肝硬化合并肝细胞腺瘤1例报告

亓传旺， 孙 哲

(齐齐哈尔市第一医院 a.消化科； b.内分泌科， 黑龙江 齐齐哈尔 161000)

肝硬化合并肝细胞腺瘤1例报告

亓传旺a， 孙 哲b

(齐齐哈尔市第一医院 a.消化科； b.内分泌科， 黑龙江 齐齐哈尔 161000)

肝硬化; 肝细胞腺瘤; 病例报告

1 病例资料

患者女性，30岁，因“体检发现肝脏占位性病变10 d”于2014年12月26 日收入齐齐哈尔市第一医院。既往史：发现乙型肝炎半个月，否认吸烟、饮酒史，无特殊用药史。患者于10 d前体检时行肝脏增强CT检查提示肝脏占位性病变，伴腹泻，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热。查体：体温36.3 ℃，脉搏84次/min，呼吸20次/min，血压122/83 mm Hg，腹平软，无压痛及反跳痛，未触及腹部肿块，肝脏及脾脏未触及，肠鸣音正常。 辅助检查：病毒学检测：HBV DNA 5.00×107/L，HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性；血细胞分析、肝功能正常。肝胆脾增强CT：肝脏SV1段及肝左叶膈面下段见类圆形低密度影，CT值约43 Hu，较大者位于SV1段，凸出于肝外，大小约4.1 cm×4.4 cm，增强后动脉期、静脉期较大病灶不均匀强化，平衡延迟后密度衰减、边界尚清晰；肝左叶病灶动脉期、静脉期强化较明显，余期显示不清，腹膜后未见明显肿大淋巴结。影像诊断：肝多发占位病变，考虑肝右叶病灶恶性可能性大，肝左叶病灶血管瘤可能性大。患者于12月30 日在全麻下行右肝 Ⅵ 段肿物切除、左内叶肿物切除术。术中冰冻病理：符合肝硬化。术后病理：肝左、右侧肝细胞略大，可见胞浆含脂肪及糖原，局灶核异型，汇管区炎细胞浸润，局灶伴纤维化，符合肝细胞再生结节伴肝细胞腺瘤(hepatocellular adenoma，HCA)(图1)。

2 讨论

HCA是一种少见的肝脏良性肿瘤，发病机制尚未完全阐明，国外文献[1]报道HCA多见于生育期妇女，其发生与长期口服避孕药和雌激素类药物有密切关系，皮质类固醇、 丹那唑、 卡马西平等药物导致的广泛肝损伤和血管扩张可能促使HCA的发生[2]；而中国HCA的发生以男性超重/肥胖患者多见，且女性患者多无服用避孕药史，基因组微卫星不稳定性检测发现其发生可能与肝细胞核因子(hepatocyte nuclear factor 1α, HNF)1α(D12S1398)和HIPPO(D6S1064)等代谢通路紊乱有关[3-4]，除肥胖外的某些代谢性疾病如Ⅰ型糖原累积症、糖尿病以及继发于肝硬化或其他损伤(如梅毒)所致的代偿性肝细胞结节增生均可能引起本病的发生。本病例为女性，否认服用前述药物史，但患者有乙型肝炎病史，术中冰冻病理提示肝硬化，其HCA的发生可能与乙型肝炎肝硬化有关。

