人工全髋关节初次置换术后关节脱位的原因分析

赵昌，李红，胡志富，孙哲，孙朝军

（大理大学第一附属医院，云南大理671000）

人工全髋关节初次置换术后关节脱位的原因分析

赵昌，李红，胡志富，孙哲，孙朝军*

（大理大学第一附属医院，云南大理671000）

目的：探讨全髋关节初次置换术后关节脱位的原因。方法：对2011年1月至2015年12月在大理大学第一附属医院行全髋关节初次置换术的432例（469髋）患者的临床资料进行回顾性分析，探讨全髋关节初次置换术后关节脱位的原因。结果：432例（469髋）患者中有17例（17髋）发生术后脱位，其中早期脱位14例，因患者因素引起3例（21.4%），因手术因素引起6例（42.9%），因患者体位不当引起5例（35.7%）。晚期脱位3例，2例为创伤性脱位，1例原因不明。结论：全髋关节初次置换术后发生脱位的原因可归纳为患者因素、手术因素及术后因素3个方面，其中手术因素是引起早期脱位的主要原因。

全髋关节置换术；脱位；原因

全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA），可解除股骨头坏死、类风湿性髋关节炎、髋关节发育不良、创伤等原因所造成的髋关节疼痛、畸形和功能障碍，提高患者的生活质量，是治疗严重髋关节病变的有效方法。同时其也存在一系列的并发症，脱位是THA术后最常见的并发症之一，初次全髋关节置换术关节后脱位的发生率为1%～3%〔1〕。本文通过对本院全髋关节置换手术后发生脱位的17例患者进行回顾性分析，探讨人工全髋关节初次置换术后关节脱位的原因。

1 临床资料

回顾性调查2011年1月至2015年12月期间在我院进行THA并获得随访的患者432例（469髋）。男性217例（236髋），女性215例（233髋），平均年龄56岁。其中股骨颈骨折157例（157髋），股骨头无菌性坏死111例（123髋），创伤性关节炎37例（39髋），先天性髋关节脱位并股骨头坏死47例（55髋），髋关节结核8例（8髋），类风湿性关节炎并股骨头坏死51例（62髋），强直性脊柱炎并股骨头坏死7例（11髋），痛风性关节炎并股骨头坏死14例（14髋）。手术使用国产假体229例（253髋），进口假体203例（216髋）。采用骨水泥假体71例（76髋），生物型假体361例（393髋），球头直径28 mm 233例（248髋），球头直径22 mm 7例（7髋），球头直径32 mm 121例（133髋），球头直径36 mm 49例（56髋），球头直径40 mm 22例（25髋）。左髋：226例，右髋：243例；外侧切口：345例（382髋），后外侧切口：87例（87髋）。

2 方法

患者在腰硬膜联合麻醉或全身麻醉下行人工全髋关节置换手术，术中在安放股骨颈球头试模后，均牵拉、活动下肢检查关节松紧度，关节过松要使用加长颈球头，过紧则更换短颈球头。缝合切口时选用外侧切口的患者将切断的臀小肌和臀中肌缝合在小粗隆上，选用后外侧切口的患者将切断的外旋肌群缝合修复。术后患者平卧，双膝间放置外展垫，保持患者外展中立位，搬动过程中防止髋关节过度屈曲、内收、内旋。麻醉清醒后指导患者行股四头肌等长收缩训练及踝泵练习，术后第1～3天，根据患者体质及术中情况，指导患者在助行器辅助下下床活动，逐步恢复正常活动。术后半年内避免深蹲、坐矮凳（＜60 cm高）、翘“二郎腿”等髋关节过度屈曲、内收、内旋动作。

3 结果

人工全髋关节置换术后假体脱位根据其脱位时间可分为早期脱位（术后6周内）和晚期脱位（术后6周后）〔2〕。根据其脱位性质可分为4类，Ⅰ类：体位性；Ⅱ类：软组织失衡性；Ⅲ类：假体位置不良性；Ⅳ类：同时存在Ⅱ类和Ⅲ类两种情况〔3〕。本组病例432例（469髋）髋关节初次置换患者中，发生术后脱位17例，脱位发生率为3.6%。早期脱位14例，脱位时间为术后1～29 d，其中因患者因素引起脱位3例、所占比例为21.4%，因手术因素引起脱位6例（1例为采用后外侧切口、1例为偏心距减小、4例为假体位置安放不良）、所占比例为42.9%，因术后患者体位不当引起脱位5例、所占比例为35.7%；晚期脱位3例，脱位时间为术后2～4年，其中2例为意外跌倒至创伤性脱位，1例发生反复脱位原因不明。Ⅰ类脱位5例，Ⅱ类脱位5例，Ⅲ类脱位3例，Ⅳ类脱位1例。见表1。

