改良膀胱灌注方法在非浸润性膀胱癌切除术后化疗中的应用

2017-09-15王艺桦胡庆新胡素容

护理研究 2017年26期

王艺桦，胡庆新，胡素容，吴英

王艺桦，胡庆新，胡素容，吴英

[目的]探讨两种膀胱灌注方法对膀胱癌病人化疗不良反应、依从性的影响。[方法]将100例非浸润性膀胱癌切除术后行膀胱灌注化疗的病人随机分为对照组和观察组各50例。对照组在排空膀胱后插入尿管灌注，灌注完毕立即拔出尿管，药液自尿道排出。观察组在膀胱充盈状态留置F12膀胱灌注专用尿管，排空膀胱后灌注药物，灌注完毕夹闭尿管，药液滞留30 min后经尿管排出。观察两组病人膀胱过度活动症状、尿痛、血尿、尿道狭窄及灌注计划完成情况。[结果]观察组病人的膀胱过度活动症状、血尿、尿道狭窄等发生率低于对照组，规范灌注计划完成情况优于对照组。[结论]改良膀胱灌注方法可减少膀胱癌病人术后灌注化疗不良反应，提高病人舒适度、治疗依从性。

膀胱癌；非浸润性膀胱癌切除术；化疗；改良膀胱灌注方法；膀胱过度活动症状；血尿；尿道狭窄

膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第11位，近年来发病率有增高趋势[1]。70%～80%膀胱癌为局限在黏膜层和固有层的非肌层浸润性膀胱癌，手术切除可取得较好的近期疗效，但术后复发率高，3年～5年内复发率为50%～70%，复发后16%～25%的肿瘤恶性程度增高，10%浸润能力增强[2]。术后进行膀胱灌注化疗是预防肿瘤复发及恶化的关键措施之一[3]。理想的膀胱灌注方法是病人不良反应少及局部刺激和损伤小，操作便捷，杜绝药液外溢，利于医务人员职业防护[4]。但传统的灌注方法常在膀胱灌注后出现膀胱刺激征、尿道烧灼感、尿道狭窄等不良反应，病人常因不能耐受而终止灌注治疗，影响术后化疗计划的完成，从而增加了术后复发的机会[5]。为减少膀胱肿瘤病人术后膀胱灌注治疗中的不良反应，改良了膀胱灌注的方法，并与传统的灌注方法进行对比观察，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2013年1月—2015年8月我院100例泌尿外科住院病人。纳入标准：病理诊断为非肌层浸润性膀胱癌，行经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)病人(UICC2009TNM分期)。排除标准：行TURBT的肌层浸润性膀胱肿瘤病人；多次复发的非肌层浸润性膀胱肿瘤病人；CIS期和T1G3期肿瘤经TURBT及膀胱灌注无效的病人；术前已经有尿道狭窄的病人。将100例病人随机分为对照组和观察组各50例。对照组中，男40例，女10例，年龄最小38岁，年龄最大88岁，平均年龄 69.41岁；观察组中，男38例，女12例，年龄最小37岁，年龄最大 97岁，平均年龄 71.32岁。两组病人性别、年龄、文化程度、经济情况、化疗方案等比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法

1.2.1 灌注方法所有病人均按《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》(2014版)推荐：中、高危非肌层浸润性膀胱癌采用术后即刻灌注+诱导灌注及维持灌注。即术后即刻在手术室灌注1次；术后4周～8周每周灌注1次；之后维持灌注每月1次，维持6个月～12个月。①对照组：灌注前1 h～2 h禁饮水，排空膀胱后在严格无菌操作下插入F14号乳胶双腔尿管，将配制好的化疗药(吡柔比星30 mg加入5%葡萄糖50 mL中)经尿管注入膀胱，灌完药物后即拔除尿管。嘱病人变换体位(即左侧、右侧、仰卧、俯卧)，保留30 min后病人自行排出药物[6]。②观察组：灌注前不禁饮，待膀胱充盈有尿意时留置自行设计的“F12膀胱灌注专用硅胶尿管”，然后排空膀胱，将吡柔比星30 mg加蒸馏水50 mL稀释后经导尿管的 “注药口”匀速缓慢注入膀胱，注入完毕夹闭尿管，药液滞留30 min后经尿管排出[7]。嘱病人多饮水，约2 h后拔除尿管。“F12膀胱灌注专用硅胶尿管”设有两个腔，尾端有3个头，3个头分别用A、B、C表示，A为空气(或水)注入口，B为灌注药液通道，C为接引流袋通道。A、C两个头与普通双腔尿管无区别，B头末端接口大小与注射器乳头匹配。3个头分别标记A为注水管、B为注药管和C为引流管。除注水头外，另外两个头分别配置一个锁卡。新设计的尿管注药管尾端接口与注射器乳头匹配，有效地避免了膀胱灌注药物时因接口不匹配致药液外溢，污染操作者的手、病人皮肤及环境。

1.2.2 观察指标 ①膀胱过度活动症状：采用膀胱过度活动症状评分表(OABSS)评分[1]，对病人排尿次数、尿急、急迫性尿失禁情况进行评分，3分～5分为轻度，6分～11分为中度，≥12分为重度。②尿痛：参照WTO疼痛程度分级标准判断，即0级无疼痛会稍感不适；Ⅰ级轻微疼痛可忍受；Ⅱ级明显疼痛可忍受；Ⅲ级剧烈疼痛不可忍受。③血尿：以见到“肉眼血尿”为准；④尿道狭窄：术后随访膀胱镜检查所见。⑤观察病人坚持全程、规律膀胱灌注治疗的依从性。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 13.0统计软件对两组所得数据进行分析，应用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

