射频消融在胃癌肝转移中的临床应用

姜彬彬，严 昆，尹珊珊

(北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所超声科 恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京 100142)

·综述·

射频消融在胃癌肝转移中的临床应用

姜彬彬，严 昆*，尹珊珊

(北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所超声科 恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京 100142)

胃癌肝转移是胃癌的晚期阶段，也是导致胃癌患者死亡的主要原因。射频消融因其安全性高、创伤小、可多次治疗等成为胃癌肝转移综合性治疗方案中可供选择的手段之一。本文对胃癌肝转移射频消融治疗疗效、射频消融联合其他治疗的疗效、影响射频消融预后的因素等进行综述。

胃肿瘤；肿瘤转移；肝；射频消融

胃癌是全球第四大常见恶性肿瘤，男性发病率高于女性[1]，死亡率占恶性肿瘤的第二位[2]。胃癌肝转移是胃癌的晚期阶段，也是导致死亡的主要原因之一。目前，虽然早期胃癌检出率逐渐增加，但35%患者检出时已有远处转移，其中肝转移占4%～14%[3]，有研究[4]认为血液转移是胃癌肝转移的主要转移途径。目前，对于胃癌肝转移尚无标准治疗方案，2016年美国国立综合癌症网络(national comprehensive cancer network, NCCN)[5]及第4版日本《胃癌治疗指南》[6]推荐胃癌肝转移患者采用系统化疗、减瘤手术、靶向治疗、支持治疗等姑息治疗方式。发生肝转移的胃癌预后差，死亡率高，5年生存率低于10%[7]。有学者[8]对胃癌肝转移手术治疗效果进行研究，发现胃癌肝转移时常伴淋巴结、腹膜后转移，手术切除率低，仅10%～20%患者有手术机会，术后患者中位生存时间仅为 5～8个月，1年生存率15%～50%，5年生存率14%～30%[9-11]。近年很多学者对射频消融(radiofrequency ablation, RFA)治疗胃癌肝转移的疗效进行评价，认为局部微创消融治疗在胃癌肝转移中发挥着重要作用。本文对胃癌肝转移RFA治疗疗效、RFA联合其他治疗疗效、影响RFA预后的因素等进行综述。

1 RFA治疗胃癌肝转移的适应证和禁忌证

2016年美国NCCN和欧洲肿瘤医学(European Society for Medical Oncology, ESMO)指南[12]指出，胃癌肝转移首选治疗方法是化疗，然后辅助治疗以延长生命、提高生活质量。RFA作为辅助治疗的一部分，因其有效性、安全性等已用于肝转移癌的治疗[13]。其主要原理是在影像引导下，刺入肝肿瘤内的射频针发出高频率电磁波(350～500 kHz)，引起周围组织细胞的离子振荡、摩擦，致蛋白质变性坏死。

2013年经皮肝脏肿瘤RFA治疗指南[14]指出，RFA治疗肝转移癌的适应证有：①如肝外原发病变可获得有效治疗，可进行肝脏转移癌RFA治疗；②消融治疗中对肿瘤大小及数目的规定尚无共识；禁忌证有：①病灶弥漫；②合并肝外血管、胆管癌栓；③肿瘤侵犯空腔脏器；④肝功能Child-Pugh C级；⑤不可纠正的凝血功能障碍；⑥患者处于急性感染状态，尤其是胆系感染；⑦心、肺、肝、肾等重要脏器功能衰竭；⑧美国东部肿瘤协作组(eastern collaborative oncology group, ECOG)体力状态评分>2级[15]；⑨妊娠期患者。目前，临床将肿瘤最大直径≤5 cm、数目≤5个作为治疗指征[15]。

2 RFA治疗胃癌肝转移的疗效

2.1早期灭活率 Lee等[16]研究发现RFA治疗胃癌肝转移的病灶早期灭活率达95.4%，1例患者在治疗后1 h，CT检查发现残余肿瘤，于第2天再次RFA治疗，达到全部灭活。韩彬等[17]对44例患者采用RFA治疗胃癌肝转移后1 h进行增强CT扫描，灭活率达95.5%，2例有小残余灶，后紧急行RFA治疗达到全部灭活。乔秀玲等[18]发现RFA治疗后，胃癌肝转移灶早期灭活率达97.3%。因此，RFA治疗胃癌肝转移有较高的早期肿瘤灭活率。

