全腔镜与右胸三切口术治疗高龄食管癌的比较研究

2017-09-16赵宏波郝安林王建正

中国肿瘤外科杂志 2017年3期

赵宏波，郝安林，王建正

临床与基础研究

赵宏波，郝安林，王建正

目的探讨高龄食管癌患者行全腔镜手术的可行性与安全性。方法收集2012年5月至2015年5月在安阳肿瘤医院行全腔镜手术治疗的高龄食管癌患者126例(全腔镜组)的临床资料，以同期行经右胸三切口手术的118例高龄(71～81岁)食管癌患者(右胸三切口组)为对照，比较两组患者术后并发症(肺部并发症，心脏并发症，乳糜胸，吻合口瘘，无功能胃，喉返神经损伤，切口感染)发生率及术后住院天数。结果全腔镜组与右胸三切口组的手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；术中出血量全腔镜组少于右胸三切口组(P<0.05)；全腔镜组术后肺部并发症、心脏并发症、切口感染及喉返神经损伤发生率低于右胸三切口组(P<0.05)；但吻合口瘘、乳糜胸、无功能胃发生率和术后住院天数两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论高龄食管癌患者行全腔镜手术安全、可行。

食管肿瘤；食管切除术；手术后并发症；疗效比较研究；全腔镜

食管癌是河南豫北地区致死率最高的恶性肿瘤，由于早期症状不明显，很难发现，5年生存率仅22.4%[1]。外科手术是食管癌的主要治疗方法。对于高龄食管癌患者，传统经右胸三切口手术，由于术中对心肺干扰较大，手术风险相对较高，使得部分高龄食管癌患者选择保守治疗，效果欠佳。近年来，腔镜技术在外科的应用发展迅猛，在食管肿瘤外科也不例外。对于高龄食管癌患者采取全腔镜手术是否能降低术后并发症的风险，进而降低死亡率，提高患者的术后疗效，鲜有文献报道。我们用全腔镜手术治疗126例高龄食管癌患者，并以同期行经右胸三切口手术的118例高龄食管癌患者作为对照组，比较两组并发症的发生情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2012年5月至2015年5月安阳肿瘤医院收治并行全腔镜下手术治疗的高龄食管癌患者126例的临床资料，另以同期行传统经右胸三切口手术的118例高龄食管癌患者做为对照组，比较两组患者术后并发症(肺部并发症，心脏并发症，乳糜胸，吻合口瘘，无功能胃，喉返神经损伤，切口感染)的发生率及术后住院天数。两组患者的一般临床资料详见表1，两组一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

本研究病例的入组标准是：①术前经胃镜、病理证实为鳞状细胞癌；②年龄71～81岁；③术前经CT、MRI、彩超或PET-CT检查无重要脏器转移；④术前未接受新辅助治疗或根治性放化疗及其他治疗。排除了：①行姑息性手术、改道术及探查手术等非根治性术式患者；②有严重心、肝、肺、肾功能不全者, 或者经术前评估认为不可耐受手术治疗；③既往或同期有其他恶性肿瘤病史。右胸三切口组118例中包括4例胸腔镜探查发现重度胸膜粘连不能行腔镜手术者。

表1 全腔镜组与右胸三切口组高龄食管癌患者临床资料比较(例)

1.2 手术方法

1.2.1 右胸三切口组采取右胸第5肋间进胸，电刀或超声刀充分游离食管至颈部，清扫各区域淋巴结，左颈部切口将食管提拉至颈部后关胸。翻身2次消毒铺巾后，上腹部正中切口进腹，常规游离胃，保留胃大弯侧动脉，制作管状胃，上提管状胃至左颈部，吻合器吻合，吻合完成后包埋吻合口周围。

1.2.2 全腔镜组采用人工气胸+人工气腹，30°史托斯腔镜组套。患者取侧俯卧位，术者站在患者腹侧，胸腔观察孔选择右腋中线第7肋间，置入10 mm一次性或金属穿刺器。初步探查胸腔后，于右腋前线第3肋间置入5 mm穿刺器作为电凝勾或超声刀操作孔，于肩胛角下缘肋间置入12 mm穿刺器作为鸭嘴钳、吸引器、钛夹钳和hom-lock操作孔，必要时右肩胛下角第七肋间置入5 mm穿刺器作为辅助操作孔。先沿脊柱侧打开后纵隔胸膜，充分游离奇静脉弓上段食管，并清扫上纵隔及右喉返神经旁淋巴结，跨过奇静脉，充分游离奇静脉弓下段至食管裂孔，清扫各区域淋巴结，食管滋养动脉以超声刀或钛夹止血，最后离断奇静脉弓，hom-lock双重钳夹两个断端。再改平卧位，取头高脚低体位，术者站在患者右侧，脐下1 cm置入10 mm穿刺器作为腹腔观察孔，建立人工气腹，剑突下2 cm、左右肋弓下分别置入5 mm穿刺器。探查腹腔，超声刀或钛夹离断胃网膜左动脉，贲门周围、胃短、胃后及胃左血管，保留胃网膜右血管及胃右血管，清扫腹腔各区域淋巴结。操作完毕后于上腹正中做6 cm切口，将胃拉出制作管状胃，之后上提管状胃至颈部，与食管以吻合器吻合。

