可逐渐减量，每1～2周减少5 mg，再根据临床表现和实验室检查决定采用5 mg/d剂量维持或停药，停药指征为：临床症状消失，胰腺CT显示胰腺形态、密度正常，血清IgG4水平正常，胰外受累脏器病变消失。临床医生在实际治疗过程中，要注意激素治疗的禁忌证，对于老年患者伴有骨质疏松症、肺结核、肿瘤等激素治疗禁忌证时采用激素治疗要谨慎，有资料[12]报道，可应用免疫调节剂硫唑嘌呤等治疗；治疗时应严格观察患者的临床症状、关注患者的血清学水平及影像学检测结果等，及时调整激素用量，以免造成患者体质量增加、骨质疏松、感染等继发疾病。

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引证本文：YANG JL, JI HF, HAN F, et al. IgG4 - negative autoimmune pancreatitis: a report of 2 cases and literature review[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(9): 1784-1786. (in Chinese) 杨见林, 季慧范, 韩飞, 等. IgG4阴性的自身免疫性胰腺炎2例报告并文献复习[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(9): 1784-1786.

(本文编辑：王 莹)

IgG4-negativeautoimmunepancreatitis:areportof2casesandliteraturereview

YANGJianlin,JIHuifan,HANFei,etal.

(DepartmentofHepatology,TheFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130021,China)

immunoglobulin G; pancreatitis; case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.034

2017-06-20；

：2017-07-03。

杨见林(1991-)，女，主要从事胰腺炎方面的研究。

郭晓林，电子信箱：guoxiaolin0324@126.com。

R576

：B

：1001-5256(2017)09-1784-03