2.2局部复发率 胃癌肝转移RFA治疗后局部复发率可能与发生转移时间、转移灶数目、大小有关。陈开波等[19]研究发现20例胃癌肝转移患者，RFA治疗后14例(70.00%)局部复发，复发时间3.3个月，提示RFA治疗后复发时间可能与胃癌肝转移的时机以及肝转移数目有关，同时性(胃癌初诊时或胃癌术后6个月内发生肝转移)胃癌肝转移复发时间3.9个月，而异时性(肝转移发生的时间在胃癌诊断之后6个月～2年)胃癌肝转移平均复发时间2.2个月，单个胃癌肝转移复发时间4.8个月，多个胃癌肝转移灶复发时间2.5个月。有研究[19-20]发现RFA治疗胃癌肝转移，肝转移灶<3 cm、肝内单发转移灶或同时性胃癌肝转移复发率较低。因此，明确RFA治疗胃癌肝转移术后复发的因素，有针对性干预，可降低术后复发率。

2.3生存率 Yun等[21]对10例胃癌肝转移患者进行RFA治疗后，1、2、3年生存率分别为80%、30%、20%。蔡磊等[22]对7例患者行RFA后，1、3、5年的生存率分别为71.4%、14.3%和0，中位生存时间16.5个月。各研究[16,21-25]报道的胃癌肝转移RFA治疗的生存状况见表1。RFA可提高胃癌肝转移患者生存率，但各报道生存率差异较大，可能与入组病例数较少、纳入标准不同有关。RFA应用于胃癌肝转移治疗效果的评价及影响预后因素可能需多中心、大样本量研究证实。

2.4并发症 RFA治疗肝转移瘤常见的并发症有出血、胃肠穿孔、感染及胆系并发症等，但发生率较低[26-27]。Chen等[23]报道28.5%胃癌肝转移患者症状相对较轻，多为肝区疼痛、恶心、呕吐等，仅1例患者有出血，保守治疗后好转。Kim等[24]报道1例胃癌肝转移患者治疗后出现肝脓肿，经6周抗生素治疗后好转，2例出现一过性发热和肝区疼痛。有学者[18]报道RFA后，1例胃癌肝转移患者有一过性转氨酶升高等不良反应，对症治疗后好转。

2.5与化疗的比较 2016年美国与欧洲的指南均指出化疗是胃癌肝转移的标准治疗手段，故比较RFA与化疗的疗效也受到关注。Kim等[25]回顾分析29例胃癌仅伴肝转移的患者，20例行胃局部切除联合RFA，9例行胃局部切除联合全身化疗，发现联合RFA治疗中位生存期30.7个月，无进展生存期6.8个月，1、3、5年生存率分别66.8%、40.1%、16.1%；联合化疗患者中位生存期7个月，与联合RFA者的差异有统计学意义，表明胃癌仅伴肝转移联合RFA治疗效果明显优于联合化疗。陈开波[19]将101例胃癌肝转移患者分为3组，65例进行化疗，20例进行RFA治疗，16例未进行任何治疗，结果显示化疗组生存期14.4个月，RFA组生存期16.7个月，未进行任何治疗组生存期4.2个月，表明RFA可以延长胃癌肝转移患者生存期，是一种可选择的治疗方式。

表1 胃癌肝转移RFA治疗的生存状况

注：“—”未获得的数据

3 RFA联合其他治疗的效果

3.1RFA联合TACE TACE可提高肿瘤局部药物浓度，减少肝动脉对癌灶的血供，使肝转移灶缩小60%，有利于后期RFA对病灶治疗[28]。于先强[29]对肝转移肿瘤数目<4个、直径<4 cm的23例胃癌肝转移患者进行治疗，其中15例患者进行TACE联合RFA治疗，其中位生存期366天，总生存时间505天，8例患者单独进行RFA治疗，中位生存时间258天，明显低于RFA联合TACE治疗，在多发转移肝癌分析中发现，RFA联合TACE治疗效果明显优于单独RFA治疗。赵增富等[30]对29例胃癌肝转移患者先行TACE后行RFA，中位生存期15个月，6个月、1年、2年生存率分别89%、56%、17%，联合治疗明显延长生存期。

3.2 RFA联合粒子植入 周沂[31]将63例胃癌肝转移的患者分为3组，分别为RFA联合125I粒子植入、全身化疗、手术治疗组，随访5年发现，射频联合粒子植入组、全身化疗组和手术切除组的1年生存率分别为88.9%、68.0%、85.0%；3年生存率分别为5.5%、4.0%、10.0%；5年生存率分别为5.5%、0、10.0%；中位生存期为16.5个月、13.5个月、16.8个月；手术治疗生存率高于RFA联合125I粒子，但RFA联合125I粒子植入患者的生活质量高于手术切除组和全身化疗组。

