改良版吞咽障碍筛查量表对急性脑卒中患者相关性吸入性肺炎发生率的影响

徐蓓蓓，蔡 萍，周 燕，沈静娟，刘本利，陈玉红，朱 红，蒋晓玲，招少枫*

（苏州大学附属第一医院康复医学科，江苏 苏州 215000）

改良版吞咽障碍筛查量表对急性脑卒中患者相关性吸入性肺炎发生率的影响

徐蓓蓓，蔡 萍，周 燕，沈静娟，刘本利，陈玉红，朱 红，蒋晓玲，招少枫*

（苏州大学附属第一医院康复医学科，江苏 苏州 215000）

目的 选取70例探讨不同床边吞咽障碍筛查量表对急性脑卒中患者相关性吸入性肺炎发生率的影响。方法 选取2016年1月～2016年11月70例急性脑卒中伴吞咽障碍的患者，随机分为两组，一组将采用临床上改良版的吞咽障碍筛查量表，另一组对照组将采用一般性的吞咽障碍筛查量表（常规问诊+洼田饮水试验）。结果 40例患者吞咽障碍改良组的筛查率为36.25%，对照组吞咽障碍患者的筛查率为21.05% ，两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）；吞咽障碍患者改良版的相关性吸入性肺炎发生率为0.00%，对照组为常规吞咽障碍患者的相关性吸入性肺炎发生率为3.94%，两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 临床上改良版吞咽障碍筛查量表明显提高了急性脑卒中患者的筛查率，能有效的降低了相关性吸入性肺炎的发生率，值得在临床上广泛推广及应用。

改良版吞咽障碍筛查量表；急性脑卒中；相关性吸入性肺炎；护理

相关性吸入性肺炎是脑卒中后常见的并发症之一，与脑卒中预后关系密切[1-2]。55%以上的脑卒中患者出现不同程度的吞咽功能障碍，根据临床研究表明吞咽功能障碍的患者容易导致一系列并发症的发生：相关性吸入性肺炎、消瘦、营养缺乏、心理问题等，很大程度上对患者的生活质量[3-4]将产生严重的影响。临床上很大一部分患者及家属对吞咽障碍的信息掌握不全，知识的缺乏，途径来源不明等因素导致很多患者出现漏诊，使相关性吸入性肺炎率明显提高。临床上诊断吞咽障碍的金标准是：VFSS、FEES[5]。由于患者的病情严重程度、设备的要求、家庭经济状况等相关因素的影响，让患者接受昂贵的仪器检查并不可能，所以不适用于临床上的普及。因此，选择一个既方便又实用并且准确性高的筛查量表能及时评价患者的吞咽功能变化，有效的降低了患者并发症的发生，提高了患者的生活质量[6]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择2016年1月～2016年11月由苏大附一院康复科收治入院的急性脑卒中患者30例作为对照组，40例为改良组。所有患者均符合第四届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准[7]，患者神志清楚，胸部x摄片无呼吸系统炎症，无发热、咳嗽、咳痰等明显的临床症状，言语功能无明显的障碍。

1.2 方法

对照组将给予一般性的吞咽障碍筛查量表。即只使用临床上一般性的问诊筛查量表+洼田饮水试验。改良组将给予临床上改良版的吞咽障碍筛查量表，其具体筛查步骤为：（1）使用临床上改良版的吞咽障碍筛查（适用于所有病人）具体内容为：A患者是否清醒并应答指令B患者是否能自主咳嗽C患者口腔是否能部分控制流D患者是否能用舌头舔上下唇E患者是否能顺畅地呼吸（例如，在无辅助通气的情况下维持足够的血氧饱和度）F患者是否存在湿声或声嘶。如果以上一条答案为“否”则怀疑误吸。如果没问题则继续进入一勺匙水吞咽试验（2），具体内容为；a患者取端坐位b检查口腔的残留物，在提示下完成吞咽c吞咽触诊，观察发音的临床表现：A没有明显的吞咽活动？B水从口中漏出？C有出现咳嗽或清嗓动作？D呼吸困难？E饮水一分钟以内出现湿声？F是否有疑虑或不良印象？如以上任何一条内容为“是”，则终止评估 。如何答案均为“否”则进行90 mL水吞咽试验，具体内容为：A吞咽后出现咳嗽（1分钟内）B发生窒息（1 min）C音质的改变（1 min内发“啊”音）D试验终止（试验无法完成），以上任何一条答案为“是”，则终止评估。最后得出结论A是否出现1，2或3中的病理情况B是否有明显的误吸风险C通知吞咽治疗师D通知医生E NPO或鼻饲流质直到吞咽治疗师或医生评估后方可进食。此表评估时需2人在同一时间背对背评估，并在24小时再次评估此量表。