图1患者术后病理学表现(HE染色，×100) a:肝细胞弥漫脂肪变性; b:肝细胞排列条索状，肝细胞脂肪变性，缺乏胆管及kupffer细胞

由于HCA 缺乏典型的临床症状及阳性体征，生化检查指标无特异性，多数病例影像学检查不典型，其术前诊断率不高，特别是在慢性病毒性肝炎合并高甲胎蛋白血症的基础上影像学提示肝占位时易误诊为肝癌。本病例患者术前通过CT检查误认为肝右叶病灶恶性及肝左叶病灶血管瘤可能性大。病例中的乙型肝炎“大三阳”及HBV DNA明显升高给临床医生在术前正确诊断出HCA带来困难。本病CT平扫一般表现为略低密度或等密度类圆形占位性病变，边界清楚有包膜，瘤内陈旧性出血及坏死区为不规则更低密度影，合并新鲜出血时呈高密度影；CT增强扫描在动脉期即出现明显强化，而出血坏死区无强化，门静脉期强化减退，延迟期病灶呈等密度或稍低密度[5]，这与HCA主要由瘤周肝动脉供血及造影剂的排泄较慢有关。如果肿瘤发生明显脂肪变，则CT平扫及增强扫描均表现为低密度病灶[6]。CT需与局灶性结节性增生(focal nodular hyperplasia, FNH)、高分化肝细胞癌及肝血管瘤相鉴别，这对治疗和判断预后具有重要意义。FNH病灶往往较小, 影像检查呈均质改变，典型FNH具有特征性星状瘢痕组织，并且其中央瘢痕增强扫描示延迟期多强化。肝细胞癌CT表现为低密度影, 增强呈“快进快出”表现(即动脉期强化明显, 门静脉期和静脉期呈低密度影), 肝血管瘤CT典型表现为平扫呈低密度, 增强后呈“早出晚归”表现(即从病灶边缘强化并向中心充盈, 延迟后呈等或稍高密度影)。

肿瘤切除术后病理检查是诊断本病的金标准，镜下表现为：瘤细胞与正常肝细胞相似， 体积略大，不形成腺泡结构，无核分裂象，缺乏胆管及Kupffer细胞。本例患者组织病理学改变与此基本符合。根据HCA的基因型和表型特征将其分为4种病理亚型，分别为HNF1α失活型、β-连环蛋白(β-catenin)激活型、炎症型、未分类型。其中，HNF1α基因调控脂质代谢和介导肝脏脂肪酸结合蛋白的下调。HNF1α失活使脂肪酸合成增加、脂肪酸转运受损导致肿瘤内过量堆积脂肪。因此，该型最典型的病理表现是肝腺瘤弥漫性脂肪变性，不伴细胞学的异型性和炎性浸润，免疫组化特征为缺乏肝脏脂肪酸结合蛋白表达。由于条件限制，本例患者未能获取到免疫组化结果，但根据术后病理切片中弥漫的脂肪变性，推测属于HNF1α失活型。刘海平等[7]对36例HCA患者进行了HNF1α、β-catenin和gp130等3个HCA标志性基因的测序，结果发现，全部患者都发生了HNF1α基因突变。突变率明显高于欧洲报道的35%～40%，这样的结果提示我国HCA病理亚型可能绝大多数都为HNF1α失活型。

治疗上，一般认为直径≥5 cm者、β-catenin激活型及所有男性患者需要实行手术治疗。直径<5 cm且无症状者可定期行AFP及影像学检查，若AFP升高多提示HCA恶变，如继续增大则行手术。亦有学者认为，由于本病缺乏典型临床及影像学表现，术前很难与HCC相鉴别，且HCA有出血及恶变的可能，建议无手术禁忌的患者一经发现立即行手术治疗，对弥漫性多发性HCA或巨大HCA，可根据情况行肝移植手术。HCA的预后较为理想，多数患者术后能够长期无瘤生存。慢性乙型肝炎感染会增加腺瘤癌变的危险性，因此合并慢性乙型肝炎的患者更应提高警惕，在专科医师指导下治疗慢性乙型肝炎。本例患者有乙型肝炎病史，故仍应长期随诊，防止HCC发生。

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引证本文：QI CW, SUN Z. A case of liver cirrhosis with hepatocellular adenoma[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(9): 1780-1781. (in Chinese) 亓传旺， 孙哲. 肝硬化合并肝细胞腺瘤1例报告[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(9): 1780-1781.

(本文编辑：王 莹)

Acaseoflivercirrhosiswithhepatocellularadenoma

QIChuanwang,SUNZhe.

(DepartmentofGastroenterology,TheFirstHospitalofQiqihar,Qiqihar,Heilongjiang161000,China)

liver cirrhosis; hepatocellular adenoma; case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.032

2017-01-21；

：2017-04-27。

亓传旺(1984-)，男，主要从事胃肠道疾病及慢性肝病研究。

R735.7； R575.2

：B

：1001-5256(2017)09-1780-02