出院计划对海洛因海绵状白质脑病病人睡眠与情绪状态的影响

2017-09-15王静新罗冬华

护理研究 2017年25期

王静新，罗冬华，雷迎，陈琼，周亮

王静新，罗冬华，雷迎，陈琼，周亮

[目的]探讨多学科合作的出院计划模式对海洛因海绵状白质脑病(HSLE)病人睡眠与情绪状态的影响。[方法]选取符合纳入标准的59例HSLE病人，按照时间段分为对照组29例和干预组30例，对照组实施常规治疗和护理，干预组制定并实施个体化的多学科合作的出院计划模式。比较两组病人入院后24 h、出院前24 h、出院后1个月和出院后6个月的焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)及匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)得分差异。[结果]出院后6个月两组SAS和SDS得分均降低，且干预组较对照组明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；与出院前24 h比较，出院后1个月和出院后6个月两组PSQI得分均降低，且干预组病人PSQI得分低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。[结论]多学科合作的出院计划模式的实施有效地改善了海洛因海绵状白质脑病病人的焦虑、抑郁状态及睡眠质量。

出院计划；海洛因海绵状白质脑病；焦虑；抑郁；睡眠质量

出院计划(discharge planning)是通过多学科合作的团队，以病人为中心、家属或照护者的共同参与，促使病人从一个健康场所转介到另外一个健康场所的过程[1]。海洛因海绵状白质脑病(Heroin spongiform leukoencephalopathy，HSLE)是发生在吸食海洛因成瘾人群中比较少见的中枢神经系统白质脑病[2]。有研究表明，吸食海洛因不仅会对各器官有不同程度的损害，还会产生焦虑、抑郁及其他精神症状[3]。出院计划的实施可有效改善慢性病病人的生活质量和情绪状况[4-5]，而尚未见出院计划模式运用于HSLE的研究报道，我院于2000年—2014年对30例HSLE病人实施以护士为主导的出院计划模式，取得了良好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2000年8月—2014年8月收治的59例HSLE病人作为研究对象。纳入标准：①符合陆兵勋等[6]提出的HSLE的诊断标准；②病人意识清楚且无沟通障碍；③自愿参加本研究，签署知情同意书。排除标准：①出院后独居的病人或调查过程中不配合的病人；②有严重的精神疾病或有精神病史者；③慢性失眠症。按研究时间分组，将2000年8月—2003年9月入选的29例病人作为对照组，将2003年10月—2014年8月入选的30例病人作为干预组，两组病人年龄、性别、文化程度、疾病分期等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组实施方法病人接受常规的治疗和护理，包括对症支持治疗、心理及饮食护理、健康宣教及出院后的电话随访。

1.2.2 干预组实施方法在常规的治疗和护理基础上，病人接受多学科合作的出院计划模式。①成立多学科合作的干预小组，由专科护士、专科医师、康复理疗师、心理治疗师、临床营养师和社区护士组成。通过对小组成员进行为期2周的集中培训，培训内容为疾病知识、治疗和护理要点、病人的心理特点等，使小组成员了解并明确各自的分工。病人入院后由多学科合作组成员对家属或照护者进行照顾技能培训。②建立个性化出院计划书，包括病人的一般资料(如姓名、性别、年龄、婚姻状况、吸毒时间、家庭成员及住址、电话等)、住院资料(包括疾病分期、干预时间及措施、焦虑抑郁水平及睡眠状况)、随访记录单(随访时间、方式、次数、一般情况、干预措施、焦虑抑郁水平及睡眠状况)、出院后的健康需求、生活环境及社会交际圈。③病人入院后由专科护士进行入院宣教及常规护理，指导病人调整睡眠生物钟，改善睡眠环境(如更换遮光窗帘、装床头小夜灯等)；专科医师进行疾病治疗；康复治疗师进行康复指导，如关节主动、被动运动、平衡功能锻炼等；心理治疗师对病人进行心理状态评估与疏导；营养师对病人进行营养评估与支持。④出院后1个月，专科及社区护士每周上门随访，专科医师、心理治疗师、康复治疗师及营养师每周电话随访，进行延续性康复治疗及护理。第1周评估病人居住环境，就光线、噪声、潮湿度、床单位的柔软度、周围环境等问题提出建议，改善病人家居睡眠及锻炼场所的环境。第2周建立健康的生活方式，即指导病人建立一周日常生活活动轨迹表，如三餐时间、睡觉时间、康复锻炼时间、娱乐时间及内容、社团活动时间等，严格按照生活活动轨迹表规定的时间作息。第3周给予家属或照护者心理疏导并指导其掌握心理疏导技巧，鼓励家属接纳病人参与家务活动中，平等正常对待病人，每周进行30 min的家庭交流会，鼓励家属和病人进行双向交流,指导病人加入社团或宗教团队，避免病人独处，加速回归社会。第4周通过家庭访视，发放康复锻炼指导手册和视频，指导病人进行平衡功能训练如行走平衡木、双手抛接球等,制定康复锻炼时间表(锻炼的时间、持续时间、动作等)，通过照镜练习达到自我矫正的目的。⑤出院后6个月，由专科及社区护士每月上门随访。专科医师、康复治疗师、营养师及心理治疗师每月电话随访，解决病人及家属或照护者疑问。如有必要，上门访视。