100例病人术后随访3个月～12个月。对照组50例病人中，有10 例出现膀胱过度活动症状及尿痛而没能坚持完成规律的灌注疗程，其中有3例病人仅完成了诱导期灌注；有1例病人因对治疗方案的不认可而放弃膀胱灌注。观察组50例病人中有2例因出现膀胱过度活动症状未完成灌注疗程。两组病人膀胱灌注治疗后不良反应及完成灌注化疗情况见表1～表3。

表1 两组病人膀胱过度活动症状比较例次(%)

表2 两组病人血尿、排尿疼痛及尿道狭窄情况比较例次(%)

表3 两组病人发生尿道狭窄及完成灌注化疗情况比较例(%)

3 讨论

3.1 膀胱癌术后病人在膀胱充盈状态下插入尿管灌注化疗可避免膀胱壁受损使用吡柔比星进行膀胱灌注化疗的主要副作用是化学性膀胱炎和血尿，一般发生于灌注后24 h内[8]，常表现为尿频、尿急、急迫性尿失禁、尿痛和血尿等。其发生机制是由于药物刺激膀胱黏膜下神经所致，当膀胱黏膜有损伤时灌注化疗药可加重症状。膀胱癌术后膀胱有开放创面[1]，其创面一般要3个月才能愈合[9]。非肌层浸润性膀胱癌术后诱导灌注是在术后4周～8周，这期间膀胱内的伤口尚未痊愈，此时若在排空膀胱状态下插入尿管行膀胱灌注，尿管进入膀胱后直接触及膀胱壁[10]，会导致膀胱黏膜进一步受损。在尿液充盈时膀胱成一个囊性袋状，尿管插入后一般有落空感，这样就能有效地避免尿管与膀胱黏膜的直接接触，并能够提高插管成功率[11]，防止或减轻黏膜受损。对照组50例病人在灌注前1 h～2 h禁饮，排空膀胱后插入尿管，经导尿管注入吡柔比星30 mg加入5%葡萄糖50 mL中，灌完立即拔出尿管，药液留置30 min后自尿道排出。观察组50例病人，待膀胱充盈有尿意时插入F12膀胱灌注专用尿管，然后排空膀胱注入蒸馏水稀释的吡柔比星，注毕夹闭尿管，药液滞留30 min后经尿管排出，观察2 h后拔除尿管。结果显示：对照组共灌注了786例次，中度及以上尿频、尿急的发生率为49.24%，中度及以上尿痛发生率 47.07%；观察组病人共灌注了890例次，其中度及以上尿频、尿急的发生率19.78%，中度及以上尿痛发生率18.65%，两组尿痛发生率比较差异有统计学意义(P<0.01)。由此可见，非肌层浸润性膀胱癌术后病人在膀胱充盈状态下插入尿管灌注化疗药可避免膀胱壁损伤加重，减轻化学性膀胱炎、血尿等不良反应的发生。

3.2 膀胱灌注化疗药物经尿管注入和排出可减少化疗药物对尿道黏膜的刺激本研究结果显示：目前膀胱癌术后灌注方式多数为无菌操作下插入尿管，灌注药物后立即拔除尿管，让药物在膀胱内保留30 min至2 h，然后自尿道排出体外。《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》(2014版)明确指出：化疗药物应通过导尿管注入膀胱。本研究中观察组采用膀胱灌注后药液在膀胱内滞留30 min后经尿管排出体外再嘱病人多饮水，约2 h后拔除尿管。结果显示：观察组中度及以上尿痛发生率18.65%，发生尿道狭窄1例；而对照组中度及以上尿痛发生率47.07%，发生尿道狭窄7例，两组尿痛发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。由此可见，非肌层浸润性膀胱癌术后病人，灌注化疗药物经尿管灌注和排出，可减少药物对尿道黏膜刺激，减轻尿路刺激症状和尿道狭窄的发生。本研究结果与杨唯一等[12-14]研究结果基本一致。

3.3 选取与引流效果相匹配的最小孔径的导尿管可减少膀胱颈及尿道的损伤膀胱颈及尿道的损伤是导尿最常见的并发症，导尿管粗细不合适或使用质地僵硬的橡胶导尿管，极易损伤膀胱颈及尿道黏膜,引起尿道黏膜水肿、损伤出血，常表现为血尿、尿痛等。选择导尿管时应选取与引流效果相匹配的最小孔径的硅胶导尿管[1]，因其管径较细，插入时与尿道黏膜的接触面积小，刺激性小，无刺激性，不易引起变态反应[15]。本研究中对照组使用乳胶双腔尿管，观察组采用的是F12“膀胱灌注专用硅胶尿管”，结果显示：观察组血尿、尿痛较对照组明显减少或减轻。

3.4 应用膀胱灌注专用硅胶尿管操作更便捷本次研究采用了自行设计的“F12膀胱灌注专用硅胶尿管”，配置的“三通转换接头”，分别连接尿管、注射器和引流袋，接头与注射器乳头匹配避免了膀胱灌注药物时因接口不匹配致药液外溢，污染病人皮肤、操作者的手和环境，也避免了灌注过程中反复分离注药和引流袋的接头，减少了污染机会。

4 小结

非肌层浸润性膀胱癌手术后膀胱灌注化疗是预防肿瘤复发及恶化的关键措施之一。膀胱灌注化疗疗程一般半年到1年，化疗不良反应发生率较高，主要是化学性膀胱炎、血尿和尿道狭窄等，严重程度与灌注方法密切相关[16]，病人常因不能耐受而影响化疗计划的完成。本研究对传统膀胱灌注方法改进后，病人化学性膀胱炎、血尿和尿道狭窄发生率减少，从而提高了治疗的远期效果及病人的生存质量。

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