腔镜与开放手术治疗低危甲状腺乳头状癌的临床分析

李力波， 陈新岐， 蔡永昌， 邓镇威

临床与基础研究

腔镜与开放手术治疗低危甲状腺乳头状癌的临床分析

李力波， 陈新岐， 蔡永昌， 邓镇威

目的对比分析腔镜与开放手术治疗低危甲状腺乳头状癌患者的疗效。方法分析2014年3月至2016年11月东莞市人民医院普外科手术治疗的63例低危甲状腺乳头状癌患者的临床资料。对比腔镜组和开放组患者的手术效果及术后并发症情况。结果腔镜组与开放组患者在手术时间、出血量、术后总引流量、中央区淋巴结清扫数目、住院时间等方面比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。两组患者在术后出血、声音嘶哑、饮水呛咳、低钙血症、胸壁积液等方面比较，差异亦无统计学意义(均P>0.05)。结论腔镜治疗低危甲状腺乳头状癌患者安全有效，对于有美容要求的患者可进行腔镜治疗。

甲状腺肿瘤； 癌，乳头状； 腹腔镜； 外科手术； 疗效比较研究

随着B超检查的普及，越来越多的甲状腺癌被检出，其中最常见的是分化型甲状腺癌，而乳头状癌占分化型甲状腺癌的70%～80%[1]。甲状腺腔镜手术是意大利学者Hüscher等[2]最早于1997年报道的，此项技术既能切除病灶，又使颈部无瘢痕，保持美观，容易被患者接受。仇明等[3]于2002年报道了国内首例颈部无瘢痕内镜甲状腺腺瘤切除术。腔镜技术应用于甲状腺良性结节已无争议，但对于应用于甲状腺癌尚有争议。Yoo等[4]认为，腔镜手术治疗甲状腺癌在淋巴结清扫上难度大，术野显露困难，不利于术中止血；且操作空间局限，无法彻底清扫颈部淋巴结，不能保证手术效果。本研究对比分析腔镜与传统开放手术治疗低危甲状腺乳头状癌患者的疗效，从而为腔镜治疗低危甲状腺乳头状癌提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集东莞市人民医院2014年3月至2016年11月手术治疗的低危甲状腺乳头状癌患者共63例，男27例，女36例，年龄32～72岁，术前B超均未提示颈部可疑转移淋巴结。腔镜手术(腔镜组)28例，开放手术(开放组)35例，腔镜组肿瘤最大直径3.8 cm，开放组肿瘤最大直径4 cm。47例行甲状腺全切或近全切除，16例行单侧腺叶切除+峡部切除，所有肿块未侵出甲状腺包膜，均行肿瘤侧中央区淋巴结清扫。术前经B超引导下细针穿刺活检明确甲状腺乳头状癌15例，术中快速冰冻病理明确甲状腺乳头状癌48例，其中微小乳头状癌19例，见表1。

表1 腔镜组和开放组患者一般资料比较(例)

1.2 方法 腔镜组采用腋窝乳晕径路：患者取平卧位两腿分开，肩部垫高。术者立于患者左侧，扶镜手立于患者两腿之间。根据手术需要，术者和扶镜手位置可互换，监视器位于患者头侧。左右乳头上方乳晕边缘做10 mm和5 mm弧形手术切口，腋窝前缘沿皮纹做一约长10 mm切口，分离至深筋膜层。生理氯化钠溶液500 ml加1 mg肾上腺素，用长针头在前胸壁预造隧道处做皮下注射。直接用加长铁Trocar(套管针)向胸骨上窝方向做直线型隧道，一手持套管针，一手在皮肤表面感觉并引导套管针进的层次及方向，3个套管针在近胸骨上窝处汇合，无需游离胸壁其余皮瓣。乳晕上缘10 mm套管针置入30°腔镜，注入CO2至6 mmHg，另两个套管针置入抓钳和超声刀。用超声刀在颈阔肌深面游离，上至甲状软骨水平，两侧至胸锁乳突肌外缘，在颈中线处切开颈白线，游离舌骨下肌群及甲状腺外侧被膜，真假背膜间游离腺叶，在甲状腺下极气管食管沟解剖出喉返神经，并向上显露至喉角处。避开喉返神经及甲状旁腺将腺叶完全切除或仅保留喉返神经入喉处<1 g的甲状腺组织。整块清扫甲状腺旁、气管周围和喉返神经周围的淋巴结。将切除的组织放入标本袋中，由腋窝的穿刺孔取出，对于较大的标本可适当延长皮肤切口。冲洗创面、止血，镜下间断缝合颈白线，甲状腺窝放置引流管由腋窝切口引出。引流管根据引流情况，术后1～3日拔除。

开放组手术取胸骨上窝沿皮纹横行切口，约长8 cm，具体手术方法参照《普通外科手术学》。

1.3 观察指标 记录手术时间、出血量、术后总引流量、中央区淋巴结清扫数目、住院时间，观察术后有无出血、声音嘶哑、饮水呛咳、低钙血症、胸壁积液等并发症。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用校正χ2检验或Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床观察指标 腔镜组与开放组患者在手术时间、出血量、术后总引流量、中央区淋巴结清扫数目、住院时间等方面比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 腔镜组与开放组患者临床观察指标比较

2.2 术后并发症 腔镜组与开放组患者在术后出血、声音嘶哑、饮水呛咳、低钙血症、胸壁积液等方面比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