1.3 评价指标对照组和干预组分别于入院后24 h、出院前24 h、出院后1个月、出院后6个月对病人进行焦虑、抑郁和睡眠质量的测评。①匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)[7]:由18个条目构成，18个条目组成7个成分，每个成分按0分～3分计分，累积各成分得分为PSQI总分，总分范围为0分～21分。0分～5分为睡眠质量很好，6分～10分为睡眠质量还行，11分～15分为睡眠质量一般，16分～21分为睡眠质量很差。②焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)[8]：SAS和SDS由Zung于1971年编制而成，各包括20个条目，每个条目采用Likert 4级评分，标准分=20个项目得分总和×1.25，最终结果取整数部分。标准分分值越高，症状越严重。50分以下为无焦虑或抑郁，50分～59分为轻度焦虑或抑郁，60分～69分为中度焦虑或抑郁，70分为重度焦虑或抑郁。

2 结果

2.1 两组SAS评分比较两组病人干预6个月后，干预组SAS评分较对照组显著减低，差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

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2.2 两组病人SDS评分比较两组病人干预6个月后，干预组SDS评分较对照组显著减低，差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

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2.3 两组病人睡眠质量比较与出院前24 h比较，出院后1个月和出院后6个月两组病人PSQI得分均降低，且干预组病人PSQI得分明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

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3 讨论

3.1 多学科合作模式的出院计划的实施有效改善了HSLE病人的焦虑和抑郁状态焦虑和抑郁状态是心理、生理及社会因素共同作用的结果，尤其以心理最为关键[9]。本研究结果显示：HSLE病人存在不同程度的焦虑、抑郁状态。分析主要有以下3个方面原因：①HSLE病人均有吸毒史，长期得不到周围人群的认可，人际交往紧张；②HSLE病人往往有海洛因依赖，研究显示依赖性与大脑内多巴胺系统和5-羟色胺系统功能有关[10]，而5-羟色胺与焦虑、抑郁相关[11]；③HSLE病人会出现步态不稳、小脑共济失调等小脑损害症状和体征[12]，康复时间长加上毒品的折磨，病人会对治疗感到悲观、失望从而产生焦虑、抑郁心理。本研究结果显示出院后6个月两组病人焦虑、抑郁程度均降低，与黄斌英等[5]在脑卒中病人中的研究结果相似。分析其原因可能为：①焦虑、抑郁状态通过短期的护理干预、心理咨询和药物治疗虽能够改善但效果不显著，但从本研究数据变化可以发现干预组焦虑、抑郁状态减轻效果优于对照组。②制订个性化出院计划根据病人、照护者及家属的需求实施动态调整，鼓励病人加强与照护者、家属的沟通，帮助树立病人的自信心,消除病人顾虑。③病人出院后，护士每周进行电话或上门随访，与病人及其家属进行更多的交流，出院后护士态度的积极、专业理论的熟悉等都能够从一定程度上缓解病人的情绪，满足病人、照护者及家属的需求。④由于纳入研究的对象所处时期不同，对照组所处时期为该病种初次发现时期，病人、照护者及家属对疾病的认识、理解、接受及预后程度均低于干预组，可能导致入院后24 h对照组病人SAS或SDS评分均低于干预组。干预组所处时间段为该病的治疗、护理较对照组规范、系统，可能导致干预组对疾病转归的信心高于对照组。⑤不同时期照护者及家属的观念不同、参与度的不同，对病人缓解情绪的结果可能会产生影响。

3.2 多学科合作模式的出院计划改善了HSLE病人的睡眠状况睡眠质量与个体、周围环境、躯体症状、心理因素密切相关[13]，HSLE病人往往社会地位较低及经济状况较差，家庭及社会关系易紧张，依赖海洛因时出现的疼痛[14]，这些都易影响病人的心理与睡眠等。本研究结果显示：与出院前24 h比较，出院后1个月和出院后6个月两组病人PSQI得分均降低，且干预组PSQI得分低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。分析其原因可能为：①制订个性化出院计划能有效地关注病人的睡眠状况及影响因素，心理专科医师通过心理疏导及与家属或照护者共同转移病人的注意力。出院后通过多学科合作组成员上门随访，通过实地考察，指导病人及家属改善睡眠环境，从而达到改善病人睡眠质量的目的。②指导病人进行自我调节和学习，建立正常规律的睡眠生物钟。