表1 17例全髋关节初次置换术后假体脱位病例资料

4 评估与治疗

分别对本研究病例中17例脱位患者的脱位时间、脱位类型、脱位次数、手术切口、球头直径、股骨偏心距等方面进行分析研究，同时测量髋臼杯的前倾角（Lewinnek测量法〔4〕见图1）和外展角。见图2。对5例Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类脱位患者行再次手术翻修后治愈，余12例通过麻醉下行闭合复位，术后行患肢皮牵引及穿防旋鞋置于外展中立位2～3周治愈。其中1例晚期脱位患者保守治疗后反复出现脱位，欲将对其进行翻修手术，查明原因及治疗，但患者心肺功能差、存在手术禁忌，予保守治疗后出院。17例脱位患者经处理后随访0.5～5年，未再发生脱位，末次随访时Harris评分为80～100分，平均90分。

图1 前倾角测量

图2 髋臼外展角测量

5 讨论

THA初次置换术后发生脱位的原因很多，总体上归纳为患者自身因素、手术因素和术后因素3个方面，现结合本组病例资料总结分析如下。

5.1 患者自身因素髋关节周围软组织松弛、张力失衡是人工髋关节置换术后脱位的主要原因。其中外展肌力的恢复对关节周围的软组织平衡防止脱位和半脱位至关重要。患者高龄体弱，长期卧床，患有脑梗塞后遗症、癫痫等疾病，原发病为强脊炎、先髋脱等及既往有髋部手术史，是导致以臀中肌为主的外展肌群肌力下降的高危因素，容易导致髋关节不稳定，引起术后脱位〔5〕。Mayo医院报道既往有髋关节手术史的病人，术后脱位的发生率为4.8%，是对照组病人脱位发生率的2倍〔6〕；有研究报道年龄超过80岁的患者术后脱位的风险可高达15%〔7〕。本研究病例中有3例患者因外展肌力不足，髋关节周围软组织松弛导致Ⅱ类脱位，其中1例为高龄体弱，1例位强脊炎患者，1例为创伤后股骨头坏死，既往曾行同侧髋部手术。故保持髋关节周围软组织张力平衡是预防人工髋关节置换术后关节脱位的重要因素之一，尤其对具有可能导致外展肌群肌力下降的高危因素患者。

5.2 手术因素

5.2.1手术入路全髋关节置换常用的手术入路有前侧入路、外侧入路和后外侧入路，其中后外侧入路发生术后脱位的概率较高，其原因主要是：后外侧入路术中须将股骨外旋短肌群甚至部分臀中肌切断，易造成髋关节正常张力失衡，或者造成关节囊后方的破坏，从而引起脱位。冯永洪等对1 208例全髋关节置换术后脱位患者进行多因素研究发现：后外侧入路是前路的16.573倍，外侧入路与前侧入路比较差异无统计学意义（P=0.864）〔8〕；本研究病例中，术者采取的是外侧入路和后外侧入路两种手术入路，其中采取外侧入路345例（382髋），发生早期Ⅰ类、Ⅱ类脱位9例，脱位率：2.4%。采取后外侧入路后外侧切口：87例（87髋），发生早期Ⅰ类、Ⅱ类脱位1例，脱位率：1.1%。结果与既往文献报道相反，考虑与本组病例中采取后外侧入路的患者较少有关，导致结果与实际有所偏差。

