剑突下单孔胸腔镜同期双侧肺叶切除患者的围术期护理

周豫静

（同济大学附属上海市肺科医院胸外科，上海 200433）

剑突下单孔胸腔镜同期双侧肺叶切除患者的围术期护理

周豫静

（同济大学附属上海市肺科医院胸外科，上海 200433）

目的 对实行剑突下单孔胸腔镜同期双侧肺叶切除手术患者的围术期护理情况进行总结。方法 选取2016年7月～2017年2月在我院胸外科全麻下实施剑突下胸腔镜同期双侧肺叶切除手术的患者12例，对患者进行围手术期护理，经过术前准备，呼吸道护理及术后生命体征的观察，保持胸腔引流通畅，疼痛管理,早期下床活动和术后功能锻炼。结果 全部患者手术后的恢复状况良好，均康复出院。结论 对剑突下单孔胸腔镜同期双侧肺叶切除的患者应该加强健康宣教，在术后注意监测病情的变化，做好疼痛处理，协助患者做好康复练习，可以使患者的加快恢复速度，减少并发症发生率，使患者尽快出院。

剑突下；胸腔镜；同期；双侧；肺叶切除；护理

微创手术技术已经在临床范围内被广泛认同，也是未来手术发展的一种趋势，而腔镜技术是实现这种趋势的必不可少的一种工具[1]。常规单孔胸腔镜同期双侧肺叶切除手术是将胸腔镜经患者肋间隙插入一侧胸腔进行手术后再进行另一侧的手术。术中需翻身，手术时间较长，手术创伤大，双侧胸廓完整性受损，对患者呼吸，循环系统功能影响较大[2]。手术中器械进出双侧胸腔，压迫两侧肋间神经，以及术后留置双侧胸腔引流管刺激肋间神经都会引起患者术后急性和慢性疼痛。术后因疼痛患者不配合进行深呼吸及有效咳嗽咳痰，以致延迟肺扩张，进而延迟术后胸腔引流管的拔除。且在患者的双侧均留置引流管，会延缓患者下床的时间，进而对患者的恢复速度产生影响。而利用剑突下的单孔胸腔镜同期双侧肺叶切除术技术，手术切口周围没有骨性结构存在，术中不压迫肋间神经[3]，术中不需要翻身，手术时间缩短。双侧胸廓完整，术后患者的疼痛减轻，能积极配合术后咳嗽咳痰，促进肺复张，手术后引流管放置的时间也显著缩短，患者在手术后的疼痛问题和皮肤感觉障碍等问题得到了缓解。选取2016年7月～2017年2月在我院胸外科全麻下实施剑突下胸腔镜同期双侧肺叶切除手术的患者12例。国内目前该手术实施很少，尚属于创新技术，并无相应护理常规，所报道的是我院胸外科护理小组初步探索总结经验而成，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料（见表1）

12例患者手术后均留置剑突下双侧胸腔引流管各一根，接一次性胸腔引流瓶，有3例患者除留置剑突下双侧胸腔引流管各一根，接一次性胸腔引流瓶外，还位于右侧腋中线第7肋间和左侧腋前线第5肋间各留置胸腔微管一根接引流袋。有8例患者术后第2天胸片示肺扩张良好，给予拔除胸腔引流管及胸腔微管。有4例患者术后第3天胸片示肺扩张良好，给予拔除胸腔引流管及胸腔微管。平均拔管时间为（3.55±0.5）天。

1.2 手术方法

12例患者均在静脉复合麻醉下行双腔气管插管，平卧位，左侧抬高45°，在剑突下切口，切口长度为5 cm，将右侧胸膜打开，进入胸腔。放入胸腔镜，明确病变部位于右肺，切除右肺含肺大疱组织。再予右侧抬高45°，原剑突下切口，打开左侧胸膜进入胸腔，置入胸腔镜明确病变部位于左肺，切除左肺含肺大疱组织。如果患者为恶性变，则先进行病变肺叶的切除，然后进行淋巴清扫。术毕9例患者均于剑突下切口处放置左右胸腔闭式引流管引流，3例患者于右侧腋中线第7肋间和左侧腋前线第5肋间留置胸腔微管一根接引流袋。

表1 患者的一般资料

2 结 果（见表2）

表2 剑突下单孔与双侧侧胸单孔术式情况比较

12例患者手术顺利，术中无需左右翻身，平均手术时间明显少于常规胸腔镜同期双侧肺叶切除患者，所有患者均按照原定计划完成手术，手术后疼痛患者自述可以忍耐，均没有使用强效镇痛剂，很快恢复生活自理能力，患者的肩关节活动范围未出现变化。患者的拔管时间和住院时间与常规胸腔镜同期双侧肺叶切除患者相比显著减少。12例患者手术后恢复状况良好，未出现肺不张和肺栓塞等并发症。2例患者因术后使用持续静脉镇痛泵引起恶心呕吐，给予对症治疗后症状缓解。

3 护 理

3.1 术前护理

3.1.1 呼吸道护理。术前给予雾化吸入，以控制呼吸道感染，净化气道，促进排痰，为手术做准备。

3.1.2 呼吸功能锻炼。根据患者的病情选择合适的锻炼方法，只适宜在低运动强度下进行锻炼。并且由护理人员教授患者腹式缩唇呼吸法护士指导患者进行练习，早晚各10～20 min。并且对患者咳痰的方法也要进行规范，对患者练习的情况进行督促，并且对锻炼的结果进行评估。

3.1.3 术前准备。手术前进行常规准备，包括配血，灌肠，备皮等，手术前6 h禁食，手术前2 h禁水，在备皮时应该注意除了对剑突下皮肤进行备皮处理外，还应该对常规胸腔镜双侧肺叶切除手术区进行准备，以免术中转常规胸腔镜肺叶切除手术。