1.3 护理干预与吞咽治疗

对患者存在不同程度吞咽功能障碍采取及时针对性的干预措施

（1）重度吞咽功能障碍者：①对于吞咽障碍患者的进食方式，国内外一般会选择胃造瘘和留置胃管来保证患者营养的摄入[8]。实施早期康复护理；②发音训练：利用单字、词、句、段进行发声训练；③口咽运动训练：以各种康复训练，如防噎食吞咽技巧训练及口腔、颈部、咽部功能康复训练等。指导病人进行口腔部位的恢复训练，对面部肌肉和口腔肌肉进行针对性强化训练，3次/d，20 min/次[9]。包括指导病人进行鼓腮、咬合及伸舌运动，分别朝唇上、下、左、右向外伸展；对不能主动配合的患者利用舌肌康复训练器进行康复训练。

指导患者做伸舌；指导患者做鼓腮、咳嗽、咀嚼动作训练。④冰刺激治疗：用冰冻的棉棒轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，同时进行空吞咽动作。⑤摄食训练：进食时环境要安静，尽量取坐位，不能坐者抬高床头3O～60度。选择少量糊状食物喂给患者，以长柄小勺取3～5 mL食物置于患者健侧舌后部或健侧颊部，确认患者安全吞咽后，再次喂食。⑥使用冲吸式牙刷清洗口腔3次/日，保持口腔的清洁。其间如若出现气促、咳嗽、吞咽困难或误吸，立即停止并予应急处理措施。以上训练2次/d，15 min/次。

（2）中度吞咽功能障碍者：可给予稠厚的糊状食物。

（3）轻度吞咽功能障碍者，根据患者个体差异给予流质饮食必要时增加增稠剂。

（4）吞咽功能正常者仍需密切观察患者的进食情况，定期评估患者吞咽功能。

1.4 评价方法

入院后观察两组患者治疗期间吞咽障碍筛查率和相关性吸入性肺炎的发生率。脑卒中后相关性吸入性肺炎的诊断标准如[10]：（1）既往无支气管及肺部疾病史；（2）脑卒中后无诱因出现咳嗽、咯痰、气急、发绀、发热（体温37℃以上）等症状且持续3d以上；（3）双肺干、湿啰音；（4）CT显示双肺有片状阴影。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0版软件包对数据进行统计学分析，计量资料以“±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用x2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

入院后两组筛选出吞咽障碍患者分别为：改良组40例（36.25），对照组30例（21.05%），存在显著性差异（P＜0.05）；改良组相关性吸入性肺炎率为0.00%，对照组相关性吸入性肺炎发生率为3.94%，存在显著性差异（P＜0.05）。见表1。

表1 两组吞咽功能障碍筛查率和相关性吸入性肺炎发生率比较 [n（%）]

3 讨 论

吞咽是在口、咽及食管的协调运动下完成的，吞咽动作分四期：准备期、口腔期、咽期、食管期[11]。吞咽困难常导致严重的并发症，如营养缺乏、气道阻塞和相关性吸入性肺炎等。脑卒中患者，由于损害舌咽神经、迷走神经、舌下神经及延脑中枢，引起延髓麻痹，出现不同程度的吞咽困难，饮水呛咳，构音障碍，咳嗽反射受抑制[11]。脑卒中患者容易发生误吸，特别是隐匿性误吸的发生，常常导致相关性吸入性肺炎的发生率明显提高，进行有效的吞咽障碍筛查已纳入脑卒中的治疗指南[12，13]。脑卒中后吞咽障碍标准化康复护理模式的建立对患者吞咽功能恢复和预后密切相关[14]。对照组使用较多的是常规问诊+洼田饮水试验，该试验具有一定的局限性，只能较多的反映患者主观感觉，与临床和实验检查之间存在很多不一致。单纯饮水试验对隐性误吸筛查率极低。因此临床上改良版吞咽障碍筛查量表较易发现隐性误吸，有效提高吞咽功能障碍筛查率，减少相关性吸入性肺炎的发生，并且根据评估结果制定出科学的饮食方案。本研究结果显示临床上改良版吞咽功能障碍筛查率较对照组洼田试验显著提高。能及时有效的评估患者的吞咽功能障碍，并采取一系列相应的治疗措施，有效的预防误吸、预防脑卒中患者吸入性肺炎的发生。对照组肺炎的发生率较临床上改良版吞咽障碍患者的发生率高，可能是因为前者吞咽功能障碍患者筛查率较低，因此未能及时接受吞咽功能治疗的患者较多，所以相应肺炎发生率较高。吞咽-摄食管理可以有效预防脑卒中吞咽障碍患者的肺部感染发生[15]。我们根据吞咽功能障碍的程度对患者进行了相关治疗：包括食物形状选择、姿势调整、进食吞咽时间、口面部、舌肌康复练习等措施，结果提高了患者吞咽的效率和安全，明显降低了急性脑卒中相关性吸入性肺炎的发生率。

