出院准备服务在口腔癌手术病人中的应用

2017-09-15彭翠娥

护理研究 2017年26期

彭翠娥

出院准备服务在口腔癌手术病人中的应用

彭翠娥

[目的]探讨出院准备服务对口腔癌游离皮瓣修复手术病人的护理效果。[方法]将符合纳入标准的130例口腔癌游离皮瓣修复手术病人按随机数字表法分为干预组和对照组，每组65例。干预组实施出院准备服务，对照组仅进行常规护理及出院后的电话随访。比较两组病人入院第3天、出院时、出院后1个月及6个月家庭照护者出院准备度得分、心理痛苦温度计得分、华盛顿大学生命质量评分。[结果]出院后6个月干预组心理痛苦温度计得分低于对照组(t=5.426，P<0.00)；家庭照护者出院准备度得分、病人华盛顿大学生命质量评分高于对照组(t值分别为-15.151，-24.346，P<0.001)。[结论]出院准备服务能够提高口腔癌游离皮瓣修复手术病人家庭照护者出院准备度，改善病人出院后心理痛苦程度，提高病人生命质量。

口腔癌；游离皮瓣修复手术；出院准备服务；生命质量；心理痛苦

口腔癌是口腔颌面部最常见的恶性肿瘤，随着显微外科技术的发展与推广，应用口腔癌局部病变组织切除联合同期游离组织瓣修复术的手术模式已经逐渐取代传统的单纯切除局部癌变组织器官模式，成为现代临床治疗口腔癌的主要方法。但术后可能会造成面部畸形，影响病人的口腔器官功能，造成语言交流、咀嚼及吞咽等功能障碍。口腔是人类执行交际、营养、呼吸及语言的核心部位,术后口腔器官功能的恢复情况直接影响病人术后的生存质量[1]。病人出院后指导病人进行规范及时的咀嚼、吞咽、语言等口腔器官功能康复锻炼是临床专科护理及病人出院后延续护理的关注重点。出院准备服务是由医护团队、病人及家属共同合作，在确保健康照护连续下，整合健康照护资源，安排后续照护及追踪病情变化，提供符合个性化需求的连续性照护计划，确保完整且持续性的照护，提高病人最佳状态与生活品质[2]。因此，出院准备服务是在住院时为病人和家属做好出院准备规划，使病人能安心、放心顺利地出院。国外研究显示,入院后及早实施持续性照顾计划,有计划地让病人早出院或分流到老年康复院、社区服务中心或居家护理可以明显提高照顾质量,降低医疗成本及减少再住院率。目前该服务体系已应用于脑卒中、肝病和糖尿病等病人中，并取得不错效果[2-3]。本研究对口腔癌游离皮瓣修复手术病人实施个案管理模式的出院准备服务，为病人提供个性化的连续性护理，提高了病人的生存质量和身心健康水平。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究抽取2015年1月—2016年6月在医院头颈肿瘤外科住院的口腔癌病人130例。纳入标准：①符合口腔癌诊治指南与规范修订的诊断标准，经病理切片或活检检查确诊的口腔癌病人；②经口腔癌游离皮瓣修复手术治疗后意识清楚，生命体征稳定，无失语及意识不清的病人；③日常生活能自理，无四肢残障的病人；④年龄18岁～65岁，熟知诊断和病情，精神、记忆力正常；⑤研究之前获得知情同意，愿意接受研究人员个案管理随访的病人。排除标准：①年龄<18岁，>65岁；②伴有其他严重急慢性疾病及有精神疾病或意识不清者，术前存在张口发音等功能障碍病人；③不愿意接受个案管理及随访病人。其中男101例，女29例；年龄27岁～63岁，平均44．8岁；文化程度：初中35例，高中26例，专科34例，本科30例，硕士研究生5例。均为口腔癌根治并行同期游离皮瓣修复手术病人。按随机数字表法将病人分为干预组和对照组各65例。干预组男51例，女14例；年龄27岁～63岁，平均44．6岁。对照组男52例，女13例；年龄30岁～62岁，平均44．9岁。两组病人临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，本研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 干预方法对照组施行头颈肿瘤常规管理、护理和出院指导，出院指导包含向病人宣讲出院带药的用法及注意事项，门诊随访相关内容，协助办理出院。干预组实施出院准备服务。