3.2 术后护理

3.2.1 术后生命体征监测。给予患者48 h心电监护，对患者的呼吸，心跳，脉搏，血压进行测定，并且对血氧饱和度进行监测，不能低于96%，如果数据出现异常及时报告主管医师进行处理。

3.2.2 术后疼痛管理。常规胸腔镜同期双侧肺叶切除患者在手术后所产生的疼痛主要原因是手术的创伤比较大，胸廓受到的损伤程度高，在手术过程中常常因为操作对肋骨，肋间神经产生损伤，另外手术后引流管的放置也容易引起刺激[3]，有些患者可能转变成慢性的疼痛，所谓慢性疼痛是指持续2个月以上的疼痛或者感觉出现异常的现象[4]。采用剑突下单孔胸腔镜同期双侧肺叶切除方法进行手术的患者，手术的切口位置在剑突下，完全避免了对胸廓的影响，术后患者的疼痛大大减轻。见表3。

表3 剑突下双侧胸单孔术式术后疼痛情况（±s）

表3 剑突下双侧胸单孔术式术后疼痛情况（±s）

术后8 h1 d2 d3 d出院前剑突下单孔2.39±0.992.06±0.851.68±0.871.29±0.780.48±0.51双侧单孔3.4±1.163.17±0.992.8±0.892.2±0.891.43±0.90 Mann-Whitney U检验238.5201.5183217.5189.5 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001组别

3.2.3 卧位护理。患者手术后取平卧位，等待患者从麻醉状态中清醒，待完全清醒后，将患者的上身抬高，角度控制在15°～30°，6 h后可取45°，护理人员协助患者坐起咳嗽[5]，利用剑突下单孔胸腔镜同期双侧肺叶切除手术技术的患者，由于引流管的位置在剑突下，不影响患者的侧卧体位变化，即有利于呼吸，减轻剑突下伤口张力，减轻伤口疼痛，又不影响引流效果，同时增加患者卧位舒适度，减轻臀部皮肤剪切力。

3.2.4 术后呼吸道护理。剑突下单孔胸腔镜同期双侧肺叶切除手术对患者所造成的创伤程度比较小，患者从麻醉状态清醒后，护理人员就应该鼓励患者进行深呼吸。患者状态稳定后，让患者取半卧位或者坐位，协助患者进行胸背后叩击，叮嘱患者借呼吸的力量将痰液咳出，防止痰液滞留，如果患者的痰液过于黏稠，可适当给予雾化，对痰液进行稀释，协助患者排出。在手术后第1天教会患者腹式呼吸的方法，并协助其进行练习。12例患者因剑突下单孔胸腔镜同期双侧肺叶切除手术较常规胸腔镜手术因无胸腔引流管刺激肋间神经，疼痛减轻，患者术后有效咳嗽咳痰依从性好，术后肺复张良好。

3.2.5 胸腔引流管护理。①常规双侧胸腔镜肺叶切除手术是由肋间隙放置胸腔引流管，因成角度关系，胸腔引流管易被压迫，扭曲或阻塞，发生胸腔积液和积气引流不畅，而剑突下放置胸腔引流管，角度的问题不存在，引流可以保持时刻通畅，在患者采取半卧位的情况下，引流更为通常。②护理人员应准确记录引流液的量，颜色及性质。患者由麻醉苏醒室回术后监护室时，护士应认真与麻醉师交班[6]，确认从剑突下留置的左右胸腔引流管，并用醒目标示在胸腔引流管上注明右侧及左侧，以便以后的护理者能准确记录双侧的引流量。在本研究中，有3例患者在右侧腋中线第7肋间和左侧腋前线第5肋间各留置一个引流管，应注意在患者下床活动时胸腔微管接引流袋内的引流量不可≥300 mL，以免因重力原因引流胸腔微管滑脱，造成非计划性拔管意外的发生。

3.2.6 鼓励并协助患者早期活动。此种手术对患者造成的创伤比较小，疼痛程度较轻，患者在麻醉状态恢复后6 h就可以鼓励患者在病床上进行下肢的活动，如果手术后1天患者的情况平稳，则鼓励其进行下床活动，防止出现肺部感染和下肢深静脉血栓。

3.2.7 术后康复锻炼。常规胸腔镜同期双侧肺叶切除手术为防止术后胸腔肌肉黏连[7]，要求患者每日要进行上肢的运动，但是在手术后放置的引流管会对上肢的运动进行限制，如果患者运动过度，伤口的牵拉疼痛会无法忍受，所以很少有患者能够严格按照要求进行练习，如果练习不到位，患者的恢复速度又会受到影响，增加各种并发症发生率。而进行剑突下单孔胸腔镜同期双侧肺叶切除手术的12例患者术后肩关节活动范围基本与术前一样[8]，且进行双侧上肢及肩关节活动不影响手术伤口，患者依从性好。从对术后患者回访中也发现，常规胸腔镜同期双侧肺叶切除手术术后患者进行患侧上肢及肩关节活动时，会增加手术切口的张力，影响术后切口愈合，延长了切口拆线时间。

4 结 语

剑突下单孔胸腔镜同期双侧肺叶切除术较常规胸腔镜同期双侧肺叶切除手术术后患者有手术时间缩短，双侧胸廓完整，术后急性疼痛减轻，术后能早期下床活动，术后肩关节活动不受影响。剑突下单孔胸腔镜同期双侧肺叶切除术护理，术前加强宣教，在手术后注意监测病情的变化，对患者的疼痛做好处理，协助患者做好康复练习，可以使患者的恢复速度加快，减小并发症发生率，使患者尽快出院。

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本文编辑：张 钰

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ISSN.2096-2479.2017.18.75.03