综上所述，临床上改良版吞咽障碍筛查量表能及时有效的提高了急性脑卒中患者吞咽功能障碍的筛查率，明显减少了相关性吸入性肺炎的发生率，值得临床上的推广及应用。

[1] 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.卒中相关性肺炎诊治中国专家共识.中华内科杂志,2010,49:1075-1078.

[2] 谢家兴,牛敬雪,张红云,等.脑卒中吞咽障碍康复结局的影响因素.中国康复理论与实践,2015,11:1352-1355.

[3] 郇 赛,马跃文,张延辉.脑卒中相关性肺炎的研究进展[J],中国康复,2013,28(2);142-145.

[4] 郑 刚,郑钱雷,徐前炜,等.急性脑卒中吞咽障碍患者感染的影响分析.中华医院感染学杂志,2016,8:1741-1743.

[5] 李爱东,刘洪涛,黄宗青,等.脑卒中急性期吞咽障碍环咽肌功能的临床及影像学评定[J].中国康复,2011,26(5):336-338.

[6] 武文娟,毕 霞.表面肌电技术在脑卒中后吞咽障碍评估中的应用进展.中国康复医学杂志,2016,8:932-934.

[7] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志,2010,43:146-153.

[8] 龚淑梅,李国荣,曾 西.间歇口一胃管饲法在吞咽障碍患者营养支持中的应用[J].国际护理学杂志,2012,31(8):1351-1353.

[9] 张笑梅,王春霞,田 泳.护理干预对老年痴呆患者吞咽障碍的影响分析[J].中国保健营养,2013,2(上):516.6.

[10] 王拥军,赵性泉,杨中华,等.神经病学临床评定量表[M].北京:中国友谊出版社.2005.217.

[11] 窦祖林.吞咽障碍评估与治疗[M].北京:人民卫生出版社,2009. 47-53.

[12] 刘长庭,王德龙.脑卒中后肺炎[J].中国临床康复,2003,5(7):705-707.张 婧.卒中后口咽吞咽困难的治疗[J].中国卒中杂志,2007, 2(3):259-285.

[13] 张秀果,田悦平,曹奎粉.医护合作对脑卒中吞咽障碍患者吸人性肺炎发生率的影响[J].中国全科医学,2010,13(11):3792.

[14] 李慧娟,陈妙霞,安德连,等。脑卒中后吞咽障碍标准化康复护理模式的构建与实施.中华物理医学与康复杂志,2016,38(5):366-368.

[15] 朱美红,时美芳,万里红,等.吞咽-摄食管理预防脑卒中吞咽障碍患者相关性肺炎的研究.中华护理杂志,2016,51(3):294-298.

本文编辑：李 豆

The modifi ed swallowing barrier screening scale was associated with the incidence of the incidence of aspiration pneumonia in patients with acute cerebral stroke

XU Pei-pei, CAI Ping, ZHOU Yan, SHEN Jing-juan, LIU Ben-li, CHEN Yu-hong, ZHU Hong, JIANG Xiao-ling, ZHAO Shao-feng*
(The university of suzhou is affi liated with the fi rst hospital of rehabilitation medicine, Jiangsu Suzhou 215000,China)

R741

B

ISSN.2095-8803.2017.10.175.02

招少枫