3.3RFA联合全身化疗 化疗是胃癌肝转移的标准治疗方法，但单独化疗并不能明显提高患者生存率，局部治疗联合化疗的疗效较单独化疗有很大提高[32]。Hwang等[33]对44例患者进行回顾分析，其中40例患者RFA联合化疗，4例单独RFA治疗，RFA联合化疗与单独RFA治疗总生存期分别为16.7个月、8.1个月，联合治疗的疗效优于单独RFA治疗。钱晓宇等[34]对35例胃癌伴肝转移患者行胃癌姑息性切除术后，分为化疗组20例，RFA联合化疗组15例，结果表明联合组和化疗组有效率分别为66.7%和20.0%，差异有统计学意义；1、3、5年生存率分别为80.0%、40.0%、26.7%和60.0%、30.0%、0，差异均有统计学意义，表明RFA联合化疗治疗胃癌肝转移可提高疗效，延长患者生存期。

4 影响RFA疗效的因素

4.1肿瘤数目 一般认为胃癌肝转移单发转移灶RFA的治疗效果明显优于对多发转移灶治疗。Chen等[23]研究发现单发和多发转移灶平均生存期分别为23、10个月，差异有统计学意义。Hwang等[33]研究发现≥2个转移灶的患者总生存时间与无复发生存时间分别为11.8个月和4.6个月，而单发肿瘤的总生存时间和无复发生存时间为20.9个月和9.9个月，单发转移灶患者的生存期明显优于多发转移灶患者。An等[35]对4例胃癌肝转移患者研究，发现转移灶数目是影响预后的一个重要因素。

4.2转移瘤大小 转移灶大小是影响患者预后的一个重要因素。Lee等[16]发现转移瘤直径<3 cm的患者中位无进展生存期为22个月，≥3 cm为3.1个月，转移瘤直径<3 cm较≥3 cm的患者有更长的无进展生存期。郑志超等[36]对转移瘤直径≥4 cm与<4 cm消融治疗比较发现，<4 cm的肿瘤有较长总生存期和无进展生存期。但均未对肿瘤大小是否影响患者预后进行分析，可能因在RFA治疗适应证中已排除较大的转移灶。

4.3有无肝外转移 Hwang等[33]研究认为肝外转移是影响生存率的一个重要因素，对仅发生肝内转移的患者进行RFA联合化疗，中位生存期和无进展生存期分别为20.9、11.2个月，有肝外转移分别为11.2、4.3个月。陈开波[19]的研究20例患者中3例肝外脏器转移，其中2例肺转移，1例肾上腺转移，有肝外脏器转移者平均生存期为6.1月，无肝外转移者平均生存期为18.7月，认为肝外器官转移是胃癌肝转移患者生存期预后的影响因子；无肝外转移较有肝外转移患者有更长的生存期。

4.4肿瘤的位置 Chen等[23]研究发现单叶转移较多叶转移有更长的生存期，分别是20个月、9个月，差异有统计学意义。An等[35]研究中有1例胃癌肝转移患者转移灶直径6.2 cm，且邻近大血管，进行6次RFA后仍有残留，故RFA的疗效可能也与肿瘤大小及与大血管的毗邻关系有关。

5 不足与展望

RFA治疗肝转移是临床可供选择的治疗方法[36-38]，其疗效受很多因素影响，如肿瘤大小、数目、有无肝外转移以及分布情况等。单独RFA对较大且多发病灶治疗有局限性，RFA联合其他治疗效果常优于单独RFA治疗，但目前多为单中心、小样本资料研究，RFA对胃癌肝转移治疗疗效还需更大样本证实，前瞻性随机对照研究将更具说服力。

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Clinicalapplicationofradiofrequencyablationingastriccancerlivermetastasis

JIANGBinbin,YANKun*,YINShanshan

(DepartmentofUltrasound,PekingUniversityCancerHospital&Institute,KeyLaboratoryofCarcinogenesisandTranslationalResearch[MinistryofEducation],Beijing100142,China)

Liver metastasis is the advanced stage of gastric cancer, which is a leading cause of death. Radiofrequency ablation (RFA) is an alternative method of comprehensive treatment in patients with gastric cancer liver metastasis due to its advantages of safety, minimal invasion and repetition. The efficacy of RFA alone, the efficacy of the combined treatment of RFA with other therapies and prognostic factors of RFA in gastric cancer liver metastasis were reviewed in this article.

Stomach neoplasms； Neoplasms metastasis; Liver; Radiofrequency ablation

首都临床特色应用研究与成果推广(Z151100004015186)。

姜彬彬(1992—)，女，山东烟台人，在读硕士。研究方向：介入超声。E-mail: 15801597086@163.com

严昆，北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所超声科 恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，100142。

E-mail: ydbz@sina.com

2017-04-05 [

] 2017-08-02

10.13929/j.1672-8475.201704005

R735.7; R816

A

1672-8475(2017)09-0571-05