5.2.2偏心距的重建股骨偏心距（femoral offset）指股骨头旋转中心与股骨干纵轴的垂直距离，也是髋部外展肌群的杠杆臂。人体重量是通过这一偏心负重结构作用在髋关节上，再向双侧下肢传递。股骨的这种偏心结构在一定程度上影响了髋关节外展肌的力量和运动的效能，适宜的股骨偏心距是保持髋关节周围软组织平衡、稳定的重要因素〔8〕。严广斌〔9〕研究认为，重建或增大股骨偏心距，增加外展肌的力臂，可改善髋关节周围软组织张力，使髋关节更加稳定，同时使股骨外移，可减少其与骨盆的撞击，增加髋关节的活动范围。反之股骨偏心距减小，使外展肌的力臂减小，髋关节软组织松弛，假体与骨盆发生撞击的几率增大，易引起髋关节的不稳定及术后髋关节脱位。Morrey〔10〕对患者情况、假体设计、手术方式、术后康复做多因素分析，发现偏心距减小会增加脱位的危险。由此可见在人工全髋关节置换术中，恢复股骨的正常的偏心距至关重要，是预防人工全髋关节置换术后关节脱位的重要因素。刘荆陵等〔11〕对32例患者全髋置换患者进行随访，术前健侧平均股骨偏心距为37.7 mm，术后患侧平均股骨偏心距39.2 mm，作者把术后与健侧偏心距的差值小于4 mm的病例视为股骨偏心距得到重建。在本研究的17例术后脱位的患者中，有1例在髋关节极度屈曲时发生2次脱位，对患者手术及术后相关因素进行仔细分析及对假体进行影像学测量分析，发现其偏心距较对侧减小明显，减小5.7 mm，在其翻修术中通过更换加长颈球头增加其偏心距，获得了满意的治疗效果，术后随访2年未再发生脱位，Harris评分95分。我们的经验是对于具有高龄体弱、脑梗塞后遗症、癫痫等髋周软组织松弛的患者，可适当增大其偏心距，改善髋关节周围软组织张力，以减少术后脱位的发生，即宁可偏紧切勿过松。

5.2.3假体的安放髋关节臼杯假体和假体柄的前倾角，臼杯的外展角度大小与THA术后假体脱位密切相关。目前临床上关于髋臼假体合适的安全角度仍存在争议。目前较为大家认可的安全角度是Lewinnek〔5〕等提出的安全范围：髋臼放置外展角（40±10）°，前倾角（15±10）°。近来有相关研究认为股骨假体的位置在防止术后脱位中同样起到重要的作用，而且与髋臼假体的前倾角共同起作用，即联合前倾角。Dorr〔12〕指出联合前倾角的安全范围为24°～45°，其中男性为：25°～35°，女性为：30°～45°。Jolles等〔13〕研究发现联合前倾角在40°～60°是一个相对安全范围，超出此范围脱位机率大大增加。总之合适的假体安放角度，是防止人工髋关节假体术后脱位的重要因素，在本研究的17例脱位患者中，经分析有4例因假体位置安放不良发生Ⅲ和Ⅳ类脱位。见表1。其中有1例因臼杯外展角过大引起，3例臼杯外展角及前倾角均过大，超出了Lewinnek等提出的安全范围。对于此4例脱位的患者，我们的处理方式是：1例患者行翻修手术，取得满意效果。见图3～5。随访3年未再出现脱位，末次随访时Harris评分91分。另外3例患者先行手法复位保守治疗，于复位后第6天和第4天和第2天再次出现脱位，行翻修手术，取得满意效果。随访1年9月和2年1月未再出现脱位，末次随访时Harris评分90分。对此我们的观点认为，对于因假体位置不良所导致的假体脱位，翻修是很有必要的，保守治疗往往不能取得满意的效果，最终仍需翻修，调整假体至合适的位置。另外在安放假体时清除可能造成假体撞击的增生骨赘及软组织，也是预防术后脱位的重要措施。还有在安放髋臼杯假体内衬时将防后脱的高边置于内下方，也有可能导致术后脱位的发生。

图3 THA术后骨盆前后位片

图4 THA术后关节脱位骨盆前后位片

图5 THA术后关节脱位行翻修术后骨盆前后片

5.2.4假体球头直径目前常用的股骨头假体直径有22、28、32、36、40 mm等多种不同的规格，大直径球头较小直径球头脱位的风险小〔14〕。其机制是：①大的球头直径，使发生脱位所需要的水平移动距离和垂直移动距离增加，需要克服软组织张力就越大，就不容易脱位；②大球头假体拥有较大的头颈比，使假体的活动范围加大，减少了髋臼与股骨颈的撞击，从而增加关节的稳定性，降低了脱位风险。本研究病例中，在排除影响关节术后脱位的因素后，发现本研究病例中有符合标准的78例使用大直径球头（≥32 mm）患者，发生脱位1例，脱位率为1.3%，有符合标准的34例使用小直径球头（≤28 mm）患者，发生脱位4例，脱位率为11.8%，两者差异有统计学意义（SPSS 17.0，P=0.049，α=0.05）。排除标准：①年龄＞75岁；②手术切口为后外侧切口；③既往有髋部手术史；④股骨偏心距异常；⑤假体位置不当；⑥原发病为强脊炎、先髋脱或合并有癫痫等导致髋周软组织松弛的因素；⑦存在跌倒等导致脱位的外伤性因素。当然本研究的病例数相对偏少，导致研究结果会有一定误差，但Valen等〔15〕通过对2 236例髋关节置换术病例进行回顾性研究，发现假体球头直径为32 mm的患者术后关节脱位率为2.0%，假体球头直径为28 mm的患者术后脱位率为3.4%，二者差异具有统计学意义。同时也有研究证明假体球头直径大于或等于32 mm是髋关节置换术后脱位的保护性因素〔16〕。可进一步佐证大直径球头在预防人工髋关节初次置换术后关节脱位中的优势。