1.2.1.1 出院准备团队成员包括主治医师、责任护士、个案管理师、社区人员、营养师、心理咨询师等。医师对病人进行疾病诊断及预后评估。护理人员提供咨询及住院期间护理指导，在病人入院24 h内执行高危筛选；出院准备服务个案管理师：评估个案及家属自我照顾能力，并提供后续转介资源及后续追踪，用药安全咨询与教育；社区人员定时评估个案支持系统、家庭经济情况，以协助问题处理与协调并提供情绪支持及相关社会资源；营养师给予营养指导；心理咨询师提供评估及心理康复方面指导。

1.2.1.2 评估与筛选病人入院后24 h内责任护士进行高危评估及筛选，由个案管理师进行筛选，制订个性化的出院准备服务计划：照顾服务(居家服务、日间照顾)、居家护理、居家康复、居家营养及其他转介服务。责任护士给予个体化宣教，包括病人和主要照顾者家属，授课人员有医师、护士、个案管理师、营养师、伤口治疗师、心理咨询师等。

1.2.1.3 加强个性化康复指导编写口腔癌病人康复手册和康复VCD、健康教育手册，针对病人病情采用讲解、示范、指导阅读等形式对病人及主要照护者进行疾病知识、照护技能培训，包括游离皮瓣修复术后肢位摆放、皮瓣观察、体位转移、口腔卫生、营养饮食与制作指导、吞咽功能运动、鼻胃管护理、活动协助、跌倒和误吸预防、排痰方法、用药指导、皮肤与伤口护理、导尿管护理等。向主要照护者反复演示照护技能，直到熟练掌握为止，还将相关学习内容放在科室的公众号上，方便家属在家查阅。

1.2.1.4 加强康复管理帮助规划出院后生活，术前需先施行康复运动，如头颈部运动、上肢运动、舌头活动等，以避免术后因有伤口不敢动，而导致粘连及僵硬等问题。一般于术后10 d～14 d即可开始做些较缓和的运动治疗，一般游离皮瓣修复术后最常引起脸部水肿，指导病人做淋巴按摩。进行相关的康复运动，如口腔康复运动(颞腭关节运动、舌部运动、唇部运动、下巴运动等)以及肩部的康复运动等，同时进行语言康复训练，以增强沟通的能力。帮助病人恢复正常的生活，提升吞咽、语言功能。

1.2.1.5 出院后持续性护理病人在出院前由个案管理师评估病人出院后的去向，包括返回家庭、转入社区医院、转入康复医院等。出院后的病人由个案管理师进行出院后6个月电话随访及追踪，进行微信互动交流咨询，及时指导和解答病人的问题。出院当日、出院后1个月、6个月，填写追踪表，包括病人一般情况、手术情况、意识状况、沟通能力、服药、饮食、活动、康复状况、自我照顾能力、照护人力、出院照护需求、后续照护追踪等。告知病人门诊随访时间，有需要者由社区居家护理或个案管理师家庭随访并持续追踪。

1.2.2 评价工具 ①一般情况调查表：根据调查目的和疾病特点自行设计，主要内容包括被调查者的人口学、社会学资料和疾病情况等。②照护者出院准备度量表：有8个条目，即照护家人生理需求准备情况、照护家人情绪需求准备情况、寻求及安排家人所需服务准备情况、面对照护压力准备情况、照护活动准备情况、应对紧急状况准备情况、获取医疗照护系统帮助的准备以及获取相关咨询的准备。每个问题采用5级评分，计0分～4分,0分代表完全没有准备，1分代表不太有准备，2分代表稍有准备，3分代表相当有准备，4分代表非常有准备，总分为0分～32分[3]。③心理痛苦温度计：该量表分为心理痛苦温度计，从0分(无痛苦)～10分(极度痛苦)共11个尺度，指导病人在最符合自己近1周所经历的痛苦水平的数字上做出标记。1分～3分为轻度痛苦，4分～6分为中度痛苦，7分～9分为重度痛苦，10分为极度痛苦。心理痛苦相关因素调查表(PL)，包括癌症病人病后遇到的各种问题，包括5个项目40个问题，即实际问题(6个问题)、家庭问题(4个问题)、情感问题(9个问题)、身体问题(20个问题)、信仰/宗教问题 (1个问题 )。量表采用“是”“否”进行评价[4-5]。④生命质量评定量表：采用华盛顿大学生命质量问卷(University of Washington quality of Life Questionnaire，UW-QOL)作为病人生命质量的测量工具，具有很好的重测信度和评价者间信度[6]，对两组病人生命质量进行测评。UW-QOL 问卷包含15个领域:12个疾病特定领域(疼痛、外观、活动、娱乐、吞咽、咀嚼、言语、肩、味觉、唾液、情绪、焦虑)及3个全球性的问题。12个疾病的具体问题中每个问题都包含3个～6个选项。每个项目的评分是从0分(最差)到100分(最好) 。有2个综合问题为“身体功能”及“社会功能”。身体功能评分为以下 6个项目的平均分数:咀嚼、吞咽、讲话、味觉、唾液和外观。社会功能评分也是以下6个项目的平均分:焦虑、情绪、疼痛、活动、娱乐、肩膀。此外，还有2个“全球生命质量”项目。除了15个问题外，还要求病人在12个项目中选择不超过3个最近最关注的项目[1]。