表3 腔镜组与开放组患者术后并发症比较

注：*为Fisher确切概率法，#为校正卡方检验

3 讨论

随着微创外科发展及人们对美容切口的迫切要求，颈部无瘢痕腔镜甲状腺切除术越来越受到人们的关注[5]。腔镜甲状腺癌根治术与传统手术相比，具有颈部无瘢痕的美容效果，同时出血量少，术后引流量少，住院时间短、不良反应及并发症总体发生率低等优点[6-7]。Hong等[8]报道了57例甲状腺微小乳头状癌腔镜治疗结果，发现其在局部并发症、淋巴结清扫数目等方面与开放组比较，差异无统计学意义。本研究分析了低危甲状腺乳头状癌的相关临床资料，结果显示腔镜组与开放组在手术效果方面差异无统计学意义；表明腔镜甲状腺手术在治疗低危甲状腺乳头状癌方面不仅有美容效果，而且可以达到开放手术的疗效。我院曾有1例腔镜甲状腺乳头状癌患者，中央区淋巴结清扫后，淋巴结可疑恶性，送术中冰冻提示甲状腺乳头状癌转移，手术中转开放，加做Ⅱ～Ⅳ区淋巴结清扫。我们认为，腔镜甲状腺癌的治疗首先应保证手术效果，不能单纯追求美观。目前已有多篇文献[9]报道，分化型甲状腺癌侧颈区的淋巴结清扫的临床价值，但其具体手术效果尚待大样本研究。

手术并发症方面，我们认为，甲状腺腔镜手术在喉返神经解剖及甲状旁腺保护方面具有优势，其放大效应可以更加清楚地辨认出喉返神经和甲状旁腺。有文献[10]报道，甲状腺腔镜手术容易造成胸壁瘀斑、积液。我们在建立皮下隧道时避免用钝头金属棒反复分离皮下间隙，而是直接使用加长的铁套管针建立直线型隧道，不用过多游离前胸壁的其余皮瓣，创面缩小，较少出现明显的皮下积液；另外，我们使用的铁套管针光滑无螺纹，易穿刺。这与黄建平等[11]报道的皮下隧道建立方法有异曲同工之处。Kim等[12]报道了甲状腺癌患者在施行腔镜手术后出现术区及套管针部位的肿瘤种植转移。我们采用腋窝乳晕径路行腔镜甲状腺手术，其中腋窝的穿刺孔位置隐蔽，必要时可延长切口而不影响美观，其径路的组织疏松易于扩大，保证了肿瘤切除放入标本袋后能够顺利取出体外，有效地避免套管针孔的种植转移。

综上所述，腔镜治疗低危甲状腺乳头状癌患者是安全有效的，对于有美容要求的患者可采用腔镜治疗。

[1] 王平, 王勇. 腔镜技术在甲状腺癌治疗中合理应用[J]. 中国实用外科杂志, 2015, 35(6):639-642.

[2] Hüscher CS, Chiodini S, Napolitano C, et al. Endoscopic right thyroid lobectomy[J]. Surg Endosc, 1997,11(8):877.

[3] 仇明, 丁尔迅, 江道振, 等. 颈部无瘢痕内镜甲状腺腺瘤切除术一例[J].中华普通外科杂志,2002,17(2):127.

[4] Yoo H, Chae BJ, Park HS, et al. Comparison of surgical outcomes between endoscopic and robotic thyroidectomy[J]. J Surg Oncol, 2012,105(7):705-708.

[5] 陈洁，王亚兵.腔镜技术在甲状腺乳头状癌中的应用进展[J].中国肿瘤外科杂志，2016，8(2)：126-129.

[6] 祝玉祥, 章佳新, 蔡凤林, 等. 全腔镜手术与传统手术治疗早期分化型甲状腺癌的临床比较[J].中国普通外科杂志,2014,23(5):605-608.

[7] 董朝, 杨乐, 刘春生, 等. 全腔镜下甲状腺癌根治术与传统开放性手术的临床效果比较[J].新疆医科大学学报,2016,(3):338-341.

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[11] 黄建平, 刘岗, 孔宪诚, 等. 减少皮下分离的直线型隧道在经胸壁入路腔镜甲状腺切除术中的应用[J]. 中国微创外科杂志, 2013, 13(8): 751-754.

[12] Kim JH, Choi YJ, Kim JA, et al. Thyroid cancer that developed around the operative bed and subcutaneous tunnel after endoscopic thyroidectomy via a breast approach[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2008,18(2):197-201.

Comparativeanalysisofendoscopicandopentherapyforlow-riskpapillarythyroidcarcinoma

LILibo,CHENXinqi,CAIYongchang,DENGZhenwei.

(DepartmentofGeneralSurgery,DongguanCityPeople’sHospital,Dongguan523059,China)

LILibo,Email:13602842160@163.com

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of endoscopic and open therapy for low-risk thyroid papillary carcinoma.MethodsThe clinical data of 63 patients with low-risk thyroid papillary carcinoma who underwent surgical treatment in the authors’ affiliated hospital from March 2014 to November 2016 were analyzed retrospectively. The operative results and postoperative complications were compared between the endoscopic group and the open group.ResultsThere were no significant differences in operation time, bleeding volume, total postoperative drainage volume, number of lymph node dissection in central area, and the length of hospital stays between the endoscopic group and the open group (P>0.05). There was also no statistical difference in bleeding, hoarseness, drinking cough, hypocalcemia and pleural effusion in the two groups (P>0.05).ConclusionsEndoscopic treatment in patients with low-risk papillary thyroid carcinoma is safe and effective. This method can be clinically applicated for patients with cosmetic requirements.

Thyroid neoplasms; Carcinoma, papillary; Laparoscopes; Surgical operation; Comparative effectiveness research

523059 广东 东莞，东莞市人民医院 普外科

李力波，Email：13602842160@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.03.010

1674-4136(2017)03-0174-03

2016-12-30][本文编辑：李庆]