上述两组患者行静脉复合麻醉，单腔或双腔气管插管。术中常规低位结扎胸导管，放置空肠营养管及胃减压管。术后给予吸氧、心电监护、肠内肠外营养支持治疗及抗感染治疗，常规术后2 d行床旁胸片检查，8 d透视了解胸腔及吻合口情况，出院前行胸部CT检查及吻合口造影检查。

1.3 统计学方法

2 结果

全腔镜组和右胸三切口组术中操作情况和术后并发症情况详见表2。全腔镜组1例术后第4天突发心源性休克死亡，1例患者再发脑梗死死亡。右胸三切口组1例患者因肺部感染引起呼吸功能衰竭死亡。两组各有1例患者术后发生纵隔瘘，给予支持治疗及对症处理后不见好转死亡。

表2 全腔镜组和右胸三切口组手术时间、术中出血量及术后并发症的比较[例(%)]

3 讨论

食管癌是常见的消化系统恶性肿瘤，据世界各国统计，食管癌的发病率在肿瘤疾病中排第8位[2]。我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死约15万人，仅次于胃癌，占各部位癌死亡率的第2位[3-4]。我院所在的豫北地区是中国食管癌高发地区之一，在临床诊疗过程中有机会接触到大量的食管癌患者，年龄>70岁的高龄食管癌患者数量较多。随着医疗水平的提高及人类预期寿命的延长，临床应对高龄食管癌患者的治疗持积极态度。但是由于食管解剖学的特殊性，开放食管癌手术所致的创伤较大，术后并发症发生率较高，加之高龄食管癌患者多伴发各种慢性病，重要脏器功能减退，身体储备及代偿能力较差，术后易出现并发症，死亡率较高。部分患者会放弃手术治疗方式，影响了预后。

虽然高龄被认为是食管癌手术风险增加的独立因素[5-6]，但随着近年来腔镜技术的迅猛发展，使原本不适合甚至视为“禁忌证”的部分高龄食管癌患者得以行手术治疗。

高龄食管癌患者开胸手术后常见并发症是心脏和肺部并发症，肺不张和肺部感染发生率高达31.06%[7]。本研究中右胸三切口组术后肺部并发症发生率达38.98%，推测可能与术中游离食管操作过程中，术者对肺的反复揉搓、挤压，加上高龄患者本身抵抗力较低有关。全腔镜下行胸腔食管游离时，由于腔镜的天然优势，能在较狭小空间中完成食管游离操作，同时使用二氧化碳气胸，使操作过程中对肺的作用力弥散分布在整个肺表面，减少了对局部肺的严重刺激，降低了术后肺不张的发生率。另外，二氧化碳气胸的存在，使得原来的双腔气管插管重新回归到之前的单腔气管插管，术中不至于让整肺全部塌陷，术后肺可以充分的膨胀，利于排痰与肺功能恢复[8]，很大程度上能降低肺部并发症的发生。本研究数据显示，全腔镜组的肺部并发症发生率为22.22%，明显低于右胸三切口组的38.98%(P<0.05)，使部分术前由于肺功能差而不能耐受手术的高龄食管癌患者获得了手术治疗的机会。同时，腔镜下器械操作很少接触到心脏，对心脏干扰较传统开胸术更小。降低肺部并发症的发生在某种程度上能降低心律不齐、心动过速等心脏并发症发生率。本研究全腔镜组的心脏并发症发生率明显低于右胸三切口组(P<0.05)。

全腔镜下食管癌根治术治疗高龄食管癌患者的优势还体现在：术中出血量小，术后切口感染率低，喉返神经损伤发生率低。全腔镜食管癌根治术切口最大长度<8 cm，且为胸腹部不连续切口，创伤小，伤口愈合快，尤其适合合并糖尿病、组织愈合能力差的高龄患者。同时，腔镜的放大作用使操作过程中喉返神经能清晰显示，能解剖性分离喉返神经旁淋巴结，钝性分离喉返神经链，减少能量平台的应用，降低了喉返神经“误伤”和术后喉返神经麻痹[9]。

本研究中其他操作方式包括管状胃制作、食管胃吻合两组几乎相同。冯明祥等报道[10]腔镜下食管癌根治术并不能降低术后吻合口瘘的发生率。本研究结果也显示，全腔镜组术后吻合口瘘发生率与右胸三切口组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

无功能胃是食管癌术后少见的并发症[11]。本研究两组中共3例术后出现无功能胃(1.2%)，且两组差异无统计学意义(P>0.05)。我们体会术中注意对胃大弯侧血管的保护，尽量减少暴力揉搓管状胃，可以减少术后无功能胃的发生率。

乳糜胸是食管癌患者术后另一严重并发症之一，文献报道其发生率为0.4%～2.6%[12]。若处理不当，可引起一系列生理病理紊乱而危及生命。本研究中，全腔镜组有2例术后第2天即出现乳糜胸，且量较大，再次腔镜手术下行胸导管结扎后治愈，其余患者经保守治疗后痊愈。本研究结果显示腔镜手术也未能明显降低术后乳糜胸的发生率，可能与操作技术不够熟练有关。同样全腔镜手术也未能缩短患者住院时间。但对高龄食管癌患者行全腔镜手术仍是安全可行的。

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