表2 大直径球头和小直径球头假体术后脱位率比较

5.3 术后因素术后引起髋关节脱位的原因，一方面是由于术后早期不适当的搬动，部分患者依从性差、不遵嘱使用外展垫或护理不到位，出现双腿交叉或髋关节过度屈曲等不正当的姿势致使髋关节早期脱位。在本组研究病例中，发生Ⅰ类脱位5例，发生脱位的时间均为术后1周内（见表1），分析其原因其中2例于术后当天发生脱位，为术后麻醉未恢复搬运不当引起，其余3例为未遵医嘱使用外展垫出现双腿交叉及髋关节过度屈曲等不正常的姿势引起。同时分析其假体球头的直径得知在相同至脱位条件下大直径球头是髋关节置换术后脱位的保护性因素。另一方面是由于患者出现跌倒等意外而出现的外伤性脱位，在本组病例中就有2位患者因外伤跌倒而出现人工关节脱位，故对于行人工髋关节置换的患者，一方面术后早期应做好健康宣教及指导患者行正确的功能锻炼，另一方面在日常生活中应提高警惕，避免过度过分的剧烈运动，防止跌倒等不良事故发生。此外在晚期脱位中，假体内衬磨损、松动等也是导致假体脱位的原因之一，在本研究病例的17例脱位患者中就有1例患者在术后2.5～4年，2年内反复发生脱位共5次，考虑可能与其髋臼假体内衬磨损有关，欲将对其进行翻修手术，查明原因及治疗，但患者心肺功能差、存在手术禁忌，予保守治疗后出院，留有一定的悬念及遗憾。

综上所述，髋关节置换术后脱位的原因涉及多个方面，常常是多个危险因素共同作用的结果，发生脱位后，积极寻找脱位的原因及机制是治疗的前提，也是预防再脱位的关键。在治疗中，分析脱位的机制远比通过直观影像资料所见到的脱位更为重要，不能因脱位而治疗脱位，找出脱位的原因才是治疗的根本。在本次研究的14例早期脱位病例中，因患者因素引起脱位3例、所占比例为21.4%，因手术因素引起脱位6例、所占比例为42.9%，因术后因素引起脱位5例、所占比例为35.7%，可见手术因素是引起早期脱位的主要原因，手术的精准性对预防全髋关节置换术后关节早期脱位至关重要。当然本组研究存在研究病例数相对较少的不足，研究结论在将来的临床工作中有待进一步验证和补充。

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An Analysis of the Reason of Dislocation of the Joint after the Primary Total Hip Arthroplasty

Zhao Chang,Li Hong,Hu Zhifu,Sun Zhe,Sun Chaojun*
（The First Affiliated Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective：To investigate the causes of dislocation of the joint after the first total hip replacement.Methods：A retrospective review and analysis was performed of the medical records of 432 patients（469 hips）who had the primary total hip replacement in the first afflicted hospital of Dali University from January 2011 to December 2015 in order to explore the causes of dislocation of the joint after the first replacement.Results：Of the 432 patients（469 hips）,17（17 hips）had postoperative dislocation, including 14 cases of early dislocation in which 3 cases（21.4%）were caused by patients,6 cases（42.9%）by the operation and 5 cases（35.7%）by improper position of patients,and 3 cases of late dislocation in which 2 cases were traumatic dislocation and 1 case of unknown reason.Conclusion：Dislocation after the first total hip replacement can be caused by patients,surgery and postoperative factors among which the surgical factor is the main cause of early dislocation.

total hip replacement;dislocation;causes

R687.4

B

2096-2266（2017）08-0035-06

10.3969∕j.issn.2096-2266.2017.08.009

（责任编辑 董杰）

2016-11-15

2017-03-01

赵昌，硕士研究生，主要从事骨外科学研究.

*通信作者：孙朝军，主任医师.