1.2.3 统计学方法对问卷评分进行逐项归类、整理、统计分析。所有资料用统计软件中文版SPSS 21.0进行处理。统计学方法包括描述性分析、两样本独立t检验、配对t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组病人不同时点家庭照护者出院准备度比较(见表1)

表1 两组病人不同时点家庭照护者出院准备度比较分

2.2 两组病人不同时点心理痛苦温度计评分(见表2)

表2 两组病人不同时点心理痛苦温度计评分分

2.3 两组病人不同时点华盛顿大学生命质量评分(见表3)

表3 两组病人华盛顿大学生命质量评分的比较分

3 讨论

3.1 出院准备服务改善了家庭照护者出院准备度对口腔癌游离皮瓣修复手术病人进行出院准备服务，病人一入院就由个案管理师在病人与医疗团队中进行协调沟通。住院期间病人除获得医疗照顾外也能获得相关健康教育知识及自我照顾的技能,并能了解出院后可能会遇到的问题及医院能协助提供的资源,使病人在医疗机构环境转换中能得到完整且持续的照顾,并确保病人出院后获得持续性的照顾，减轻家属压力和心理负担,提高了家庭照护者出院准备度。个案管理师对病人住院期间主要照顾者需求进行评估,采用因人而异的原则,采取个体化方案,分别评估病人和主要照顾者的需求,采取有效措施,指导他们学会相关的照顾常识和技能,提高他们的照顾能力[7-9]。

3.2 出院准备服务降低了口腔癌游离皮瓣修复手术病人心理痛苦程度口腔癌手术会对病人心理和生理造成巨大创伤，口腔颌面部肿瘤病人不但遭受癌症病痛折磨而且还面临功能缺失及颜面毁损的痛苦。有的病人进行皮瓣修复手术后语言交流发生障碍，术后瘢痕和皮瓣的修复使病人头颈面部容貌发生改变，使病人产生自卑感。本研究结果显示：病人描述频率最高的3类问题分别是外表、言语吞咽功能受限、口腔疼痛，导致病人出现恐惧、焦虑、抑郁、悲观失望的消极情绪。出院准备服务就是对病人进行个体化的追踪随访，解决口腔癌术后病人心理、生理等方面的问题，使康复治疗达到最佳效果，缓解病人巨大的压力，提高了病人对诊疗与护理的依从性，病人心理痛苦程度降低[10-12]。

3.3 出院准备服务能够提高口腔癌游离皮瓣修复手术病人的生存质量出院准备服务是运用“整合性医疗团队资源”使病人住院期间除获得常规的医疗照顾外，还能得到相关康复教育知识，提升自我照顾的能力，进而在医疗环境的转换中得到持续照护。本研究借鉴国外经验，结合医院工作经验和特色探索出一条符合口腔癌游离皮瓣修复手术病人个性化需求的出院准备服务体系。出院准备服务整合了医院的医疗护理、营养心理、医技科室等资源，为病人及主要照顾者提供治疗、照护的健康教育，将传统的片断式健康照护系统整合，形成医院、社区和家庭完整的医疗照护体系，使病人能够享受到持续性的医疗照护，从而达到持续性的规范的康复锻炼指导，提高病人的生活质量[13-14]。

4 小结

综上所述，出院准备计划的实施提高了家庭照护者的准备度，提升了口腔癌游离皮瓣修复手术病人的生活质量和心理健康。但是出院准备服务与居家护理尚处于起步阶段，还存在一些问题，如居家护理和康复机构组织尚不健全，缺乏相关法规，护理人员配备有限等。因此，出院准备服务还需要进一步的探索。

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(本文编辑范秋霞)

Application of discharge preparation service for patients with oral cancer surgery

Peng Cuie

(Hunan Cancer Hospital,Hunan 410013 China)

湖南省卫生计生委科研课题，编号：B2015119。

彭翠娥，主管护师，硕士研究生，单位：410013，湖南省肿瘤医院。